Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Барановская Е.И.

УО «Белорусский государственный медицинский университет», Минск, Республика Беларусь

Федосеенко А.В.

УЗ «Городской клинический родильный дом №2», Минск, Республика Беларусь

Красницкий А.В.

УЗ «Городской клинический родильный дом №2», Минск, Республика Беларусь

Гетеротопическая беременность с естественным зачатием и донашиванием плода

Авторы:

Барановская Е.И., Федосеенко А.В., Красницкий А.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2018;18(6): 70‑72

Просмотров : 1718

Загрузок: 36

Как цитировать:

Барановская Е.И., Федосеенко А.В., Красницкий А.В. Гетеротопическая беременность с естественным зачатием и донашиванием плода. Российский вестник акушера-гинеколога. 2018;18(6):70‑72.
Baranovskaya EI, Fedoseenko AV, Krasnitsky AV. Heterotopic pregnancy with natural conception and a full-term fetus. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2018;18(6):70‑72. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/rosakush20181806170

Гетеротопическая​*​​*​ беременность (ГБ) — одновременное сосуществование маточной и внематочной беременности — наступает с частотой 1 на 30 тыс. спонтанных беременностей [1], 1:900 беременностей при индукции овуляции кломифенцитратом или от 1:100 до 1:500 беременностей после применения всех вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) [2, 3]. Из представленных в литературе сообщений следует, что в большинстве наблюдений гетеротопической беременности имеется эктопический плодный мешок в маточной трубе [4—6], но возможно его расположение вне половых органов [7].

Цель исследования — представление клинического наблюдения гетеротопической беременности при естественном зачатии и с благоприятным исходом.

Материал и методы

В статье сообщается о редком клиническом наблюдении спонтанной ГБ, произошедшем в Городском клиническом родильном доме № 2 Минска в 2017 г. Для публикации получено письменное согласие пациентки. Кроме того, представлены данные литературы из базы PubMed за последние 10 лет о спонтанной ГБ.

Результаты

Пациентка В., 33 лет, обратилась самостоятельно в вечернее время в приемное отделение родильного дома с жалобами на тянущую боль в нижних отделах живота и в левой подвздошной области в течение 3 ч. Считает себя беременной, так как в последние 2 мес не использовала контрацепцию, очередная менструация не наступила в течение 8 дней, дома получила положительный результат теста на беременность. Менструальная функция без особенностей, menarche в 13 лет, менструации по 6—7 дней с интервалом 28—30 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 16 лет, использовала барьерный метод контрацепции. В браке не состоит, имеет постоянного партнера, с которым планировала беременность. В течение последних 12 мес улучшила рацион, принимала ежедневно фолиевую кислоту и курсами калия иодид. Согласно рекомендациям врача, тестирована молекулярно-генетическим методом для обнаружения ДНК Ch. trachomatis, Ureaplasma spp., M. genitalium, папилломавирусной инфекции с отрицательным результатом.

Пациентка нормального телосложения, индекс массы тела 20,0 кг/м2. Из заболеваний назвала краснуху и скарлатину, перенесенные в детстве, пролапс митрального клапана I степени без нарушения гемодинамики, нефроптоз справа. В течение последних 7 лет болела вагинальным кандидозом не менее 5 раз, последние 3 года наблюдалась в женской консультации, где лечила цервицит и эктопию шейки матки, подтвержденную морфологическим исследованием биоптата. Получала местно противовоспалительное лечение, рекомендации о деструктивных методах терапии не выполнила. При повторной биопсии шейки матки с интервалом 3 года были выявлены морфологические признаки папилломавирусной инфекции, получала иммунотерапию.

В анамнезе у пациентки имелись 2 беременности. Первая беременность закончилась нормальными срочными родами 7 лет назад. Беременность протекала физиологически, врача посещала регулярно со срока 7 нед. В сроке 16 нед был получен положительный серологический тест на антитела IgG против Chlamydia trachomatis в титре 1:10, при бактериологическом исследовании отделяемого из цервикального канала получен рост Ureaplasma spp. 104 КОЕ/мл, при повторном исследовании через 2 мес колонии Ureaplasma spp. не выросли. В сроке беременности 272 дня родился здоровый мальчик массой 3750,0 г, длиной 53 см с оценкой по шкале Апгар 8 и 9 баллов. Послеродовой и ранний неонатальный периоды протекали без особенностей. Вторая беременность спланирована спустя 7 лет после родов, когда сложились устойчивые отношения с другим партнером. После отмены контрацепции спустя 2 мес очередная менструация не наступила, и при ее задержке на 11 дней появились жалобы на боли в нижних отделах живота и вагинальное кровомазание. Сделанный самостоятельно дома тест для диагностики беременности раннего срока дал положительный результат, что побудило пациентку обратиться за медицинской помощью. При поступлении в отделение гинекологии общее состояние удовлетворительное, гемодинамика стабильная. Концентрация хорионического гонадотропина (чХГ) 1366,5 мМЕ/мл. УЗИ органов малого таза показало признаки трубной беременности справа, при кульдоцентезе получена кровь. Выставлен диагноз: «правосторонняя нарушенная трубная беременность», на основании которого экстренно выполнены лапароскопия, правосторонняя сальпингэктомия и разделение спаек в малом тазу. Гистологическое исследование удаленной маточной трубы подтвердило трубную беременность и хронический сальпингит.

В представляемом наблюдении при поступлении в гинекологическое отделение общее состояние пациентки было удовлетворительным, гемодинамика стабильной, выделения из половых путей — в виде скудного кровомазания, результаты лабораторного исследования крови были в норме. При гинекологическом исследовании пальпировалась увеличенная до 6 нед беременности матка, подвижная, безболезненная, в области левых придатков — болезненное образование диаметром 3 см. В отделяемом из цервикального канала бактериоскопически обнаружены бактерии в большом количестве. При УЗИ органов малого таза обнаружено в полости матки плодное яйцо с живым эмбрионом с копчико-теменным размером 4,2 мм, слева вне полости матки — образование повышенной эхогенности размером 25×23×20 мм без признаков кровотока, в маточно-прямокишечном углублении — умеренное количество жидкости. По решению консилиума врачей для дифференциальной диагностики выполнен кульдоцентез, при котором получена кровь. Сразу же пациентке произведена лапароскопия, которая подтвердила наличие в брюшной полости около 100 мл крови, увеличение размера матки до 6 нед беременности и цианотичную, увеличенную в диаметре до 3 см левую маточную трубу с перитубарными спайками (рис. 1),

Рис. 1. Данные лапароскопии: матка увеличена соответственно 6 нед беременности, расширенная в дистальном отделе цианотичная левая маточная труба; свободная кровь в маточно-прямокишечном углублении.
выполнена сальпингэктомия слева (рис. 2).
Рис. 2. Лапароскопическая левосторонняя сальпингэктомия.

Гистологически подтверждена трубная беременность. В послеоперационном периоде состояние пациентки было стабильным, лабораторные показатели в норме, маточная беременность прогрессировала. На 10-е сутки после операции пациентка выписана домой с рекомендациями о необходимости диспансерного наблюдения в женской консультации. Беременность протекала без осложнений. В сроке 267 дней произошли самопроизвольные роды плодом массой 3570,0 г, длиной 53 см, с оценкой по шкале Апгар 8 и 9 баллов.

Обсуждение

Диагностика внематочного продукта зачатия в ряде случаев затруднительна [8]. Риск гетеротопической беременности увеличивается при использовании ВРТ, когда в матку одновременно переносят 2 эмбриона или более. Протокол ВРТ включает диагностику беременности ранних сроков, а заведомо известные риски эктопической или ГБ при ВРТ побуждают врача к дифференциальной диагностике при высокой мотивации пациентки к обследованию.

При естественном зачатии ГБ — крайне редкое явление. При ожидаемой беременности факт зачатия своевременно подтверждается качественной реакцией на наличие чХГ в моче и ультразвуковой визуализацией эмбриона в полости матки, что, однако, не исключает наличие одновременно еще одного или нескольких эмбрионов вне полости матки. Увеличение содержания чХГ в крови подтверждает прогрессирование беременности, но для диагностики ГБ неинформативно, так как продукция субнормального количества гормона эктопическим плодным яйцом маскируется более высокой концентрацией чХГ, продуцируемого хорионом в матке. В отделении неотложной помощи ГБ не становится предметом дифференциальной диагностики у пациенток с болью в животе. Поэтому, как правило, внематочный продукт зачатия остается нераспознанным, становится причиной кровотечения с угрозой для жизни пациентки [4, 9—11]. Ведущую диагностическую роль в поиске эктопического плодного мешка имеет трансвагинальное УЗИ, как это и произошло в описываемом нами клиническом наблюдении.

При ГБ внематочный продукт зачатия может находиться вне половых органов, что следует учитывать при дифференциальной диагностике у женщин с положительным тестом на чХГ, абдоминальными болями, внутренним кровотечением. S. Julania и R. Tai (Австралия, 2013) [7] описывают случай ГБ у 31-летней пациентки, когда источником внутреннего кровотечения была селезенка, а эктопия плодного яйца в селезенке стала патоморфологической находкой. После контрольного измерения уровня чХГ была обнаружена также внутриматочная беременность, но она закончилась выкидышем [7].

Лечебная стратегия при ГБ направлена на удаление внематочного продукта зачатия и сохранение эмбриона в матке. При эктопии плодного яйца в рубце после кесарева сечения или в шейке матки методами выбора могут быть редукция эмбриона путем местного введения раствора хлорида калия, гиперосмолярной глюкозы, метотрексата под ультразвуковым контролем с последующей аспирацией. Для пациенток с ГБ и плодным мешком в маточной трубе предпочтительна лапароскопическая сальпингэктомия при условии стабильной гемодинамики, тогда как при массивном кровотечении и шоке показана лапаротомия [12].

Даже своевременная диагностика сосуществования маточной и трубной беременности и выполненная сальпингэктомия после спонтанного зачатия может заканчиваться самопроизвольным выкидышем [2]. Однако в литературе сообщается о частом благоприятном исходе гетеротопической маточной беременности с донашиванием плода в матке после лапароскопической сальпингэктомии [5, 11, 13, 14]. После 2000 г. в источниках литературы имеются сообщения о 6 наблюдениях спонтанной триплетной ГБ — трубной и двойней в матке, в 5 наблюдениях была выполнена лапароскопическая сальпингэктомия с благоприятным исходом для 6 новорожденных [3].

Казуистикой является случай доношенной ГБ, диагностированной в ходе кесарева сечения, когда внематочный продукт зачатия был обнаружен латерально от матки в виде неоднородной массы и в последующем диагноз был подтвержден гистологически [15]. Крайне редкая триплетная ГБ с двойней в одной маточной трубе и одним эмбрионом в матке в сроке 9 нед диагностирована у пациентки с разрывом маточной трубы и внутрибрюшным кровотечением в отделении неотложной медицины университетской клиники Антальи [16].

Заключение

Гетеротопическая беременность — крайне редкое явление, присущее в большей степени использованию вспомогательных репродуктивных технологий. Гетеротопическая беременность с зачатием в естественном цикле часто становится диагностической находкой. Ее своевременная диагностика возможна с применением ультрасонографии, что является залогом благоприятного исхода с удалением эктопированного плодного мешка и сохранением внутриматочного эмбриона. Из всех описанных в мировой литературе наблюдений гетеротопической беременности наиболее типично сосуществование трубной и внутриматочной беременности, когда решающее диагностическое значение имеет трансвагинальная сонография, а управление ситуацией включает лапароскопическую сальпингэктомию и сохранение внутриматочной беременности. Нами также была избрана оптимальная тактика управления гетеротопической беременностью, что обеспечило донашивание плода до физиологического срока и рождение здорового ребенка.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: elena_baranovska@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-2116-4675

* От греч. heteros — другой, иной; разный.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail