Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Рахматулина М.Р.

Государственный научный центр дерматовенерологии, Москва

Большенко Н.В.

ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора, Москва, Россия;
ГБУЗ МО «Московский областной клинический кожно-венерологический диспансер», Москва, Россия

Оценка эффективности и безопасности комбинированной терапии больных с клиническими проявлениями аногенитальной папилломавирусной инфекции

Авторы:

Рахматулина М.Р., Большенко Н.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2019;19(2): 83‑87

Просмотров : 146

Загрузок: 6

Как цитировать:

Рахматулина М.Р., Большенко Н.В. Оценка эффективности и безопасности комбинированной терапии больных с клиническими проявлениями аногенитальной папилломавирусной инфекции. Российский вестник акушера-гинеколога. 2019;19(2):83‑87.
Rakhmatulina MR, Bolshenko NV. Evaluation of the efficiency and safety of combined therapy in patients with clinical manifestationsof anogenital human papillomavirus infection. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2019;19(2):83‑87. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/rosakush20191902183

Генитальная папилломавирусная инфекция имеет особое медицинское и социальное значение в связи с трудно прогнозируемым течением, частым рецидивированием, неблагоприятным влиянием на качество жизни пациенток и их сексуальные отношения.

Этиологическим агентом заболевания является вирус папилломы человека. Согласно таксономической классификации, до 2002 г. папилломавирусы входили в семейство Papovaviridae, а затем были выделены в отдельное семейство Papillomaviridae, состоящее в настоящее время из 16 родов, представители пяти из которых являются патогенными для человека. В настоящее время идентифицировано более 200 генотипов вирусов папилломы человека (ВПЧ), из них около 45 генотипов могут инфицировать урогенитальный тракт. ВПЧ относятся к высококонтагиозным мукозотропным и дерматотропным вирусам и поражают незрелые клетки, чаще базального слоя, которые затем являются постоянным источником инфицирования эпителиальных клеток. В клетках базального слоя вирус может находиться длительное время в латентном состоянии, но при наличии триггерных факторов инициируется процесс репликации ВПЧ в эпителии, что приводит к нарушению дифференцировки клеток и формированию морфологически измененных тканей. По мере дифференцировки эпителиальных клеток осуществляется транскрипция поздних генов, синтез капсидных белков, сборка вирионов, разрушение клеточного ядра и лизис инфицированной клетки, завершающийся освобождением дочерних частиц вируса.

В связи с длительной персистенцией ВПЧ в организме человека клинические проявления папилломавирусной инфекции — аногенитальные (венерические) бородавки — у ряда лиц (20—30% пациентов) приобретают рецидивирующий характер. В данной клинической ситуации рекомендуется проведение комбинированной терапии заболевания — их деструкции на фоне применения неспецифических противовирусных препаратов [1, 2], одним из которых является панавир — биологически активный полисахарид (очищенный экстракт побегов растения Solanum tuberosum), полученный методом ферментативного гидролиза с последующей газожидкостной хроматографией, состоящий из глюкозы, рамнозы, арабинозы, маннозы, ксилозы, галактозы, уроновых кислот.

Панавир оказывает противовирусное и иммуномодулирующее фармакологическое действие, повышает неспецифическую резистентность организма к инфекционным агентам и способствует индукции α- и γ-интерферонов лейкоцитами крови. В проведенных испытаниях препарата было установлено отсутствие у него мутагенного, тератогенного, канцерогенного, аллергизирующего и эмбриотоксического действия. Панавир обладает противовоспалительными свойствами, продемонстрированными на экспериментальных моделях экссудативного отека, хронического пролиферативного воспаления и в тесте псевдоаллергической воспалительной реакции. Также на моделях нейрогенной боли и боли, обусловленной воспалительным процессом и термическим раздражением, было установлено аналгезирующее действие препарата.

Все вышеперечисленное обусловливает официальные показания для его применения и позволяет практикующему врачу назначать панавир в составе комплексной терапии при папилломавирусной инфекции (аногенитальных бородавках), герпесвирусных инфекциях различной локализации (рецидивирующем генитальном герпесе, опоясывающем лишае, офтальмогерпесе), вторичных иммунодефицитных состояниях на фоне инфекционных заболеваний, цитомегаловирусной инфекции и других состояниях, сопровождающихся снижением иммунологической реактивности организма.

Многообразие лекарственных форм панавира (раствор для внутривенного введения, вагинальные и ректальные суппозитории, гель для наружного применения, спрей для интимных зон) дает возможность эффективно проводить лечение и является неоспоримым преимуществом препарата.

В современных клинических исследованиях была продемонстрирована высокая эффективность препарата в комбинированной терапии генитальной папилломавирусной инфекции. Учитывая вирусную концепцию диспластических изменений шейки матки, О.В. Гудзь и соавт. [3] изучали эффективность поэтапного применения специфической противовоспалительной и иммуномодулирующей терапии и деструкции пораженной ткани. Под наблюдением исследователей находились 60 женщин в возрасте от 19 до 47 лет с диспластическими процессами шейки матки разной степени тяжести (ASCUS, LSIL и HSIL) в сочетании с персистенцией ВПЧ. На 1-м этапе пациенткам проводилась специфическая антибактериальная терапия с одновременным назначением панавира внутривенно струйно (5 вливаний), на 2-м этапе — деструкция патологически измененных участков шейки матки, на 3-м этапе (со 2—3-го дня после деструкции) назначались свечи «Панавир» вагинально 1 раз в сутки в течение 10 дней. Комбинация деструктивных методов лечения с внутривенным применением раствора панавира и местным введением препарата позволила достигнуть отсутствия рецидивов диспластических процессов шейки матки в течение 2-летнего диспансерного наблюдения пациенток [3].

Учитывая недостаточную клиническую эффективность деструктивных способов лечения, И.Н. Кононова и соавт. [4] предложили использование в комплексном лечении у пациенток с CIN I, ассоциированной с ВПЧ, раствора панавира, кавитированного низкочастотным ультразвуком и вводимого интравагинально в дозе 5 мл в разведении 50 мл физиологического раствора (1 раз в сутки в течение 5 дней) с помощью аппарата Фотек Е.К. 100−25. Местное воздействие на шейку матки кавитированным раствором панавира, обеспечивающим мелкодисперсное распыление, привело к элиминации ВПЧ у 86,6% пациенток, ускорению репаративных процессов и снижению рецидивирования CIN I в 4,5 раза [4].

По данным А.В. Молочкова и соавт. [5], комплексная терапия папилломавирусной инфекции с включением внутривенного раствора панавира значительно превосходила по эффективности использование только метода деструкции новообразований в отношении как ближайших, так и отдаленных результатов. На 1-м этапе терапии авторами выполнялись 3 внутривенные инъекции панавира по 5,0 мл с интервалом 48 ч, на 2-м этапе — деструкция новообразований методами электрокоагуляции или радиоволновой терапии, на 3-м этапе (после деструкции) — две внутривенные инъекции панавира по 5,0 мл с интервалом 72 ч и ректальные суппозитории панавир в течение 10 дней. Исследователями были установлены высокая эффективность терапии (85,5%) и нормализация показателей иммунного статуса — субпопуляционного состава лимфоцитов, что коррелировало с показателями, свидетельствующими о значительной активации системы противовирусного иммунитета (увеличением CD4, иммунорегуляторного индекса, CD25, CD38, ИФН-α) [5].

Проведенный анализ данных литературы продемонстрировал, что в большинстве современных работ по исследованию эффективности комплексной терапии больных с папилломавирусной инфекцией с применением панавира авторами изучалось системное действие препарата в форме внутривенных инъекций. Однако в реальной клинической практике использование данной формы не всегда возможно в силу ряда причин — низкой комплаентности пациентки, невозможности посещения врача в определенные дни, страха перед внутривенными инъекциями и др. Обеспечение системного действия панавира также может быть достигнуто при применении препарата в форме ректальных суппозиториев, эффективность которых в комплексной терапии клинических проявлений папилломавирусной инфекции была изучена в настоящем исследовании.

Цель исследования — изучение эффективности комбинированной терапии больных с аногенитальными (венерическими) бородавками препаратом панавир (суппозитории ректальные, суппозитории вагинальные, гель для наружного применения) на основании оценки клинических данных пациенток и частоты возникновения рецидивов заболевания после проведенного лечения.

Материал и методы

Под наблюдением находились 58 пациенток в возрасте от 18 до 47 лет с установленным клиническим диагнозом: аногенитальные (венерические) бородавки и локализацией патологических высыпаний на слизистой оболочке вульвы и влагалища. Диагноз был подтвержден идентификацией ДНК вируса папилломы человека при исследовании методом полимеразной цепной реакции. Пациентки были разделены на две группы (по 29 пациенток в каждой группе). Пациенткам 1-й группы проводилась только криодеструкция патологических образований, пациенткам 2-й группы — криодеструкция на фоне применения различных форм панавира.

Курс лечения пациенток 2-й группы составлял 14 дней и был разделен на два периода — период подготовки к деструкции и период восстановления (эпителизации) поврежденных тканей. Криодеструкция проводилась на 4-й день терапии. Всем пациенткам 2-й группы была проведена терапия панавиром по следующей схеме: ректально по 1 суппозиторию на ночь с 1-го дня терапии в течение 10 дней, вагинально по 1 суппозиторию на ночь с 5-го дня терапии (после деструкции) в течение 10 дней, гель для наружного применения 2 раза в день на область деструкции с 5-го дня терапии в течение 7—10 дней.

Оценка эффективности лечения проводилась при первом (7±2 дня терапии), втором (10±2 дня терапии), третьем (30±2 дня), четвертом (60±2 дня) и пятом (90±2 дня) визитах по следующим параметрам:

— наличию/отсутствию субъективных симптомов заболевания (при всех визитах);

— наличию/отсутствию объективных симптомов заболевания (при всех визитах);

— срокам эпителизации после проведенной деструкции (при 1-м и 2-м визитах);

— частоте рецидивирования аногенитальных (венерических) бородавок (при 3-м, 4-м и 5-м визитах).

Результаты

В ходе исследования оценивалась динамика субъективных и объективных проявлений заболевания у пациенток обследуемых групп.

В исследование были включены 10 (34,5%) пациенток 1-й группы и 11 (37,9%) пациенток 2-й группы с папилломатозными высыпаниями на поверхности малых половых губ, 7 (24,1%) и 6 (20,7%) пациенток соответственно 1-й и 2-й групп — на слизистой оболочке влагалища, 8 (27,6%) и 9 (31,0%) пациенток соответственно — на внутренней поверхности больших половых губ и с сочетанной локализацией на поверхности вульвы и слизистой оболочке влагалища — 4 (13,8%) и 3 (10,3%) пациентки соответственно. Общая площадь высыпаний варьировала от 3 до 5 см2 и значимо не отличалась у пациенток обеих групп.

До начала терапии среди пациенток 1-й группы жалобы на зуд и жжение в области высыпаний предъявляли 12 (41,4%) женщин, среди пациенток 2-й группы — 11 (37,9%), на болезненность в области высыпаний — 10 (34,5%) и 12 (41,4%) пациенток 1-й и 2-й групп соответственно. На 4-й день терапии (до проведения деструкции аногенитальных бородавок) 7 (24,1%) пациенток 2-й группы, получавших терапию панавиром в форме ректальных суппозиториев, свидетельствовали о снижении интенсивности зуда, жжения и/или болезненности в области высыпаний, а 4 (13,8%) пациентки — об отсутствии данных субъективных проявлений. У 3 (10,3%) пациенток 2-й группы было отмечено уменьшение количества и площади аногенитальных бородавок. У пациенток 1-й группы до момента проведения деструкции высыпаний динамики со стороны клинических проявлений заболевания выявлено не было.

При первом визите (через 3±2 дня после проведения деструкции) клинических проявлений папилломавирусной инфекции не было зарегистрировано ни у одной из пациенток, включенных в исследование. У 28 (96,5%) пациенток 1-й группы на месте деструкции папилломатозных элементов наблюдались эрозии в стадии эпителизации. Среди пациенток 2-й группы, получавших комбинированную терапию различными формами препарата панавир, у 22 (75,8%) обследованных на месте проведенной деструкции были выявлены эрозии в стадии эпителизации, у 7 (24,2%) пациенток — полная эпителизация тканей. Жалобы на болезненность в области деструкции предъявляли 26 (89,6%) пациенток 1-й группы и 12 (41,4%) пациенток 2-й группы.

При втором визите (через 6±2 дня после проведения деструкции) полная эпителизация в зоне деструкции была зарегистрирована у 21 (72,4%) пациентки 1-й группы, у 8 (27,6%) пациенток этой группы были выявлены эрозивные элементы в стадии эпителизации (среди них у 6 пациенток аногенитальные бородавки ранее локализовались на слизистой оболочке влагалища). Также пациентки 1-й группы на момент второго визита предъявляли жалобы на зуд (12, 41,4%) и болезненность (8, 27,6%) в области деструкции. У пациенток 2-й группы, получавших комбинированную терапию панавиром, все эрозивные элементы после проведенной деструкции эпителизировались. О субъективных проявлениях заболевания (незначительный зуд в области ранее проведенной деструкции) свидетельствовали 2 (6,7%) пациентки 2-й группы.

При третьем (30±2 дня), четвертом (60±2 дня) и пятом (90±2 дня) визитах оценивалась частота рецидивирования аногенитальных (венерических) бородавок у пациенток обследуемых групп. По результатам обследования рецидивы заболевания при третьем визите были выявлены у 2 (6,9%) пациенток 1-й группы, при четвертом визите — у 2 (6,9%) пациенток 1-й группы и 1 (3,4%) пациентки 2-й группы, при пятом визите — у 3 (10,3%) пациенток 1-й группы и 1 (3,4%) пациентки 2-й группы. Таким образом, за весь период наблюдения рецидивы заболевания были зарегистрированы у 7 (24,1%) пациенток, которым была проведена только криодеструкция, и у 2 (6,9%) пациенток, проводивших комбинированную терапию с включением в нее различных форм препарата панавир.

На фоне комбинированной терапии панавиром ни в одном наблюдении не было выявлено побочных действий препарата и нежелательных лекарственных влияний.

Обсуждение

Согласно данным современных исследований, использование различных методов деструкции аногенитальных бородавок — клинических проявлений папилломавирусной инфекции в качестве монотерапии сопровождается рецидивами и манифестацией инфекционного заболевания, в связи с чем особый интерес представляет применение комплексных методов, включающих препараты с противовирусным и иммуномодулирующим действием [3]. Наиболее часто в клинической практике применяются интерфероны и их индукторы, синтетические иммуномодуляторы и иммуноглобулины. Особое внимание привлекают неспецифические противовирусные препараты, обладающие также и иммуномодулирующим эффектом. Одним из таких препаратов, хорошо зарекомендовавшим себя в лечении пациенток с заболеваниями, ассоциированными с ВПЧ, является панавир — оригинальный российский противовирусный препарат растительного происхождения широкого спектра действия, положительные результаты использования которого подтверждены в исследованиях отечественных ученых [3—6].

Результаты настоящего исследования также продемонстрировали высокий профиль эффективности комплексной терапии больных с аногенитальными (венерическими) бородавками с применением системных (суппозитории ректальные) и местнодействующих (суппозитории вагинальные, гель для наружного применения) форм препарата панавир. В процессе изучения параметров эффективности было установлено:

— снижение количества и уменьшение площади аногенитальных бородавок (10,3%), снижение интенсивности или отсутствие зуда, жжения и болезненности в области высыпаний (37,9%) на фоне монотерапии ректальными суппозиториями с панавиром;

— ускорение процессов эпителизации тканей после проведенной деструкции: полная эпителизация тканей через 3±2 дня после деструкции зарегистрирована у 7 (24,2%) пациенток, через 6±2 дня — у 29 (100%) пациенток, получавших комбинированную терапию; в группе сравнения (1-я группа) данные показатели были установлены у 1 (3,5%) и 21 (72,4%) пациентки соответственно;

— уменьшение длительности субъективных проявлений на фоне комбинированной терапии панавиром после деструкции: о зуде, жжении и болезненности в области деструкции свидетельствовали 2 (6,7%) пациентки, получавшие комбинированную терапию, и 20 (68,9%) пациенток, которым была выполнена только деструкция;

— снижение частоты рецидивирования аногенитальных бородавок: рецидивы заболевания регистрировались у 7 (24,1%) пациенток, которым была проведена криодеструкция, и у 2 (6,9%) пациенток, получавших комбинированную терапию с включением в нее различных форм панавира.

Вывод

Комбинированная терапия пациенток с клиническими проявлениями папилломавирусной инфекции с применением системных и местнодействующих форм препарата панавир демонстрирует высокую его эффективность, в том числе в предупреждении рецидивов заболевания, хорошую переносимость пациентками и отсутствие побочных эффектов и осложнений на фоне его применения.

Сведения об авторах

Рахматулина Маргарита Рафиковна — д.м.н., профессор, профессор кафедры дерматовенерологии и косметологии с курсом клинической лабораторной диагностики ФГБУ «Государственный научный центр Российской Федерации — Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна» ФМБА России; 123098, Москва, ул. Живописная, д. 46; e-mail: ra.marg@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0003-3039-7769

Большенко Наталья Викторовна — к.м.н., старший научный сотрудник научно-консультативного клинико-диагностического центра ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора.111123, Москва, ул. Новогиреевская, д. 3а. Заведующая консультативно-диагностического отделения ГБУЗ МО «Московский областной клинический кожно-венерологический диспансер»; 129110, Москва, ул. Щепкина, 61/2, корпус 2; e-mail: sanabol@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-7257-5231

*e-mail: ra.marg@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0003-3039-7769

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail