Генитальная папилломавирусная инфекция имеет особое медицинское и социальное значение в связи с трудно прогнозируемым течением, частым рецидивированием, неблагоприятным влиянием на качество жизни пациенток и их сексуальные отношения.

Этиологическим агентом заболевания является вирус папилломы человека. Согласно таксономической классификации, до 2002 г. папилломавирусы входили в семейство Papovaviridae, а затем были выделены в отдельное семейство Papillomaviridae, состоящее в настоящее время из 16 родов, представители пяти из которых являются патогенными для человека. В настоящее время идентифицировано более 200 генотипов вирусов папилломы человека (ВПЧ), из них около 45 генотипов могут инфицировать урогенитальный тракт. ВПЧ относятся к высококонтагиозным мукозотропным и дерматотропным вирусам и поражают незрелые клетки, чаще базального слоя, которые затем являются постоянным источником инфицирования эпителиальных клеток. В клетках базального слоя вирус может находиться длительное время в латентном состоянии, но при наличии триггерных факторов инициируется процесс репликации ВПЧ в эпителии, что приводит к нарушению дифференцировки клеток и формированию морфологически измененных тканей. По мере дифференцировки эпителиальных клеток осуществляется транскрипция поздних генов, синтез капсидных белков, сборка вирионов, разрушение клеточного ядра и лизис инфицированной клетки, завершающийся освобождением дочерних частиц вируса.

В связи с длительной персистенцией ВПЧ в организме человека клинические проявления папилломавирусной инфекции — аногенитальные (венерические) бородавки — у ряда лиц (20—30% пациентов) приобретают рецидивирующий характер. В данной клинической ситуации рекомендуется проведение комбинированной терапии заболевания — их деструкции на фоне применения неспецифических противовирусных препаратов [1, 2], одним из которых является панавир — биологически активный полисахарид (очищенный экстракт побегов растения Solanum tuberosum), полученный методом ферментативного гидролиза с последующей газожидкостной хроматографией, состоящий из глюкозы, рамнозы, арабинозы, маннозы, ксилозы, галактозы, уроновых кислот.

Панавир оказывает противовирусное и иммуномодулирующее фармакологическое действие, повышает неспецифическую резистентность организма к инфекционным агентам и способствует индукции α- и γ-интерферонов лейкоцитами крови. В проведенных испытаниях препарата было установлено отсутствие у него мутагенного, тератогенного, канцерогенного, аллергизирующего и эмбриотоксического действия. Панавир обладает противовоспалительными свойствами, продемонстрированными на экспериментальных моделях экссудативного отека, хронического пролиферативного воспаления и в тесте псевдоаллергической воспалительной реакции. Также на моделях нейрогенной боли и боли, обусловленной воспалительным процессом и термическим раздражением, было установлено аналгезирующее действие препарата.

Все вышеперечисленное обусловливает официальные показания для его применения и позволяет практикующему врачу назначать панавир в составе комплексной терапии при папилломавирусной инфекции (аногенитальных бородавках), герпесвирусных инфекциях различной локализации (рецидивирующем генитальном герпесе, опоясывающем лишае, офтальмогерпесе), вторичных иммунодефицитных состояниях на фоне инфекционных заболеваний, цитомегаловирусной инфекции и других состояниях, сопровождающихся снижением иммунологической реактивности организма.

Многообразие лекарственных форм панавира (раствор для внутривенного введения, вагинальные и ректальные суппозитории, гель для наружного применения, спрей для интимных зон) дает возможность эффективно проводить лечение и является неоспоримым преимуществом препарата.

В современных клинических исследованиях была продемонстрирована высокая эффективность препарата в комбинированной терапии генитальной папилломавирусной инфекции. Учитывая вирусную концепцию диспластических изменений шейки матки, О.В. Гудзь и соавт. [3] изучали эффективность поэтапного применения специфической противовоспалительной и иммуномодулирующей терапии и деструкции пораженной ткани. Под наблюдением исследователей находились 60 женщин в возрасте от 19 до 47 лет с диспластическими процессами шейки матки разной степени тяжести (ASCUS, LSIL и HSIL) в сочетании с персистенцией ВПЧ. На 1-м этапе пациенткам проводилась специфическая антибактериальная терапия с одновременным назначением панавира внутривенно струйно (5 вливаний), на 2-м этапе — деструкция патологически измененных участков шейки матки, на 3-м этапе (со 2—3-го дня после деструкции) назначались свечи «Панавир» вагинально 1 раз в сутки в течение 10 дней. Комбинация деструктивных методов лечения с внутривенным применением раствора панавира и местным введением препарата позволила достигнуть отсутствия рецидивов диспластических процессов шейки матки в течение 2-летнего диспансерного наблюдения пациенток [3].

Учитывая недостаточную клиническую эффективность деструктивных способов лечения, И.Н. Кононова и соавт. [4] предложили использование в комплексном лечении у пациенток с CIN I, ассоциированной с ВПЧ, раствора панавира, кавитированного низкочастотным ультразвуком и вводимого интравагинально в дозе 5 мл в разведении 50 мл физиологического раствора (1 раз в сутки в течение 5 дней) с помощью аппарата Фотек Е.К. 100−25. Местное воздействие на шейку матки кавитированным раствором панавира, обеспечивающим мелкодисперсное распыление, привело к элиминации ВПЧ у 86,6% пациенток, ускорению репаративных процессов и снижению рецидивирования CIN I в 4,5 раза [4].

По данным А.В. Молочкова и соавт. [5], комплексная терапия папилломавирусной инфекции с включением внутривенного раствора панавира значительно превосходила по эффективности использование только метода деструкции новообразований в отношении как ближайших, так и отдаленных результатов. На 1-м этапе терапии авторами выполнялись 3 внутривенные инъекции панавира по 5,0 мл с интервалом 48 ч, на 2-м этапе — деструкция новообразований методами электрокоагуляции или радиоволновой терапии, на 3-м этапе (после деструкции) — две внутривенные инъекции панавира по 5,0 мл с интервалом 72 ч и ректальные суппозитории панавир в течение 10 дней. Исследователями были установлены высокая эффективность терапии (85,5%) и нормализация показателей иммунного статуса — субпопуляционного состава лимфоцитов, что коррелировало с показателями, свидетельствующими о значительной активации системы противовирусного иммунитета (увеличением CD4, иммунорегуляторного индекса, CD25, CD38, ИФН-α) [5].

Проведенный анализ данных литературы продемонстрировал, что в большинстве современных работ по исследованию эффективности комплексной терапии больных с папилломавирусной инфекцией с применением панавира авторами изучалось системное действие препарата в форме внутривенных инъекций. Однако в реальной клинической практике использование данной формы не всегда возможно в силу ряда причин — низкой комплаентности пациентки, невозможности посещения врача в определенные дни, страха перед внутривенными инъекциями и др. Обеспечение системного действия панавира также может быть достигнуто при применении препарата в форме ректальных суппозиториев, эффективность которых в комплексной терапии клинических проявлений папилломавирусной инфекции была изучена в настоящем исследовании.

Цель исследования — изучение эффективности комбинированной терапии больных с аногенитальными (венерическими) бородавками препаратом панавир (суппозитории ректальные, суппозитории вагинальные, гель для наружного применения) на основании оценки клинических данных пациенток и частоты возникновения рецидивов заболевания после проведенного лечения.

Под наблюдением находились 58 пациенток в возрасте от 18 до 47 лет с установленным клиническим диагнозом: аногенитальные (венерические) бородавки и локализацией патологических высыпаний на слизистой оболочке вульвы и влагалища. Диагноз был подтвержден идентификацией ДНК вируса папилломы человека при исследовании методом полимеразной цепной реакции. Пациентки были разделены на две группы (по 29 пациенток в каждой группе). Пациенткам 1-й группы проводилась только криодеструкция патологических образований, пациенткам 2-й группы — криодеструкция на фоне применения различных форм панавира.

Курс лечения пациенток 2-й группы составлял 14 дней и был разделен на два периода — период подготовки к деструкции и период восстановления (эпителизации) поврежденных тканей. Криодеструкция проводилась на 4-й день терапии. Всем пациенткам 2-й группы была проведена терапия панавиром по следующей схеме: ректально по 1 суппозиторию на ночь с 1-го дня терапии в течение 10 дней, вагинально по 1 суппозиторию на ночь с 5-го дня терапии (после деструкции) в течение 10 дней, гель для наружного применения 2 раза в день на область деструкции с 5-го дня терапии в течение 7—10 дней.

Оценка эффективности лечения проводилась при первом (7±2 дня терапии), втором (10±2 дня терапии), третьем (30±2 дня), четвертом (60±2 дня) и пятом (90±2 дня) визитах по следующим параметрам:

— наличию/отсутствию субъективных симптомов заболевания (при всех визитах);

— наличию/отсутствию объективных симптомов заболевания (при всех визитах);

— срокам эпителизации после проведенной деструкции (при 1-м и 2-м визитах);

— частоте рецидивирования аногенитальных (венерических) бородавок (при 3-м, 4-м и 5-м визитах).

В ходе исследования оценивалась динамика субъективных и объективных проявлений заболевания у пациенток обследуемых групп.

В исследование были включены 10 (34,5%) пациенток 1-й группы и 11 (37,9%) пациенток 2-й группы с папилломатозными высыпаниями на поверхности малых половых губ, 7 (24,1%) и 6 (20,7%) пациенток соответственно 1-й и 2-й групп — на слизистой оболочке влагалища, 8 (27,6%) и 9 (31,0%) пациенток соответственно — на внутренней поверхности больших половых губ и с сочетанной локализацией на поверхности вульвы и слизистой оболочке влагалища — 4 (13,8%) и 3 (10,3%) пациентки соответственно. Общая площадь высыпаний варьировала от 3 до 5 см² и значимо не отличалась у пациенток обеих групп.

До начала терапии среди пациенток 1-й группы жалобы на зуд и жжение в области высыпаний предъявляли 12 (41,4%) женщин, среди пациенток 2-й группы — 11 (37,9%), на болезненность в области высыпаний — 10 (34,5%) и 12 (41,4%) пациенток 1-й и 2-й групп соответственно. На 4-й день терапии (до проведения деструкции аногенитальных бородавок) 7 (24,1%) пациенток 2-й группы, получавших терапию панавиром в форме ректальных суппозиториев, свидетельствовали о снижении интенсивности зуда, жжения и/или болезненности в области высыпаний, а 4 (13,8%) пациентки — об отсутствии данных субъективных проявлений. У 3 (10,3%) пациенток 2-й группы было отмечено уменьшение количества и площади аногенитальных бородавок. У пациенток 1-й группы до момента проведения деструкции высыпаний динамики со стороны клинических проявлений заболевания выявлено не было.

При первом визите (через 3±2 дня после проведения деструкции) клинических проявлений папилломавирусной инфекции не было зарегистрировано ни у одной из пациенток, включенных в исследование. У 28 (96,5%) пациенток 1-й группы на месте деструкции папилломатозных элементов наблюдались эрозии в стадии эпителизации. Среди пациенток 2-й группы, получавших комбинированную терапию различными формами препарата панавир, у 22 (75,8%) обследованных на месте проведенной деструкции были выявлены эрозии в стадии эпителизации, у 7 (24,2%) пациенток — полная эпителизация тканей. Жалобы на болезненность в области деструкции предъявляли 26 (89,6%) пациенток 1-й группы и 12 (41,4%) пациенток 2-й группы.

При втором визите (через 6±2 дня после проведения деструкции) полная эпителизация в зоне деструкции была зарегистрирована у 21 (72,4%) пациентки 1-й группы, у 8 (27,6%) пациенток этой группы были выявлены эрозивные элементы в стадии эпителизации (среди них у 6 пациенток аногенитальные бородавки ранее локализовались на слизистой оболочке влагалища). Также пациентки 1-й группы на момент второго визита предъявляли жалобы на зуд (12, 41,4%) и болезненность (8, 27,6%) в области деструкции. У пациенток 2-й группы, получавших комбинированную терапию панавиром, все эрозивные элементы после проведенной деструкции эпителизировались. О субъективных проявлениях заболевания (незначительный зуд в области ранее проведенной деструкции) свидетельствовали 2 (6,7%) пациентки 2-й группы.

При третьем (30±2 дня), четвертом (60±2 дня) и пятом (90±2 дня) визитах оценивалась частота рецидивирования аногенитальных (венерических) бородавок у пациенток обследуемых групп. По результатам обследования рецидивы заболевания при третьем визите были выявлены у 2 (6,9%) пациенток 1-й группы, при четвертом визите — у 2 (6,9%) пациенток 1-й группы и 1 (3,4%) пациентки 2-й группы, при пятом визите — у 3 (10,3%) пациенток 1-й группы и 1 (3,4%) пациентки 2-й группы. Таким образом, за весь период наблюдения рецидивы заболевания были зарегистрированы у 7 (24,1%) пациенток, которым была проведена только криодеструкция, и у 2 (6,9%) пациенток, проводивших комбинированную терапию с включением в нее различных форм препарата панавир.

На фоне комбинированной терапии панавиром ни в одном наблюдении не было выявлено побочных действий препарата и нежелательных лекарственных влияний.

Согласно данным современных исследований, использование различных методов деструкции аногенитальных бородавок — клинических проявлений папилломавирусной инфекции в качестве монотерапии сопровождается рецидивами и манифестацией инфекционного заболевания, в связи с чем особый интерес представляет применение комплексных методов, включающих препараты с противовирусным и иммуномодулирующим действием [3]. Наиболее часто в клинической практике применяются интерфероны и их индукторы, синтетические иммуномодуляторы и иммуноглобулины. Особое внимание привлекают неспецифические противовирусные препараты, обладающие также и иммуномодулирующим эффектом. Одним из таких препаратов, хорошо зарекомендовавшим себя в лечении пациенток с заболеваниями, ассоциированными с ВПЧ, является панавир — оригинальный российский противовирусный препарат растительного происхождения широкого спектра действия, положительные результаты использования которого подтверждены в исследованиях отечественных ученых [3—6].

Результаты настоящего исследования также продемонстрировали высокий профиль эффективности комплексной терапии больных с аногенитальными (венерическими) бородавками с применением системных (суппозитории ректальные) и местнодействующих (суппозитории вагинальные, гель для наружного применения) форм препарата панавир. В процессе изучения параметров эффективности было установлено:

— снижение количества и уменьшение площади аногенитальных бородавок (10,3%), снижение интенсивности или отсутствие зуда, жжения и болезненности в области высыпаний (37,9%) на фоне монотерапии ректальными суппозиториями с панавиром;

— ускорение процессов эпителизации тканей после проведенной деструкции: полная эпителизация тканей через 3±2 дня после деструкции зарегистрирована у 7 (24,2%) пациенток, через 6±2 дня — у 29 (100%) пациенток, получавших комбинированную терапию; в группе сравнения (1-я группа) данные показатели были установлены у 1 (3,5%) и 21 (72,4%) пациентки соответственно;

— уменьшение длительности субъективных проявлений на фоне комбинированной терапии панавиром после деструкции: о зуде, жжении и болезненности в области деструкции свидетельствовали 2 (6,7%) пациентки, получавшие комбинированную терапию, и 20 (68,9%) пациенток, которым была выполнена только деструкция;

— снижение частоты рецидивирования аногенитальных бородавок: рецидивы заболевания регистрировались у 7 (24,1%) пациенток, которым была проведена криодеструкция, и у 2 (6,9%) пациенток, получавших комбинированную терапию с включением в нее различных форм панавира.

Комбинированная терапия пациенток с клиническими проявлениями папилломавирусной инфекции с применением системных и местнодействующих форм препарата панавир демонстрирует высокую его эффективность, в том числе в предупреждении рецидивов заболевания, хорошую переносимость пациентками и отсутствие побочных эффектов и осложнений на фоне его применения.

Сведения об авторах

Рахматулина Маргарита Рафиковна — д.м.н., профессор, профессор кафедры дерматовенерологии и косметологии с курсом клинической лабораторной диагностики ФГБУ «Государственный научный центр Российской Федерации — Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна» ФМБА России; 123098, Москва, ул. Живописная, д. 46; e-mail: ra.marg@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0003-3039-7769

Большенко Наталья Викторовна — к.м.н., старший научный сотрудник научно-консультативного клинико-диагностического центра ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора.111123, Москва, ул. Новогиреевская, д. 3а. Заведующая консультативно-диагностического отделения ГБУЗ МО «Московский областной клинический кожно-венерологический диспансер»; 129110, Москва, ул. Щепкина, 61/2, корпус 2; e-mail: sanabol@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-7257-5231

*e-mail: ra.marg@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0003-3039-7769