Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Тирская Ю.И.

Кафедра акушерства и гинекологии №2 Омской государственной медицинской академии

Баринов С.В.

Кафедра акушерства и гинекологии №2 Омской государственной медицинской академии

Кадцына Т.В.

Кафедра акушерства и гинекологии №2 Омского государственного медицинского университета Минздрава России, Омск, Россия

Шкабарня Л.Л.

БУЗ Омской области «Областная клиническая больница», Омск, Россия

Лазарева О.В.

Кафедра акушерства и гинекологии №2 Омского государственного медицинского университета Минздрава России, Омск, Россия

Медянникова И.В.

Кафедра акушерства и гинекологии № 2 ГБОУ ВПО "Омская государственная медицинская академия"

Возможности прерывания беременности при несостоявшемся выкидыше во II триместре беременности

Авторы:

Тирская Ю.И., Баринов С.В., Кадцына Т.В., Шкабарня Л.Л., Лазарева О.В., Медянникова И.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2019;19(4): 58‑64

Просмотров: 1494

Загрузок: 32

Как цитировать:

Тирская Ю.И., Баринов С.В., Кадцына Т.В., Шкабарня Л.Л., Лазарева О.В., Медянникова И.В. Возможности прерывания беременности при несостоявшемся выкидыше во II триместре беременности. Российский вестник акушера-гинеколога. 2019;19(4):58‑64.
Tirskaia IuI, Barinov SV, Kadtsyna TV, Shkabarnya LL, Lazareva OV, Mediannikova IV. Possible means of abortion in cases of missed miscarriage in the second trimester of pregnancy. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2019;19(4):58‑64. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/rosakush20191904158

?>

В настоящее время в экономически развитых странах уровень перинатальной смертности составляет от 5 до 10‰. При этом удельный вес мертворождений достигает 6,02‰ [1]. Внедрение современных перинатальных технологий в последнее десятилетие привело к снижению ранней неонатальной смертности, однако показатели антенатальной и интранатальной смертности остаются стабильно высокими и составляют до 50% всех перинатальных потерь [2].

В большинстве случаев антенатальная гибель плода наступает в 22—36 нед гестации — 60,3%, при доношенной беременности — 34,8%, при пролонгировании беременности более 40 нед — 4,9% [3].

Актуальность этой проблемы связана не столько с масштабами репродуктивных потерь, сколько с неблагоприятным прогнозом. Длительное нахождение в полости матки погибшего плодного яйца и некротизированных ворсин хориона всегда сопровождается воспалительным процессом, который впоследствии в 100% случаев реализуется в хронический эндометрит c прогрессирующим снижением репродуктивных возможностей женщины. Помимо этого, погибшее плодное яйцо способствует выбросу тромбогенных субстанций из некротизированной плаценты в материнский кровоток, что запускает синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, который реализуется в виде тяжелых кровотечений, нередко угрожающих жизни женщины. Антенатальная гибель плода способствует нарушению нормальной возбудительной способности миометрия, что в комплексе с нарушенной коагуляционной способностью крови еще больше повышает риск акушерских кровотечений. Отмечено, что при антенатальной гибели плода частота коагулопатических кровотечений превосходит 39% [4, 5].

Быстрое и полное удаление плодного яйца считается стандартом оказания помощи при неразвивающейся беременности. Оптимальным способом опорожнения полости матки при неразвивающейся беременности является медикаментозный метод — до 12 нед гестации [6, 7].

Вопросы оказания помощи при антенатальной гибели плода во II триместре беременности до настоящего времени остаются дискуссионными.

В настоящее время предложено значительное количество методов прерывания беременности во II триместре, однако ни один из них не отвечает современным требованиям.

Введение гипертонического раствора в полость матки путем амниоцентеза может осложняться некротизацией тканей при попадании в них раствора, гипертонусом матки, интоксикацией, гемолизом, осмолярной комой, судорогами, шоком, отеком легких и мозга, анурией, септическими осложнениями, субинволюцией матки, кровотечением [4, 8—11]. Кроме того, использование данного метода на практике ограничивается его травматичностью и невозможностью управлять воздействием интраамниально введенных фармакологических средств [12].

Использование препаратов простагландинового ряда также имеет ряд осложнений и недостатков: аллергические реакции, диспепсические явления; гипертонус матки, бронхоспазм. На практике нередко возникает необходимость введения повторных доз препаратов [4, 6, 13].

Во II триместре при антенатальной гибели плода возможно инструментальное удаление плода после расширения цервикального канала. Дилатация цервикального канала с помощью металлических расширителей Гегара нередко приводит к серьезному и необратимому травмированию эндоцервикальной коллагеновой структуры. Кроме того, опорожнение матки во II триместре беременности может осложниться перфорацией стенок, кровотечением, септическими процессами, а в последующем — нарушением менструальной функции и бесплодием [14]. Использование хирургической эвакуации содержимого полости матки крайне негативно влияет на состояние эндометрия, в котором уже запущен каскад воспалительных реакций в ответ на присутствие некротизированных тканей погибшего плодного яйца, и может осложниться возникновением массивных коагулопатических кровотечений.

При антенатальной гибели плода возможно применение рефлекторной дилатации цервикального канала с помощью ламинарий или катетера Фолея. Использование данных инструментов уменьшает риск травматизации эндоцервикса и нивелирует риск перфорации матки. Недостатками применения ламинарий являются нечасто сопутствующая их введению острая боль, умеренно выраженная боль спастического характера во время нахождения палочек в цервикальном канале [15, 16], а также аллергические реакции на ламинарии. Возможны экспульсия палочек во влагалище, ущемление разбухшей ламинарии в шейке. Кроме того, для достаточного расширения цервикального канала необходимо неопределенное количество палочек (от 2—3 до 10—12) и требуется длительное время для получения клинического эффекта (16—24 ч и более), имеется риск развития инфекционных осложнений вследствие длительного нахождения инородного тела в цервикальном канале (катетер Фолея до 5 сут) [17].

Кесарево сечение при данном осложнении беременности увеличивает риск смерти матери, развития тромбоэмболии, кровотечения, септических осложнений, а также имеют место длительное пребывание в стационаре, нарушения менструального цикла, несостоятельность рубца на матке, спаечный процесс органов малого таза и бесплодие [18—20].

Способ индукции родов при антенатальной гибели плода препаратами антигестагенов не нашел широкого применения. В ряде научных статей описаны способы родовозбуждения антигестагенами, где исследователями доказано повышение их эффективности при сочетании с использованием простагландинов [5, 21, 22]. Основными осложнениями данного метода являются септические процессы, субинволюция матки, гематометра [23]. В 2012 г. ВОЗ, опираясь на результаты многочисленных исследований, опубликовала схемы медикаментозного прерывания беременности в сроках до 22 нед с использованием препаратов мифепристон и мизопростол [6, 24]. Однако при данном методе прерывания неразвивающейся беременности во II триместре остается открытым вопрос подготовки шейки матки.

Таким образом, если принять во внимание наличие разнообразных способов родовозбуждения при мертвом плоде с положительными и отрицательными последствиями для беременной, то особую актуальность приобретает поиск наиболее безопасного и эффективного метода индукции.

Современные осмотические гигроскопичные расширители увеличиваются в объеме при поглощении жидкости, постепенно расширяя шейку матки, одновременно с этим способствуют выделению эндогенного простагландина, что приводит к распаду коллагена и размягчению шейки матки. Преимуществами данного метода являются достаточное нетравматическое воздействие на шейку матки, предсказуемый эффект, быстрое начало действия, возможность использования во II триместре беременности [17].

Цель исследования — сравнение эффективности применения медикаментозной схемы прерывания неразвивающейся беременности во II триместре с использованием мифепристона и мизопростола и применения этой же схемы с дополнительной подготовкой шейки матки путем интрацервикального введения осмотического дилататора.

Материал и методы

Под наблюдением находились 74 пациентки. Основным критерием включения в исследование являлось наличие антенатальной гибели плода во II триместре беременности. Критерии исключения: предлежание и отслойка плаценты, криминальное вмешательство, сепсис, перитонит.

Пациентки были разделены на две группы методом псевдорандомизации: пациентки, поступившие в четные числа месяца, включались в 1-ю группу, поступившие в нечетные, — во 2-ю. Основную (1-ю) группу составили 37 пациенток, которым, помимо медикаментозного прерывания беременности, интрацервикально вводился осмотический гигроскопический расширитель на гелевой основе. Во 2-ю группу (сравнения) вошли 37 женщин, которым прерывание беременности проводилось только медикаментозно. Наблюдение осуществлялось в стационарных условиях.

Медикаментозное прерывание беременности в группе сравнения проводилось по следующей схеме [6]: мифепристон в дозе 200 мг однократно внутрь, через 36 ч пациентка получала мизопростол 800 мкг вагинально.

В 1-й группе пациенток применение мифепристона 200 мг сочеталось с 3-кратным интрацервикальным введением осмотического расширителя на 12 ч. Через 36 ч после приема мифепристона интравагинально вводился мизопростол 800 мкг.

Эффективность лечения оценивали по следующим критериям: объем кровопотери, время от начала терапии до регистрации выкидыша, количество осложнений.

Статистический анализ проведен при помощи пакетов SPSS 17.0 и Statistica 6.0. Для количественных признаков использовалась оценка средних арифметических: среднее (M), стандартное отклонение (SD — standard deviation). Сравнения количественных и порядковых переменных проводили с применением непараметрических критериев Краскела—Уоллиса, Манна—Уитни (U), Вилкоксона (W). Значимость рассчитывалась с учетом критического значения p<0,05.

Результаты

Под наблюдением находились 74 пациентки (средний возраст которых составил 30,2±6,98 года) с антенатальной гибелью плода во II триместре беременности. Пациентки обеих групп были сопоставимы по возрасту, числу беременностей в анамнезе, сроку антенатальной гибели плода и длительности его задержки в полости матки (табл. 1).

Таблица 1. Сопоставимость пациенток обследованных групп по возрасту и акушерскому анамнезу

Среди них данная (неразвивающаяся) беременность была первой у 19 из 74 пациенток; одни роды в анамнезе имели 23 из 74 пациенток; двое родов в анамнезе были у 20 среди всех наблюдаемых и 12 пациенток имели трое родов и более; 20 (27%) пациенткам среди всех обследованных в анамнезе проводили искусственное прерывание нежеланной беременности. У 25 (33,8%) среди всех пациенток ранее были самопроизвольные выкидыши: из них 16 имели однократное прерывание беременности, 4 — два выкидыша и у 5 пациенток отмечалось привычное невынашивание беременности (3 самопроизвольных выкидыша и более).

Средний срок беременности, при котором наступила антенатальная гибель плода, составил 15,68±2,58 нед. Длительность задержки погибшего плодного яйца в полости матки в среднем составила 2,15±2,22 нед.

Показатели общего анализа крови и коагулограммы пациенток при поступлении представлены в табл. 2.

Таблица 2. Показатели общего анализа крови и коагулограммы у пациенток обследованных групп при поступлении, M±SD
Отклонений от нормы выявлено не было.

При анализе времени, потребовавшегося для завершения выкидыша от момента начала стимуляции, было установлено, что в группе, где использовался осмотический расширитель, выкидыш произошел в 2 раза быстрее (р=0,0000), чем в группе сравнения (табл. 3).

Таблица 3. Показатели времени от момента приема препаратов до завершения выкидыша, M±SD

Объем кровопотери после выкидыша в основной группе составил 64,87±69,12 мл, в группе сравнения — 66,89±101,3, что не имело статистически значимой разницы (р=0,5741) (см. рисунок).

Объем кровопотери после выкидыша у пациенток обследованных групп.

При анализе основных показателей периферической крови после индуцированного выкидыша статистически значимых различий в сравниваемых группах не выявлено (табл. 4).

Таблица 4. Показатели общего анализа крови и коагулограммы в сравниваемых группах после индуцированного выкидыша

В основной группе осложнения регистрировались у 17 (45,9%) пациенток. При этом у всех 17 пациенток послеабортный период осложнился гематометрой.

В группе сравнения осложнения встречались у 22 (59,5%) пациенток. Среди них у 21 (95,5%) больной по данным УЗИ определялась гематометра и лишь у 1 пациентки были выявлены в полости матки остатки тканей плодного яйца.

Выявленные осложнения потребовали проведения повторной ревизии стенок полости матки. Проведенное своевременно инструментальное опорожнение полости матки позволило в 100% избежать других осложнений, в том числе эндометрита.

При проведении гистологического исследования плацент в случае антенатальной гибели плода в 21,1% наблюдений была установлена незрелость ворсин хориона, в то время как различные варианты воспалительного процесса в тканях последа выявлялись в 78,9%. Патоморфологическая картина в 28,1% наблюдений соответствовала гнойному мембраниту, в 24,1% — децидуиту, в 21,1% — гнойному хориоамниониту, в 5,5% — виллузиту.

Таким образом, интрацервикальное введение осмотического расширителя в дополнение к медикаментозному прерыванию неразвивающейся беременности во II триместре статистически незначимо (р=0,2501) снижает риск развития осложнений в 1,3 раза. При сопоставлении использованных методов стимуляции выкидыша при антенатальной гибели плода по частоте осложнений проведен расчет отношения шансов (ОШ), которое составило 0,580 (0,231; 1,456). ОШ оказалось меньше единицы — это означает, что риск развития послеабортных осложнений выше во 2-й группе, однако доверительный интервал включает единицу (т.е. его верхняя граница больше 1, а нижняя — меньше 1), что свидетельствует об отсутствии статистически значимой связи между действующим фактором и исходом при уровне значимости p>0,05.

Обсуждение

Проблема прерывания неразвивающейся беременности во II триместре до настоящего времени не решена. Основными трудностями данного вмешательства являются инертность миометрия и неподготовленность шейки матки.

В настоящее время существует множество разнообразных способов родовозбуждения при мертвом плоде с не всегда однозначными последствиями для дальнейшего репродуктивного здоровья женщины. В связи с этим поиск наиболее безопасного и эффективного метода индукции прерывания беременности приобретает особую актуальность.

Множественные исследования, посвященные возможности использования осмотического дилататора, подтверждают его эффективность для прерывания беременности во II триместре [25—28]. Однако авторы данных работ исключали из исследования антенатальную гибель плода.

Проведенное исследование оценки эффективности осмотического дилататора в сравнении с ламинариями для прерывания беременности во II триместре доказало, что осмотический дилататор способствует более быстрому выкидышу и уменьшает сроки пребывания пациенток в стационаре [29]. Однако процедура прерывания беременности в опубликованных работах проводилась сразу после осуществления инъекции дигоксина с целью фетоцида. Таким образом, это исключало длительное присутствие в полости матки погибшего плода и соответственно не решало проблему прерывания при спонтанной антенатальной гибели плода.

В нашем исследовании мы впервые использовали осмотический расширитель для дополнительной подготовки шейки матки к индуцированному выкидышу при антенатальной гибели плода на фоне использования медикаментозной схемы прерывания беременности (мефипристон и мизопростол). Применение антигестагенного препарата мефипристона позволяет блокировать прогестероновые рецепторы шейки матки, способствуя ее ускоренному созреванию. При этом осмотический дилататор, воздействуя на ткани шейки, одновременно с расширением цервикального канала, способствует высвобождению эндогенного простагландина вследствие деградации коллагена, что приводит к размягчению шейки матки. Полученные нами данные свидетельствуют от том, что дополнительное интрацервикальное введение осмотического расширителя позволяет сократить время выкидыша при антенатальной гибели плода во II триместре в 2 раза по сравнению с медикаментозным методом. Развитие гематометры в послеабортном периоде связано с высоким процентом развития воспалительного процесса в тканях плодного яйца (78,9%), сопровождающего затрудненное отторжение некротизированных ворсин хориона.

Проведенное нами исследование показало, что в качестве подготовки шейки матки и стимуляции выкидыша при неразвивающейся беременности во II триместре возможно использование осмотического дилататора. Его преимуществами являются достаточное нетравматическое воздействие на шейку матки, предсказуемый эффект, быстрое начало действия, возможность использования и в I, и во II триместрах беременности [17, 25—29].

Заключение

Таким образом, использование осмотического расширителя для прерывания неразвивающейся беременности во II триместре одновременно с использованием мефипристона и мизопростола позволяет сократить время выкидыша в 1,98 раза, однако не уменьшает (р=0,2501) вероятности наступления в послеабортном периоде таких осложнений, как гематометра, что требует проведения дополнительных мероприятий при антенатальной гибели плода, направленных на профилактику инфекционных осложнений, и позволяет в 100% случаев избежать развития послеабортного эндометрита.

Сведения об авторах

Тирская Ю.И. — д.м.н.; e-mail: yulia.tirslkaya@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0001-5365-7119;

Баринов С.В. — д.м.н., проф.; e-mail: barinov_omsk@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-0357-7097;

Кадцына Т.В. — к.м.н.; e-mail: akusheromsk@rambler.ru; https://orcid.org/0000-0002-0348-5985;

Шкабарня Л.Л. — заведующая отделением гинекологии; e-mail: akusheromsk@rambler.ru;

Лазарева О.В. — к.м.н.; e-mail: akusheromsk@rambler.ru;

Медянникова И.В. — к.м.н.; e-mail: mediren@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-6892-2800

ДЛЯ ЦИТИРОВАНИЯ:

Тирская Ю.И., Баринов С.В., Кадцына Т.В., Шкабарня Л.Л., Лазарева О.В., Медянникова И.В. Возможности прерывания беременности при несостоявшемся выкидыше во II триместре беременности. Российский вестник акушера-гинеколога. 2019;19(4):-64. https://doi.org/10.17116/rosakush201919041

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail