Гетеротопическая беременность с естественным зачатием и донашиванием плода

Гетеротопическая^{​*​​*​} беременность (ГБ) — одновременное сосуществование маточной и внематочной беременности — наступает с частотой 1 на 30 тыс. спонтанных беременностей [1], 1:900 беременностей при индукции овуляции кломифенцитратом или от 1:100 до 1:500 беременностей после применения всех вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) [2, 3]. Из представленных в литературе сообщений следует, что в большинстве наблюдений гетеротопической беременности имеется эктопический плодный мешок в маточной трубе [4—6], но возможно его расположение вне половых органов [7].

Цель исследования — представление клинического наблюдения гетеротопической беременности при естественном зачатии и с благоприятным исходом.

В статье сообщается о редком клиническом наблюдении спонтанной ГБ, произошедшем в Городском клиническом родильном доме № 2 Минска в 2017 г. Для публикации получено письменное согласие пациентки. Кроме того, представлены данные литературы из базы PubMed за последние 10 лет о спонтанной ГБ.

Пациентка В., 33 лет, обратилась самостоятельно в вечернее время в приемное отделение родильного дома с жалобами на тянущую боль в нижних отделах живота и в левой подвздошной области в течение 3 ч. Считает себя беременной, так как в последние 2 мес не использовала контрацепцию, очередная менструация не наступила в течение 8 дней, дома получила положительный результат теста на беременность. Менструальная функция без особенностей, menarche в 13 лет, менструации по 6—7 дней с интервалом 28—30 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 16 лет, использовала барьерный метод контрацепции. В браке не состоит, имеет постоянного партнера, с которым планировала беременность. В течение последних 12 мес улучшила рацион, принимала ежедневно фолиевую кислоту и курсами калия иодид. Согласно рекомендациям врача, тестирована молекулярно-генетическим методом для обнаружения ДНК Ch. trachomatis, Ureaplasma spp., M. genitalium, папилломавирусной инфекции с отрицательным результатом.

Пациентка нормального телосложения, индекс массы тела 20,0 кг/м². Из заболеваний назвала краснуху и скарлатину, перенесенные в детстве, пролапс митрального клапана I степени без нарушения гемодинамики, нефроптоз справа. В течение последних 7 лет болела вагинальным кандидозом не менее 5 раз, последние 3 года наблюдалась в женской консультации, где лечила цервицит и эктопию шейки матки, подтвержденную морфологическим исследованием биоптата. Получала местно противовоспалительное лечение, рекомендации о деструктивных методах терапии не выполнила. При повторной биопсии шейки матки с интервалом 3 года были выявлены морфологические признаки папилломавирусной инфекции, получала иммунотерапию.

В анамнезе у пациентки имелись 2 беременности. Первая беременность закончилась нормальными срочными родами 7 лет назад. Беременность протекала физиологически, врача посещала регулярно со срока 7 нед. В сроке 16 нед был получен положительный серологический тест на антитела IgG против Chlamydia trachomatis в титре 1:10, при бактериологическом исследовании отделяемого из цервикального канала получен рост Ureaplasma spp. 10⁴ КОЕ/мл, при повторном исследовании через 2 мес колонии Ureaplasma spp. не выросли. В сроке беременности 272 дня родился здоровый мальчик массой 3750,0 г, длиной 53 см с оценкой по шкале Апгар 8 и 9 баллов. Послеродовой и ранний неонатальный периоды протекали без особенностей. Вторая беременность спланирована спустя 7 лет после родов, когда сложились устойчивые отношения с другим партнером. После отмены контрацепции спустя 2 мес очередная менструация не наступила, и при ее задержке на 11 дней появились жалобы на боли в нижних отделах живота и вагинальное кровомазание. Сделанный самостоятельно дома тест для диагностики беременности раннего срока дал положительный результат, что побудило пациентку обратиться за медицинской помощью. При поступлении в отделение гинекологии общее состояние удовлетворительное, гемодинамика стабильная. Концентрация хорионического гонадотропина (чХГ) 1366,5 мМЕ/мл. УЗИ органов малого таза показало признаки трубной беременности справа, при кульдоцентезе получена кровь. Выставлен диагноз: «правосторонняя нарушенная трубная беременность», на основании которого экстренно выполнены лапароскопия, правосторонняя сальпингэктомия и разделение спаек в малом тазу. Гистологическое исследование удаленной маточной трубы подтвердило трубную беременность и хронический сальпингит.

В представляемом наблюдении при поступлении в гинекологическое отделение общее состояние пациентки было удовлетворительным, гемодинамика стабильной, выделения из половых путей — в виде скудного кровомазания, результаты лабораторного исследования крови были в норме. При гинекологическом исследовании пальпировалась увеличенная до 6 нед беременности матка, подвижная, безболезненная, в области левых придатков — болезненное образование диаметром 3 см. В отделяемом из цервикального канала бактериоскопически обнаружены бактерии в большом количестве. При УЗИ органов малого таза обнаружено в полости матки плодное яйцо с живым эмбрионом с копчико-теменным размером 4,2 мм, слева вне полости матки — образование повышенной эхогенности размером 25×23×20 мм без признаков кровотока, в маточно-прямокишечном углублении — умеренное количество жидкости. По решению консилиума врачей для дифференциальной диагностики выполнен кульдоцентез, при котором получена кровь. Сразу же пациентке произведена лапароскопия, которая подтвердила наличие в брюшной полости около 100 мл крови, увеличение размера матки до 6 нед беременности и цианотичную, увеличенную в диаметре до 3 см левую маточную трубу с перитубарными спайками (рис. 1),

Гистологически подтверждена трубная беременность. В послеоперационном периоде состояние пациентки было стабильным, лабораторные показатели в норме, маточная беременность прогрессировала. На 10-е сутки после операции пациентка выписана домой с рекомендациями о необходимости диспансерного наблюдения в женской консультации. Беременность протекала без осложнений. В сроке 267 дней произошли самопроизвольные роды плодом массой 3570,0 г, длиной 53 см, с оценкой по шкале Апгар 8 и 9 баллов.

Диагностика внематочного продукта зачатия в ряде случаев затруднительна [8]. Риск гетеротопической беременности увеличивается при использовании ВРТ, когда в матку одновременно переносят 2 эмбриона или более. Протокол ВРТ включает диагностику беременности ранних сроков, а заведомо известные риски эктопической или ГБ при ВРТ побуждают врача к дифференциальной диагностике при высокой мотивации пациентки к обследованию.

При естественном зачатии ГБ — крайне редкое явление. При ожидаемой беременности факт зачатия своевременно подтверждается качественной реакцией на наличие чХГ в моче и ультразвуковой визуализацией эмбриона в полости матки, что, однако, не исключает наличие одновременно еще одного или нескольких эмбрионов вне полости матки. Увеличение содержания чХГ в крови подтверждает прогрессирование беременности, но для диагностики ГБ неинформативно, так как продукция субнормального количества гормона эктопическим плодным яйцом маскируется более высокой концентрацией чХГ, продуцируемого хорионом в матке. В отделении неотложной помощи ГБ не становится предметом дифференциальной диагностики у пациенток с болью в животе. Поэтому, как правило, внематочный продукт зачатия остается нераспознанным, становится причиной кровотечения с угрозой для жизни пациентки [4, 9—11]. Ведущую диагностическую роль в поиске эктопического плодного мешка имеет трансвагинальное УЗИ, как это и произошло в описываемом нами клиническом наблюдении.

При ГБ внематочный продукт зачатия может находиться вне половых органов, что следует учитывать при дифференциальной диагностике у женщин с положительным тестом на чХГ, абдоминальными болями, внутренним кровотечением. S. Julania и R. Tai (Австралия, 2013) [7] описывают случай ГБ у 31-летней пациентки, когда источником внутреннего кровотечения была селезенка, а эктопия плодного яйца в селезенке стала патоморфологической находкой. После контрольного измерения уровня чХГ была обнаружена также внутриматочная беременность, но она закончилась выкидышем [7].

Лечебная стратегия при ГБ направлена на удаление внематочного продукта зачатия и сохранение эмбриона в матке. При эктопии плодного яйца в рубце после кесарева сечения или в шейке матки методами выбора могут быть редукция эмбриона путем местного введения раствора хлорида калия, гиперосмолярной глюкозы, метотрексата под ультразвуковым контролем с последующей аспирацией. Для пациенток с ГБ и плодным мешком в маточной трубе предпочтительна лапароскопическая сальпингэктомия при условии стабильной гемодинамики, тогда как при массивном кровотечении и шоке показана лапаротомия [12].

Даже своевременная диагностика сосуществования маточной и трубной беременности и выполненная сальпингэктомия после спонтанного зачатия может заканчиваться самопроизвольным выкидышем [2]. Однако в литературе сообщается о частом благоприятном исходе гетеротопической маточной беременности с донашиванием плода в матке после лапароскопической сальпингэктомии [5, 11, 13, 14]. После 2000 г. в источниках литературы имеются сообщения о 6 наблюдениях спонтанной триплетной ГБ — трубной и двойней в матке, в 5 наблюдениях была выполнена лапароскопическая сальпингэктомия с благоприятным исходом для 6 новорожденных [3].

Казуистикой является случай доношенной ГБ, диагностированной в ходе кесарева сечения, когда внематочный продукт зачатия был обнаружен латерально от матки в виде неоднородной массы и в последующем диагноз был подтвержден гистологически [15]. Крайне редкая триплетная ГБ с двойней в одной маточной трубе и одним эмбрионом в матке в сроке 9 нед диагностирована у пациентки с разрывом маточной трубы и внутрибрюшным кровотечением в отделении неотложной медицины университетской клиники Антальи [16].

Гетеротопическая беременность — крайне редкое явление, присущее в большей степени использованию вспомогательных репродуктивных технологий. Гетеротопическая беременность с зачатием в естественном цикле часто становится диагностической находкой. Ее своевременная диагностика возможна с применением ультрасонографии, что является залогом благоприятного исхода с удалением эктопированного плодного мешка и сохранением внутриматочного эмбриона. Из всех описанных в мировой литературе наблюдений гетеротопической беременности наиболее типично сосуществование трубной и внутриматочной беременности, когда решающее диагностическое значение имеет трансвагинальная сонография, а управление ситуацией включает лапароскопическую сальпингэктомию и сохранение внутриматочной беременности. Нами также была избрана оптимальная тактика управления гетеротопической беременностью, что обеспечило донашивание плода до физиологического срока и рождение здорового ребенка.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: elena_baranovska@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-2116-4675