Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Попов А.А.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Идашкин А.Д.

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Минздрава Московской области, Москва, Россия

Тюрина С.С.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Будыкина Т.С.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Возможности использования программы ускоренного восстановления в коррекции течения послеоперационного периода при хирургическом лечении в гинекологии

Авторы:

Попов А.А., Идашкин А.Д., Тюрина С.С., Будыкина Т.С.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2019;19(6): 23‑30

Просмотров: 652

Загрузок: 18

Как цитировать:

Попов А.А., Идашкин А.Д., Тюрина С.С., Будыкина Т.С. Возможности использования программы ускоренного восстановления в коррекции течения послеоперационного периода при хирургическом лечении в гинекологии. Российский вестник акушера-гинеколога. 2019;19(6):23‑30.
Popov AA, Idashkin AD, Tiurina SS, Budykina TS. Possibilities of using a fast track recovery program to correct a postoperative course after surgical treatment in gynekology. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2019;19(6):23‑30. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/rosakush20191906123

?>

Введение

Появление в XIX веке методов гемостаза, антисептики и обезболивания значительно улучшило результаты хирургического лечения и повысило выживаемость больных после операции. Вопросы подготовки, выхаживания и реабилитации оперированных пациентов являются актуальными и в наше время.

По-настоящему главным фактором, позволившим значительно улучшить результаты реабилитации пациентов, стала популяризация доказательной медицины во второй половине прошлого века.

Датский колопроктолог Henrik Kehlet [1] в конце 90-х годов прошлого столетия, выделив основные осложнения, возникающие при плановом оперативном лечении, описал их патофизиологические механизмы. Комплекс мер по борьбе с последними послужил созданию концепции «быстрого пути» в хирургии (Fast track surgery — FT-хирургия). Главная идея этого протокола заключена в оптимизации лечения хирургического больного на всех этапах — от дооперационной консультации до выписки, что в конечном итоге позволило не только снизить уровень интра- и послеоперационных осложнений, но и, как следствие, сократить сроки пребывания больных в стационаре, вместе с тем кардинально поменяв качество жизни прооперированного пациента. С момента появления протокол FT-хирургии успешно внедрен в большинстве хирургических специализаций с его соответствующей адаптацией [2]. В РФ принят термин «программа ускоренного восстановления» (ПУВ).

Одним из основных факторов, определяющих дальнейшее течение послеоперационного периода, является стресс, возникающий в результате хирургической травмы во время операции. Под хирургическим стрессом в настоящее время понимают эндокринные, метаболические и воспалительные реакции, возникающие в организме в ответ на нарушение целостности ткани во время операции. Перечисленные физиологические процессы, являясь приспособительно-компенсаторными реакциями, вследствие повышенной альтерации приобретают патологический характер, обусловливая дисфункцию органов и систем [3].

Ноцицептивные афферентные импульсы, возникающие вследствие альтерации тканей, стимулируют гормональный ответ, активируя симпатико-адреналовую, гипоталамо-гипофизарную и ренин-ангиотензиную системы, стимулируя выработку гормонов стресса [4, 5].

Наиболее показательным клиническим проявлением системного ответа организма на хирургический стресс служит болевой синдром, обретающий стойкость, не поддающийся терапии при неадекватной антистрессовой защите [3].

Интенсивный болевой синдром — одна из основных причин послеоперационного пареза кишечника. Боль активирует спинальную рефлекторную дугу, вызывая реактивное повышение уровня катехоламинов, что приводит к выраженному тонусу кишечника, угнетая при этом его перистальтическую функцию [6].

Протокол ускоренной реабилитации пациентов — отказ от методов традиционного периоперационного ведения больных, возможный благодаря мерам, базирующимся на принципах доказательной медицины [7]. Основным принципом, реализующим быстрое восстановление больных, является борьба с влиянием хирургического стресса, реализуемая за счет рациональной предоперационной подготовки, нутритивной поддержки, использования малоинвазивных хирургических методов, мультимодальной аналгезии в сочетании с региональной анестезией, профилактики тромбоэмболических осложнений, быстрой мобилизации [8].

Протокол ускоренного восстановления состоит из четырех основных этапов: догоспитального, предоперационного, интраоперационного, послеоперационного. Каждый этап включает определенные компоненты, направленные на снижение хирургического стресса и негативных эффектов ответа на хирургический стресс. Успешное выполнение программы ускоренного восстановления заключается в организации мультидисциплинарной группы, включающей анестезиолога, хирурга, терапевта, средний медицинский персонал и, что немаловажно, непосредственное участие пациента в планировании послеоперационного периода [9].

Впервые рекомендации под редакцией сообщества ERAS (enhanced recovery after surgery — ускоренное выздоровление после хирургического вмешательства) были опубликованы для колоректальной хирургии. В 2015 г. были разработаны рекомендации для оперативной онкогинекологии на основе многолетнего анализа исследований, посвященных каждому компоненту протокола.

Консультация и предоперационное информирование

Предоперационная консультация позволяет программировать ожидания пациента от хирургических и анестезиологических процедур, способствуя снижению страха, боли, утомления [10]. Понимание пациентом необходимости предстоящей операции, порядка действий в послеоперационном периоде, достигаемое путем консультационного, брошюрного или графического информирования, позволяет улучшить контроль над тревогой, болью и тошнотой после операции. Пациенты, входящие в группу риска формирования стойкого болевого синдрома в послеоперационном периоде, как правило, имеют слабые навыки преодоления боли и высокий уровень тревоги [11].

Предоперационная оптимизация

Такие состояния, как анемия, не диагностированные ранее сахарный диабет или нарушение толерантности к глюкозе, состояния, предрасполагающие к формированию язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, табакокурение, прием алкоголя, должны выявляться и корректироваться на этапе консультирования.

Табакокурение и алкоголь

Никотин, являясь стимулятором центральной нервной системы, ингибирует свойства анальгетиков. У никотинзависимых пациентов, воздерживающихся в периоперационный период от курения, отмечено снижение болевого порога и повышенное потребление опиоидных анальгетиков в первые 72 ч после операции по сравнению с некурящими [12]. Отказ от курения за 4 нед до операции привел к снижению частоты развития осложнений в послеоперационном периоде, включая инфекционные. Злоупотребление алкоголем усиливает ответ на хирургический стресс, негативно влияет на гемостаз. Отказ от приема алкоголя за 4 мес до вмешательства ассоциирован со снижением уровня послеоперационных осложнений [13].

Гипергликемия

Основное проявление метаболических расстройств, возникающих под влиянием хирургического стресса, — гипергликемия.

Действие катаболических гормонов (в числе которых кортизол) в ответ на хирургический стресс индуцирует состояние инсулинорезистентности в совокупности с процессами гликогенолиза как реакции на активацию симпатико-адреналовой системы. Состояния, определяющие нарушения метаболизма глюкозы, состоят из трех основных этапов: гипергликемии, инсулинорезистентности, гиперинсулинемии, формируя синдромокомплекс стрессовой гипергликемии.

Пороговым уровнем стрессовой гипергликемии является 7,8 ммоль/л. Однако у пациентов с уровнем гликированного гемоглобина (HbA1c) более 6,5% подобная гипергликемия может являться недиагностированным сахарным диабетом [14].

По данным ASA (Американское сообщество анестезиологов), до 40% подготавливаемых к оперативному лечению пациентов имеют повышенный уровень глюкозы, из которых 13% страдают сахарным диабетом. Из числа больных сахарным диабетом около 40% составляют не диагностированные на предоперационном этапе, имеющие повышенный риск развития периоперационных осложнений [15].

Гипергликемия в раннем послеоперационном периоде ассоциирована с высоким риском инфицирования операционной раны, пролонгированием ее заживления. Повышение уровня глюкозы в крови более 11 ммоль/л повышает риск смерти в стационаре в 8 раз.

Анемия

Снижение транспортной функции крови с вытекающей недостаточной перфузией органов и систем приводит к усилению реакции организма на хирургический стресс, значительно усугубляя параметры заболеваемости и смертности в послеоперационном периоде. Лечение анемии на дооперационном этапе способствует снижению негативного влияния анемии и риска трансфузии компонентов крови. В одном из крупных ретроспективных исследований оценены исходы оперативного некардиохирургического лечения у 227 425 пациентов, имеющих анемию различной степени тяжести. Среди оцениваемых критериев были инфицирование, расхождение краев послеоперационной раны, развитие сепсиса, тромбоэмболические осложнения (ТЭЛА, тромбозы глубоких вен), кардиологические осложнения (инфаркт миокарда, остановка сердца), нарушение функции почек (прогрессирующая/острая почечная недостаточность). Результаты исследования показали, что анемия, предшествующая хирургическому лечению, в том числе легкой степени тяжести, является независимым фактором риска развития осложнений в периоперационном периоде и смерти вне зависимости от типа операции [16].

По меньшей мере в половине случаев этиологическая роль анемии принадлежит железодефицитным состояниям, для диагностики которых следует руководствоваться уровнем ферритина (<100 мкг/л свидетельствует о дефиците железа; <30 мкг/л и степень насыщения трансферрина <20% — об абсолютном дефиците железа).

Внутривенное введение препаратов железа значительно быстрее восстанавливает уровень гемоглобина [17]. Скорость ответа на лечение препаратами железа коррелирует с тяжестью анемии: чем тяжелее степень анемии, тем быстрее происходит восстановление уровня гемоглобина. Гемотрансфузии являются наиболее эффективным методом лечения угрожающей жизни анемии, в максимально короткие сроки корригируя уровни гемоглобина и гематокрита (введение одной единицы эритроцитной массы приводит к увеличению уровня гемоглобина у взрослого примерно на 1 г/л и гематокрита на 3%), однако гемотрансфузии дают кратковременный эффект и имеют высокий риск развития осложнений (иммунных и неиммунных).

Согласно рекомендациям ASA (American Standards Association), целевой уровень гемоглобина для трансфузии эритроцитарной массы — 80 г/л. Недавняя публикация BCH (Британский гематологический комитет) показала отсутствие преимущества предоперационной гемотрансфузии с целью улучшения исходов и снижения уровня осложнений при кардиохирургических вмешательствах [17]. Немаловажным является поиск решений, снижающих уровень интраоперационной кровопотери.

Подготовка кишечника

Механическая подготовка кишечника ранее считалась стандартной процедурой, предшествующей оперативным вмешательствам на толстой кишке. Ее предназначение заключалось в удалении содержимого просвета кишечника в целях профилактики контаминации брюшной полости микрофлорой кишечника, приводящей к гнойно-септическим осложнениям несостоятельности кишечного анастомоза. Однако последние исследования в колоректальной хирургии, посвященные сравнительному анализу различных методик предоперационной подготовки кишечника, показали отсутствие достоверных данных об улучшении послеоперационных исходов [18].

В то же время механическая подготовка кишечника подразумевает длительный период голодания и приводит к электролитному дисбалансу и дегидратации. Более того, вследствие повышения внутрипросветного осмотического давления отмечено накопление жидкости, которая в свою очередь может обусловливать повышенный риск развития инфекционных осложнений [19].

В одном из рандомизированных исследований, включающем 72 пациента, подвергнутых хирургическому лечению по поводу опухолей толстой кишки, был проведен сравнительный анализ послеоперационных исходов. До начала лечения пациенты были разделены на две группы: основная группа — без механической очистки кишечника, пациенткам которой за сутки до операции запрещался прием твердой пищи, рекомендовано обильное питье, насыщенное углеводами, в случае предполагаемого введения трансанально сшивающего аппарата — однократная очистительная клизма за 2 ч до операции; контрольная группа — 17 пациентов принимали накануне операции 30 мл касторового масла и получали 2 очистительные клизмы вечером перед операцией и 2 очистительные клизмы утром перед операцией. Среди оцениваемых параметров были парез кишечника, несостоятельность анастомоза, перитонит, нагноение послеоперационной раны, стрессовые гастродуоденальные язвы, сроки первого отхождения газов и первой дефекации. Нагноение операционных ран было выявлено у 3 (8,3%) больных контрольной группы и у 2 (5,5%) — основной группы. Несостоятельность анастомоза возникла у 2 из 26 (7,7%) больных контрольной группы, которым были наложены анастомозы, и у 1 (4%) из 25 пациентов в основной группе. Динамическая непроходимость кишечника возникла у 3 (8,3%) пациентов из контрольной группы и у 1 (2,8%) из основной. В контрольной группе у 3 пациентов течение послеоперационного периода осложнилось острым кровотечением из язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, в то время как в основной группе стрессового поражения слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной кишки не выявлено. Первое отхождение газов на сутки раньше наступало в основной группе. Заключение, приведенное авторами, содержит в себе следующие выводы: предоперационная механическая очистка кишечника не позволяет снизить уровень инфекционных осложнений, но приводит к увеличению риска развития послеоперационного пареза кишечника и образования стрессовых язв желудка и двенадцатиперстной кишки [20]. Рутинная механическая подготовка кишечника перед выполнением минимально инвазивных вмешательств в гинекологии не показала улучшения интраоперационной визуализации, мобильности кишечника и улучшения качества выполнения хирургических манипуляций [18].

Диета

Голодание до операции, закрепленное исторической фразой «ничего не есть и не пить после полуночи», имело определенную цель — исключить аспирацию содержимого желудка во время наркоза. Однако длительное голодание (более 12 ч) ассоциировано с метаболическими осложнениями, приводящими к усугублению синдрома инсулинорезистентности, влияющими на течение послеоперационного периода [21].

Большое количество исследований показало, что употребление прозрачных жидкостей за 2 ч до оперативного вмешательства не приводит к наполнению желудка, увеличению кислотности среды, в то же время стимулирует эвакуацию содержимого желудка. По данным ASA, ограничивать употребление пищи допустимо за 6 ч до операции и за 8 — в случае жареной пищи, мяса и молока [18].

Некоторые исследования [22] показали, что употребление карбогидратных смесей (подслащенная жидкость) за 2 ч до операции снижает риск развития инсулинорезистентности, тошноты и рвоты в послеоперационном периоде.

Антибиотикопрофилактика

Антибиотикопрофилактика проводится антибиотиками широкого спектра действия. Большинство исследований [23] показало значительное снижение инфекционных осложнений при выполнении гистерэктомии вагинальным или абдоминальным доступом с предварительным введением антибиотиков. Антибиотики цефалоспоринового ряда наиболее распространены за счет широкого спектра действия, невысокой стоимости и низкого аллергенного потенциала [24]. Амоксициллина клавулонат эквивалентен цефазолину, может быть также использован в антибиотикопрофилактике [25]. Назначать препарат следует за 1 ч до разреза кожи, предпочтителен внутривенный путь введения [26]. Доза должна быть увеличена при избыточной массе тела пациента (индекс массы тела более 35 или масса тела более 100 кг), повторное введение показано при кровопотере более 1500 мл или пролонгированных операциях [27, 28]. У пациентов, имеющих аллергию на цефалоспарины или пенициллины, возможно применение гентамицина или ципрофлоксацина [29].

Премедикация и обезболивание

Своевременное и эффективное обезболивание — один из ключевых аспектов ПУВ, в ее основе лежит принцип мультимодальной аналгезии.

Помимо применения и сочетания различных групп лекарственных препаратов и достижения их синергизма, важно предупреждение болевого синдрома. Современная патофизиологическая концепция формирования боли выделяет большую роль центральной сенситизации (повышение чувствительности к боли). Этот процесс подразумевает сохранение болевого импульса в центральной нервной системе после прекращения возбуждения периферических нервных окончаний. Данное состояние может существовать автономно или возникать при крайне небольшом уровне болевой стимуляции. При выраженной центральной сенситизации возникает феномен аллодении — ощущение боли в ответ на небольшой раздражитель. В таком случае достаточно эффективной для большого спектра оперативных вмешательств является схема преаналгезии нестероидными противовоспалительными средствами — НПВС (ингибиторы ЦОГ-1,2) в сочетании с парацетамолом [30].

Предупредительная аналгезия позволяет значительно снизить уровень болевого синдрома в послеоперационном периоде и, как следствие, снизить потребление опиоидных анальгетиков. Опиоиды, являясь эффективным средством купирования острой боли, дают нежелательные эффекты, выражающиеся в осложнениях послеоперационного периода: тошнота и рвота, подавление моторики кишечника, угнетение дыхательного центра [31].

Доказано позитивное влияние прегабалина в послеоперационном периоде, выражающееся как в снижении болевого синдрома за счет формирования стойкой синергической связи с аналгезирующими препаратами, предупреждения центральной сенситизации, снижения потребления опиоидных анальгетиков, так и в смягчении послеоперационной тошноты и рвоты. Прегабалин назначается за 2 ч до операции в дозах 150—300 мг [32].

Трициклические антидепрессанты и селективные ингибиторы захвата серотонина достаточно хорошо изучены в купировании боли. Несмотря на хорошие показатели в предупреждении боли на животных моделях, трициклические антидепрессанты не показали значимого снижения болевого синдрома в послеоперационном периоде у пациентов, получавших эти препараты. Рандомизированное клиническое исследование, посвященное оценке влияния селективных ингибиторов захвата серотонина на пациентов, подвергшихся абдоминальной гистерэктомии, показало значимое улучшение течения послеоперационного периода. Двукратный прием 60 мг дулоксетина за 2 ч и 24 ч после абдоминальной гистерэктомии обеспечил снижение острой боли и, как следствие, сокращение приема опиоидных анальгетиков. Помимо этого, общий темп восстановления ускорился за счет коррекции эмоционального статуса [33].

Анестезиологический протокол

Для проведения ингаляционного наркоза предпочтительно использование препаратов короткого действия, таких как севофлюран или десфлюран, что позволяет добиться быстрого пробуждения с минимальными побочными действиями [34]. Для выполнения внутривенного наркоза по совокупности факторов предпочтителен пропофол, способный вызвать наименьшие побочные эффекты и относительно менее выраженный синдром послеоперационной тошноты и рвоты. В то же время дискуссионным остается вопрос применения сочетания пропофола и кетамина [35].

Методики региональной анестезии

Значимость применения методов региональной анестезии, заключенная в следующей гипотезе: блокада афферентных периферических импульсов не допускает возникновения атипичных рефлексов, которые вызывают дисфункцию жизненно важных органов, в определенных случаях приводящую к летальному исходу, — точно описана более века назад Джорджем Вашингтоном Крайлем. В настоящее время методы региональной анестезии прочно закрепились в концепции мультимодальной анестезии [36].

Хорошо зарекомендовали себя методики инфильтрационной анестезии различных типов. Наиболее прост в реализации принцип инфильтрации раны перед или после выполнения разреза, подразумевается подкожная инфильтрация с последующим распространением на подкожную жировую клетчатку, введение анестетика заканчивается интрафасциальной инфильтрацией подлежащего мышечного слоя. При выполнении такого типа аналгезии следует отдавать предпочтение препаратам длительного действия: раствор липосомального бупивакаина имеет период полувыведения 24—34 ч, в то время как гидрохлорид бупивакаина — 3,5 ч [37].

Техника блокады поперечного пространства передней брюшной стенки является весьма эффективной методикой во время выполнения абдоминальных вмешательств в гинекологии, несмотря на то что не оказывает влияния на висцеральную афферентную иннервацию. Действие этой методики заключено в селективной блокаде ветвей, исходящих из корешковых сплетений TVI—LI, интернирующих мышцы передней брюшной стенки и кожу. Методика подразумевает возможность как «слепой» пункции пространства, заключенного между фасциальными влагалищами внутренней косой и поперечной мышц передней брюшной стенки, так и пункцию с УЗ-навигацией, позволяющей визуализировать мышечные слои, париетальную брюшину и проводимую иглу, таким образом минимизируя риски, связанные с выполняемой процедурой. Несмотря на доказанную эффективность, методика требует дальнейших исследований, включающих конкретизацию анестетика, его концентрацию и необходимый объем [38].

Широко применяемые в гинекологической практике такие методы нейроаксиальной блокады, как эпидуральная и спинальная анестезия, формируют выраженный ноцицептивный блок, обусловливающий стресс-лимитирующее действие за счет улучшенной системной перфузии тканей, ингибирования инсулинорезистентности, метаболического стресс-ответа, улучшения кишечной перистальтики. Ввиду положительного влияния на функцию кишечника такой вид анестезии имеет большую ценность при лечении больных с инфильтративным эндометриозом с выполнением резекции кишки, позволяя минимизировать возможные осложнения в виде паралитического илеуса, связанного с выраженным болевым синдромом, и добиться раннего энтерального питания у этой группы пациентов. Большое число исследований показывает относительно быстрое восстановление пациента, включая раннюю мобилизацию, снижение послеоперационной тошноты и рвоты и потребления опиоидных анальгетиков. Однако применение различных видов нейроаксиальной блокады лимитировано для пациентов, перенесших малотравматичные, непродолжительные вмешательства, в связи с ограниченным развертыванием стресс-ответа и болевого синдрома. В то же время наличие эпидурального катетера может быть ассоциировано с пролонгированием госпитализации [3, 39].

Периоперационная регидратация

Поддержка водно-электролитного баланса лежит в основе быстрого восстановления пациента. Ставшее традиционным, зачастую избыточное, назначение внутривенных инфузий с основной целью — избежать недостатка жидкости, предупреждая потенциальные олигурию и, как следствие, повреждение паренхимы почек, имеет определенные последствия. Однако необходимо осознать, что олигурия является результатом действий антидиуретического гормона, являющегося звеном стресс-ответа организма. Нет сомнений в том, что такие состояния, как сепсис, являются показанием к объемным инфузиям, но и последствия могут быть значительными: в одном из исследований, посвященном лечению больных с септическими состояниями, было выявлено, что внеклеточная перегрузка жидкостью в первые 48 ч терапии составила в среднем 12 л; этот объем жидкости будет выводиться из организма в течение 3 нед [40]. Переизбыток жидкости может привести к таким осложнениям, как нарушение электролитного баланса, периферические и органные отеки, отек тонкой кишки, приводящий к паралитическому илеусу. В основе патогенеза этого лежит выработка сосудистого натрийуретического пептида, приводящего к повреждению гликокаликса — элемента клеточной стенки, в том числе эндотелиоцитов, что приводит к экстравазации жидкости [41].

Поддержание эуволемии возможно за счет достижения нулевого водного баланса. Периоперационная гидратация организма начинается с дооперационного периода. Как было указано ранее, употребление прозрачных жидкостей или карбогидратных смесей возможно за 2 ч до индукции анестезии, в том числе важен отказ от рутинной механической подготовки кишечника. Во время операции при расчетах объема поддерживающей инфузии следует исходить из формулы 1—3 мл на 1 кг массы тела в час. Для относительно здоровых пациентов, запланированных на операцию с предполагаемой небольшой кровопотерей, поддержание нулевого водного баланса является исчерпывающим методом расчета интраоперционной инфузионной поддержки. В случае высокого риска развития гиповолемических состояний для конкретизации объема инфузии возможно использовать метод целенаправленной инфузионной терапии, базируемый на сдвиге сердечного выброса (СВ) в ответ на нагрузку жидкостью, в соответствии с законом Франка—Стерлинга: повышение СВ на 10% свидетельствует о положительном ответе организма на введенный объем и возможности продолжения инфузии, обратная ситуация будет наблюдаться при эу- или гиперволемии [42]. При выборе водной среды следует помнить о возможном развитии гиперхлоремического ацидоза при использовании раствора хлорида натрия. Коллоидные растворы предпочтительнее с позиции более длительного поддержания объема циркулирующей крови [42, 43].

Поддержание нормотермии

Во время операции терморегуляция страдает в первую очередь за счет периферической утечки и снижения метаболического тепла. Широко используемые анестезиологические препараты в том числе способны негативно влиять на терморегуляцию, снижая холодовой порог. Даже незначительное снижение температуры способно обусловить серьезные осложнения [44]. Коагулопатия может быть связана с повреждением тромбоцитарной агрегации и формирования тромба. Снижение температуры тела на 1 °C способно значительно увеличить кровопотерю. Сохраняющаяся гипотермия вызывает генерализованную вазоконстрикцию с последующим ухудшением тканевой перфузии. Кроме того, гипотермия негативно сказывается на репарации послеоперационной раны и ингибирует иммунную функцию, обусловливая инфекционные осложнения. Поддержание нормотермии является неотъемлемым компонентом в борьбе с хирургическим стрессом [44]. Среди способов интраоперационной поддержки температуры тела следует выделить подогреваемые маты, подкладываемые под оперируемого, хирургические обогреваемые одеяла, устройства подогрева инсуфлируемого углекислого газа, подогрев инфузионных сред.

Дренирование и катетеризация

Скорейшее удаление препятствующих движению структур (катетеры, дренажи, внутривенные канюли) положительно сказывается на активности пациента и снижает дискомфорт, болевые ощущения. Пролонгированная установка мочевого катетера в большинстве случаев не оправдана, и по возможности катетер должен быть удален в операционной, до пробуждения. Обзорное исследование, сравнивающее немедленную и отсроченную декатетеризацию при выполнении гистерэктомии, показало снижение частоты бактериурии и инфицирования мочевыводящего тракта при скорейшем удалении мочевого катетера [45]. Внутрибрюшное дренирование часто ассоциировано c отсроченной мобилизацией пациента и должно выполняться селективно при высоком риске развития геморрагических осложнений. Метаанализ, посвященный дренированию при формировании кишечных анастомозов, не показал положительного влияния дренирования на степень тяжести несостоятельности анастомоза и других осложнений [46].

Активизация

Ранняя мобилизация — принципиальный этап выхаживания пациента в послеоперационном периоде. Уверенный контроль боли необходим для возможности скорейшей активизации пациента. Необходимость раннего подъема пациента обоснована улучшением функции дыхания, перистальтической активности кишечника, снижает риск развития ателектазов, потерю мышечной массы, инсулинорезистентности. Согласно протоколу, пациент проводит 2 ч вне кровати в день операции и как минимум 6 ч накануне выписки.

Питание после операции

Раннее питание ассоциировано со сниженным риском развития паралитического илеуса. Как и в дооперационном периоде, голодание в послеоперационном периоде должно быть минимизировано, следует возобновить пероральное питание в течение 24 ч после операции. Доказано, что у пациентов, перенесших оперативное вмешательство на кишечнике, раннее энтеральное питание ассоциировано с меньшим уровнем осложнений в послеоперационном периоде, не увеличивая риска развития несостоятельности кишечного анастомоза [47].

Профилактика тошноты и рвоты

Послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР) — одни из самых часто встречающихся побочных эффектов после наркоза — могут привести к продлению периода госпитализации. В целях раннего энтерального питания необходима профилактика ПОТР различными группами антиэметиков. Стратегия профилактики ПОТР включает отказ от длительного голодания перед операцией, применение карбогидратных смесей до операции, отказ от опиоидных анальгетиков в пользу НПВС, отказ от применения оксида азота для индукции в наркоз. Дексаметазон оказывает надежное антиэметическое действие, однако должен с осторожностью назначаться больным с сахарным диабетом. Длительно действующие антиэметики влияют в том числе на отсроченную ПОТР [48]. Среди препаратов антагонистов 5НТ3-рецепторов большей эффективностью обладает палоносетрон, при некупируемом синдроме ПОТР возможно применение трансдермального скополамина [49].

Заключение

Востребованность и актуальность концепции быстрого восстановления связаны не только со скоростью реабилитации, но и с безопасностью методики, приводя к снижению уровня периоперационных осложнений.

Мультидисциплинарность, участие всего врачебного персонала в процессе госпитализации (врач амбулаторного звена, медсестринский персонал, хирург, анестезиолог) закономерно приводят к появлению сложностей на том или ином этапе. Необходимость образования и отказа от стереотипов клинической практики обусловливает сложность внедрения концепции. Компоненты программы ускоренного восстановления требуют введения их в стандарты лечения и контроля соблюдения на каждом этапе. Действенным методом является использование контрольного листа (check-list).

Помимо очевидных положительных клинических исходов, программа рассматривается и с позиции экономической эффективности. Недавно проведенное исследование в США показало сокращение расходов на каждый случай госпитализации в диапазоне от 153 до 697 долл. [39].

Обязательным требованием для быстрой выписки пациента из стационара, помимо достижения определенных критериев (контролируемый болевой синдром пероральными анальгетиками, уровень мобильности, соответствующий дооперационному, восстановление перорального питания, желание выписки), является наличие амбулаторной службы с возможностью долечивания и контроля за состоянием пациента.

Концепция быстрого восстановления положительно сказывается на отношении пациентов к хирургическому лечению, скорости восстановления социальной функции.

Сведения об авторах

Попов А.А. — д.м.н., проф.; e-mail: gyn_endoscopy@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-8734-1673;

Идашкин А.Д. — аспирант; e-mail: a.idashkin@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0002-8651-8315;

Тюрина С.С. — к.м.н.; e-mail: gyn_endoscopy@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-3513-2073;

Будыкина Т.С. — д.м.н.; e-mail: budyt@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-9873-2354

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Попов А.А., Идашкин А.Д., Тюрина С.С., Будыкина Т.С. Возможности использования программы ускоренного восстановления в коррекции течения послеоперационного периода при хирургическом лечении в гинекологии. Российский вестник акушера-гинеколога. 2019;19(6):-30. https://doi.org/10.17116/rosakush201919061

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail