Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Панова И.А.

ФГБУ "Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова" Минздрава России, Иваново, Россия

Кудряшова А.В.

ФГБУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова»(дир. — д.м.н., проф. А.И. Малышкина) Минздрава России, Иваново, Россия

Рокотянская Е.А.

ФГБУ "Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова" Минздрава России, Иваново, Россия

Малышкина А.И.

ФГБУ "Ивановский НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова" Минздрава России

Особенности эластических свойств сосудов и иммунного воспалительного ответа при гипертензивных расстройствах у беременных

Авторы:

Панова И.А., Кудряшова А.В., Рокотянская Е.А., Малышкина А.И.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2019;19(1): 18‑26

Просмотров: 279

Загрузок: 6

Как цитировать:

Панова И.А., Кудряшова А.В., Рокотянская Е.А., Малышкина А.И. Особенности эластических свойств сосудов и иммунного воспалительного ответа при гипертензивных расстройствах у беременных. Российский вестник акушера-гинеколога. 2019;19(1):18‑26.
Panova IA, Kudryashova AV, Rokotianskaia EA, Malyshkina AI. The characteristics of vascular elastic properties and the immune inflammatory response in pregnant women with hypertension. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2019;19(1):18‑26. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/rosakush20191901118

?>

Артериальная гипертония (АГ) является самым распространенным сердечно-сосудистым заболеванием (ССЗ), которым страдает от 15 до 20% человечества [1]. Женщины имеют особые, связанные с полом, факторы риска развития ССЗ, среди которых важное место занимают гипертензивные расстройства во время беременности. Различные источники указывают, что от 18 до 25% беременностей протекают на фоне АГ, при этом в 70% наблюдений диагностируется преэклампсия (ПЭ) [2]. Как известно, в патогенезе гипертензивных расстройств основную роль играют дисфункция эндотелия и системный воспалительный ответ [3, 4]. В то же время в ряде работ [5, 6] отмечается патогенетическая роль субклинического воспаления в повышении жесткости артериального русла у пациентов при А.Г. При П.Э. похожие изменения обусловлены беременностью, однако в их основе лежат иные механизмы, требующие изучения, в том числе обусловленные развитием системной воспалительной реакции [7] с участием всех гуморальных и клеточных факторов.

Исследования, посвященные изучению взаимосвязи показателей эластичности сосудистой стенки и факторов, регулирующих миграцию лейкоцитов в зоны воспаления, у беременных с различными формами АГ практически отсутствуют. В связи с этим целью работы явилось изучение особенностей эластических свойств сосудов и содержания в периферической крови лейкоцитов, экспрессирующих молекулы адгезии и рецепторы хемокинов; разработка дополнительных дифференциально-диагностических критериев гипертензивных расстройств различного генеза у беременных.

Материал и методы

Обследованы 150 беременных в сроке от 26 до 36 нед, которые были разделены на три группы: 1-ю группу составили 75 пациенток с хронической артериальной гипертензией — ХАГ (код по МКБ-10 О10.0), 2-ю — 35 с ПЭ средней степени тяжести (код по МКБ-10 О14.0), 3-ю — 40 женщин с нормальным артериальным давлением и физиологическим течением беременности (контрольная группа). Критериями исключения явились: вторичная (симптоматическая) АГ (коды по МКБ-10 О10.1, О10.2, О10.3, О10.4), существовавшая ранее гипертензия с присоединившейся протеинурией (код по МКБ-10 О11) и ПЭ тяжелой степени (код по МКБ-10 О14.1). Группы были сопоставимы по возрасту (средний возраст пациенток 1-й группы составил 32,5±0,8 года, 2-й — 31,8±0,9 года, контрольной — 30,1±0,6 года), паритету и социальному статусу (р>0,05). У пациенток 1-й и 2-й групп по сравнению с беременными контрольной группы чаще в анамнезе встречались заболевания мочевыделительной системы (р=0,001 в обоих случаях) и органов дыхания (р=0,001 в обоих случаях). Наследственную предрасположенность к гипертонической болезни (ГБ), как и гипертензивные расстройства при предыдущих беременностях, также чаще имели женщины 1-й и 2-й групп (р=0,01). Пациентки 1-й группы в 75,5% наблюдений страдали ГБ I стадии, АГ 1-й степени, ГБ II стадии встречалась в 21,1%, тяжелая АГ — в 3,4%; продолжительность заболевания ГБ более 5 лет была у более 50% беременных.

Умеренная ПЭ развивалась в сроке 33,0 (30,0—35,0) нед беременности, число койко-дней до родоразрешения составило в среднем 6,0 (3,0—10,0). У женщин с умеренной ПЭ достоверно чаще встречалась плацентарная недостаточность с нарушением маточно-плацентарного и/или плодово-плацентарного кровотоков (p=0,01 по сравнению с 1-й и контрольной группами), беременность чаще завершалась преждевременными родами (р=0,001), при этом они имели наименьший гестационный срок на момент родоразрешения — 35,0 (33,2—37,0) нед (р=0,001 по сравнению с этим показателем в 1-й и контрольной группах). У них чаще рождались дети в состоянии асфиксии, имели перинатальную патологию, чаще транспортировались из родильного зала в отделение реанимации новорожденных и нуждались в переводе на второй этап для долечивания (р=0,001 во всех случаях). В послеродовом периоде у женщин 2-й группы в 22,8% наблюдений в течение 4—5 сут сохранялась стойкая АГ, у 8,5% (3 пациентки) в течение года после родов развилась ГБ.

Эластические свойства артерий эластического и мышечного типов оценивали методом определения скорости распространения пульсовой волны (СРПВ) на сфигмографической приставке аппаратно-программного комплекса Поли-спектр-8/Е.

Содержание цитокинов IL-8, IP-10, RANTES, IL-1β, IL-1RA и IL-6 В и хемокинов Eotaxin, MIP-1α, MIP-1β исследовали в сыворотке периферической крови на приборе Luminex-200 с использованием хМАР-технологии набором Pro Human Cytokine Grp I Panel 27-plex. Уровень хемокинов Fractalkine и MCP-1 оценивали методом иммуноферментного анализа на микропланшетном ридере Multiskan EX. Относительное содержание клеток CD11b+, CD62L+, CD99+, CX3CR1+ в лимфоцитарном, моноцитарном и нейтрофильном гейтах​*​, уровень лимфоцитов CCR5+, нейтрофилов и моноцитов CXCR1+ и CCR2+ (моноклональные антитела eBioscience) определяли методом проточной цитофлуориметрии на приборе FACSCantoII.

Статистический анализ полученных результатов осуществляли в пакете прикладных лицензионных программ Microsoft Office 2010, Statistica for Windows 6.0, MedCalc 7.4.4.1. Проверку рядов данных на нормальность распределения осуществляли с помощью критериев Колмогорова и Шапиро—Уилка. Количественное описание величин производили с помощью подсчета среднего арифметического и стандартной ошибки среднего (M±m) и в виде медианы с указанием 25-го и 75-го перцентилей — Ме (25-й П—75-й П). Достоверность различий между показателями выборок оценивали по критерию Фишера и по непараметрическому критерию U (Манна—Уитни). Различия при р<0,05 расценивали как статистически значимые. Для оценки диагностической значимости исследуемых показателей применяли ROC-анализ.

Результаты

При исследовании эластических свойств артерий эластического и мышечного типов было выявлено, что в группах женщин с гипертензивными расстройствами различного генеза отмечалось достоверное повышение средних значений скорости распространения пульсовой волны по артериям мышечного (СРПВм) и эластического типа (СРПВэ) относительно таковых контрольной группы, в которой они составили соответственно 6,83 (6,37—7,33) и 6,10 (5,98—6,19) м/с (p=0,001 во всех случаях). Отмечено, что в группе пациенток с ХАГ средние значения СРПВ по артериям эластического типа — 7,16 (6,72—7,79) м/с были достоверно выше, чем в группе с умеренной ПЭ — 7,02 (6,61—7,20) м/с (р=0,04). У беременных с ПЭ отмечено повышение средних значений СРПВ по артериям мышечного типа — 7,76 (7,25—7,95) м/с по сравнению с таковыми у пациенток с ХАГ — 7,5 (7,23—7,83) м/с (р=0,04). Кроме того, были определены дополнительные показатели сфигмограммы, характеризующие эластические свойства артериального русла, расчет которых производился на аппаратно-программном комплексе Поли-спектр-8/Е в автоматическом режиме, согласно ранее разработанным формулам [8]. В 1-й группе пациенток (с ХАГ) показатели модуля упругости артерий мышечного (Ем) — 5,02 (4,65—5,48) 1000·дин/см2 и эластического (Еэ) — 6,84 (5,47—8,19) 1000·дин/см2 типов имели достоверно более высокие значения, чем у беременных с нормотензией — 4,27 (3,62—4,83) и 5,05 (4,83—5,18) 1000·дин/см2 соответственно (р=0,001). Повышение средних значений Ем было выявлено и у пациенток 2-й группы умеренная ПЭ) — 5,38 (4,89—5,71) 1000·дин/см2) по сравнению с таковыми 1-й и контрольной группах (р=0,02 и р=0,001 соответственно), а повышение средних значений Еэ 6,71 (5,90—7,55) 1000·дин/см2 — относительно контрольной группы (р=0,001 соответственно) (рис. 1, 2).

Рис. 2. Значения модуля упругости артерий мышечного (а) и эластического (б) типа в обследуемых группах.
Рис. 1. Значения СРПВ по артериям мышечного (а) и эластического (б) типа в обследуемых группах.

Результаты исследования уровня хемокинов и цитокинов в сыворотке периферической крови представлены в табл. 1.

Таблица 1. Содержание хемокинов и цитокинов в сыворотке периферической крови у беременных с хронической артериальной гипертензией и умеренной преэклампсией Примечание. Здесь и в табл. 2: р — различие полученных результатов по сравнению с показателями контрольной группы достоверно; р1 — различие полученных результатов по сравнению с таковыми в 1-й группе достоверно.

В крови пациенток с ХАГ достоверно возрастал только уровень МСР-1, а при умеренной ПЭ было отмечено повышение сывороточного уровня MCP-1, MIP-1β, IP-10, Fractalkine, RANTES по сравнению с показателями в контрольной группе.

Результаты исследования содержания в периферической крови лимфоцитов, моноцитов и нейтрофилов, экспрессирующих молекулы адгезии и рецепторы хемокинов, представлены в табл. 2.

Таблица 2. Содержание лимфоцитов, моноцитов и нейтрофилов, экспрессирующих молекулы адгезии и рецепторы хемокинов в периферической крови у женщин с хронической артериальной гипертензией и умеренной преэклампсией

В обеих группах беременных с гипертензивными расстройствами по сравнению с показателями у беременных контрольной группы в популяции лимфоцитов отмечалось снижение содержания клеток CD62L+, максимально выраженное при ПЭ, а в популяции нейтрофилов — снижение уровня клеток CX3CR1+. Только у беременных 1-й группы в популяции моноцитов достоверно снижалось содержание клеток CX3CR1+ и CD11b+ по сравнению с таковыми в контрольной группе.

Для уточнения возможной роли исследованных факторов воспаления, хемотаксиса и адгезии клеток в изменении эластичных свойств сосудов был проведен корреляционный анализ (табл. 3).

Таблица 3. Корреляции между показателями эластичности сосудов, уровнем цитокинов и хемокинов, содержанием лейкоцитов, экспрессирующих молекулы адгезии, в группах женщин с хронической артериальной гипертензией и умеренной преэклампсией
При оценке результатов рассматривались только корреляции высокой и весьма высокой силы по шкале Чеддока, которые имели коэффициент корреляции более 0,7.

Анализ связей показал, что в группе с ХАГ существовали прямые корреляции между уровнем противовоспалительного цитокина IL-1RA и показателями CРПВэ и Еэ, и отрицательные связи сывороточного уровня MIP-1α с показателями СРПВэ и Еэ.

Совсем иные корреляции между исследуемыми параметрами были характерны для беременных с умеренной П.Э. Прямые корреляции отмечались в этой группе между сывороточным уровнем IL-8 и СРПВэ, между относительным содержанием нейтрофилов CD99+, нейтрофилов CD62L+ и СРПВэ и Еэ. Отрицательные корреляции у пациенток с умеренной ПЭ были выявлены между сывороточным уровнем MIP-1β и СРПВэ.

Для разработки дополнительных дифференциально-диагностических критериев существовавшей ранее АГ и гипертензивных расстройств, специфичных для беременности, был проведен ROC-анализ. Так, диагностическим критерием ПЭ стало содержание моноцитов CD11b+ в венозной крови, при значении которого равном и более 80% можно диагностировать ПЭ, как у женщин с ХАГ, так и без таковой, с чувствительностью 74,2%, специфичностью 85,7%, точностью 83,2% (площадь под ROC-кривой — AUC-0,832) (рис. 3).

Рис. 3. ROC-кривая чувствительности и специфичности показателя относительного содержания моноцитов CD11b+ в венозной крови у пациенток с хронической артериальной гипертензией (0) и гипертензивными расстройствами, специфичными для беременности (1).

В качестве дифференциально-диагностического критерия ПЭ и ХАГ с присоединившейся ПЭ может быть использовано относительное содержание нейтрофилов CD99+ в венозной крови. При значении 61% и менее можно диагностировать ПЭ, при уровне более 61% — ПЭ, присоединившуюся к ХАГ, чувствительность при этом составила 82,6%, специфичность — 90,6%, точность — 80% (AUC-0,926) (рис. 4).

Рис. 4. ROC-кривая чувствительности и специфичности показателя относительного содержания нейтрофилов CD99+ в венозной крови у беременных с хронической артериальной гипертензией и присоединившейся преэклампсией (1) и преэклампсией (0).

Обсуждение

Структурные изменения стенок сосудов, сопровождающиеся увеличением их жесткости и сужением просвета, во многом определяют патологические гипертензивные реакции. Ряд авторов считают, что при АГ во время беременности наблюдаются повышенные значения СРПВэ и модуля упругости артерий эластического типа по сравнению с этими показателями у здоровых женщин [9]. Данные о состоянии сосудистой стенки у беременных с ПЭ противоречивы. В некоторых работах отмечается повышение СРПВ в ранних сроках гестации как доклиническом проявлении ПЭ [10], в других — увеличение СРПВ и индекса аугментации (ИА) у женщин с ПЭ [11, 12] или рост показателей ИА и СРПВ при ПЭ к моменту родов по сравнению с таковыми в раннем сроке беременности с сохранением этих повышенных значений и после родов, что свидетельствует о развитии устойчивых изменений жесткости сосудистой стенки [13, 14]. Другие исследователи [15] не выявили подобных изменений с требуемой достоверностью. Наши данные свидетельствуют о повышении СРПВ и модуля упругости в эластических сосудах у беременных женщин с ХАГ и в мышечных сосудах при ПЭ, что, вероятно, определялось различиями в патофизиологических механизмах формирования гипертензивных расстройств в сравниваемых группах.

Повышение жесткости артерий является кульминацией нескольких процессов. Миграция гладкомышечных клеток из медии в интиму с последующей усиленной продукцией ими белков экстрацеллюлярного матрикса (коллагена), образование прочных перемычек между волокнами коллагена, фрагментация и уменьшение содержания эластина приводят к утолщению интимы и потери эластичных свойств сосудов [16]. Одновременно развивается дисфункция эндотелия, усиливаются экспрессия молекул адгезии клетками эндотелия и рекрутирование лейкоцитов крови [17]. Основными пусковыми механизмами данных патологических процессов и при ХАГ, и при ПЭ считаются окислительный стресс и системная воспалительная реакция [18]. При этом большинство исследователей [18, 19] сходятся во мнении, что АГ ассоциируется с хроническим системным воспалением низкой интенсивности. Анализируя патологические процессы при ПЭ, многие авторы [7] также проводят аналогию с системной воспалительной реакцией (SIRS). Однако структурные повреждения стенки сосудов при гестационной гипертензии не столь существенны, а удаление факторов, провоцирующих воспалительную реакцию при ПЭ, способствует восстановлению эластичных свойств сосудистой стенки через год после родов [20].

Баланс хемокинов играет важную роль в регуляции воспалительной реакции, определяя состав лейкоцитарного инфильтрата в зоне воспаления. Результаты проведенного нами исследования показали, что системная воспалительная реакция при ХАГ и умеренной ПЭ имеет существенные различия. Так, при ПЭ в периферической крови отмечалось повышение уровня IP-10, RANTES, MCP-1, Fractalkine и MIP-1β по сравнению с нормативными значениями, что вполне согласуется с данными литературы [21—25]. В то же время при ХАГ мы наблюдали только небольшое повышение сывороточного уровня МСР-1, что могло определяться низкой интенсивностью хронического воспаления. Усиление продукции MCP-1 при ХАГ должно было бы способствовать активации клеток и стимуляции экспрессии молекул клеточной адгезии на лейкоцитах. Однако мы выявили снижение уровня моноцитов CD11b+, моноцитов CD62L+ и лимфоцитов у беременных с ХАГ, что, вероятно, было обусловлено избирательным рекрутированием этих клеток в зону воспаления. Это подтверждается данными других авторов, которые показали, что при ГБ воспалительная реакция в большей степени развивается в периваскулярной жировой ткани и адвентиции аорты и сопровождается накоплением в этих зонах Т-лимфоцитов, естественных киллеров и макрофагов [4, 26—28]. Интересными являются данные о том, что при ХАГ существовала положительная корреляция между сывороточным уровнем IL-1RA и параметрами жесткости сосудов, а высокий уровень IL-1RA чаще отмечался у женщин с тяжелым течением Г.Б. Вероятно, в этом случае интенсивность хронической воспалительной реакции при ХАГ максимально возрастала, что определяло высокий уровень продукции IL-1RA, но его противовоспалительный эффект был недостаточным для ее ограничения.

Распределение лейкоцитов в структурах сосуда при ПЭ имеет отличия от такового при ХАГ, что может определяться различием антигенного стимула для активации клеток и длительностью патологического процесса. Обращает внимание, что в периферической крови женщин с ПЭ создавался высокий градиент концентрации цитокинов, являющихся хемоаттрактантами для моноцитов, активированных Т-лимфоцитов, естественных киллеров. Суммарный эффект их действия мог ограничивать миграцию моноцитов, лимфоцитов и естественных киллеров, удерживая их в сосудистом русле. По данным иммуногистохимического анализа [29], у женщин с ПЭ имеется высокая степень инфильтрации сосудов нейтрофилами, вплоть до гладкомышечных слоев, но не лимфоцитами и макрофагами. Положительная корреляция между показателями жесткости стенок сосудов эластического типа, сывороточным уровнем основного фактора хемотаксиса нейтрофилов — IL-8, экспрессией нейтрофилами молекул адгезии CD62L и CD99 свидетельствует об особой роли нейтрофилов в развитии патологических сосудистых реакций. У женщин с ПЭ отмечается интенсивное окрашивание IL-8 в эндотелии и в гладкомышечном слое сосудов по сравнению с небольшим окрашиванием у здоровых беременных [29]. Таким образом, создается градиент концентрации, способствующий активной миграции нейтрофилов в глубокие структуры сосудистой стенки, а усиление их протеолитической активности [30] могло способствовать фрагментации эластических молекул, опосредованой активацией матриксных металлопротеиназ [31], а также в сочетании с высоким уровнем продукции МСР-1 и Fractalkine, стимулировать миграцию и пролиферацию гладкомышечных клеток в неоинтиме, способствуя ее разрастанию, сужению просвета сосуда и гипоперфузии [31, 32]. Однако по нашим данным при умеренной ПЭ, как и в группе с ХАГ, показатели состояния нейтрофилов и уровня хемокинов имели сильные корреляции с показателями СРПВ и Е только в эластических сосудах. Проведенный нами индивидуальный анализ данных показал, что высокий уровень нейтрофилов CD99+, более характерный для ХАГ, отмечался у 22,8% женщин со стойкой АГ в послеродовом периоде, а у 3 (8,5%) женщин в течение года после родов развилась ГБ.

Выводы

1. Снижение эластичности артерий при беременности имеет значение в развитии артериальной гипертензии независимо от генеза; роль клеток иммунной системы в данных патологических процессах при ХАГ и при ПЭ различна, о чем свидетельствуют разнонаправленные изменения в показателях сывороточного уровня хемокинов при этих состояниях.

2. Выявленные нами особенности продукции хемокинов при ПЭ, возможно, соответствуют таковым на ранних этапах формирования АГ, а их исследование способствует более глубокому пониманию роли иммунных нарушений в патогенезе формирования гипертензивного синдрома при беременности.

3. Определение в венозной крови беременной женщины уровней моноцитов CD11b+ и нейтрофилов CD99+ может быть использовано в качестве дополнительных дифференциально-диагностических критериев существовавшей ранее артериальной гипертензии и гипертензивных расстройств, специфичных для беременности, а в ряде спорных клинических случаев для выбора правильной тактики ведения данных пациенток.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors declare lack of the conflicts of interests.

*e-mail: ia_panova@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-0828-6547

* Гейт — логически ограниченная зона клеток по морфологическим или флюоресцентным параметрам, характерным для определенных форменных элементов крови.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail