Хирургический метод укрепления матки у пациенток с тяжелой формой апикального пролапса

Пролапс тазовых органов является очень распространенным заболеванием. По данным Women’s Health Initiative [1], при обследовании 27 342 женщин в возрасте от 50 до 79 лет у 41% из них имелся пролапс тазовых органов. Ожидается, что с увеличением продолжительности жизни и распространенности ожирения увеличится и распространенность пролапса тазовых органов. Однако у большинства женщин пролапс протекает бессимптомно. Крупные перекрестные исследования продемонстрировали, что число наблюдений симптомного пролапса варьирует от 3 до 11% [2—4]. Среди всех форм пролапса преобладает цистоцеле (около 51%), затем ректоцеле (36%) и апикальный пролапс (21%) [5]. Число наблюдений рецидивов пролапса после хирургического лечения достигает 35% [6].

Довольно часто имеется сочетание пролапса тазовых органов с мочевой инконтиненцией. Например, по результатам популяционного исследования, проведенного в Голландии, из 2797 женщин со стадией пролапса II и более по классификации POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification) 55% пациенток имели также стрессовую форму недержания мочи [7]. В некоторых случаях у женщин после хирургического лечения пролапса возникает мочевая инконтиненция, симптомы которой отсутствовали ранее. Это так называемая скрытая форма недержания мочи или «замаскированная» инконтиненция. Ее частота варьирует по результатам многих исследований и составляет около 15% [8—11]. В то же время хирургическое лечение пролапса может приводить к исчезновению симптомов недержания мочи, существовавших ранее. Частота излечения может достигать 29% [12].

В гинекологическое отделение Московского областного НИИ акушерства и гинекологии в течение года госпитализируется 430—450 больных с пролапсом гениталий, т. е. 40% от всех госпитализированных для оперативного лечения пациенток. Около 45% пациенток имеют тяжелые формы пролапса, при этом в каждом десятом наблюдении — это пациентки репродуктивного возраста. Среди многочисленных форм пролапса гениталий у молодых женщин наиболее проблематичным является выпадение матки, т. е. тяжелая форма апикального пролапса [12].

Развитие тяжелых форм пролапса гениталий в молодом возрасте, нередко у нерожавших женщин, указывает на то, что ведущим патогенетическим фактором является дисплазия соединительной ткани. В связи с этим в большинстве случаев во время хирургического лечения возникает необходимость замены существующих несостоятельных соединительнотканных структур более прочным синтетическим материалом, т. е. применение аллопласта [13].

Существует несколько достаточно эффективных операций для лечения тяжелого апикального пролапса с сохранением матки, в том числе лапароскопическая сакровагинопексия и сакроспинальная фиксация. Однако практически все эти операции имеют один общий недостаток — они малоэффективны в плане устранения цистоцеле, которое всегда имеется при выпадении матки [14]. В связи с этим нами предложен хирургический метод укрепления матки при ее выпадении, обеспечивающий натяжение как задней стенки влагалища, так и передней. Представлена заявка о выдаче патента на изобретение № 2018111997 от 03.04.18.

Цель исследования — разработка хирургического метода укрепления матки у пациенток с тяжелой формой апикального пролапса, оценка его безопасности и эффективности.

С 2015 по 2017 г. нами были обследованы и оперированы 16 женщин с выпадением матки (IV стадия пролапса классификации по POP-Q) в возрасте от 27 до 46 лет. В анамнезе у пациенток от одних до трех срочных самопроизвольных родов (у 4 пациенток роды крупным плодом). В связи с желанием пациенток сохранить детородную и менструальную функции и отсутствием серьезной сопутствующей патологии матки всем пациенткам проведена операция — трансабдоминальное экстраперитонеальное укрепление матки синтетическими лоскутами.

Техника операции: после чревосечения по Пфанненштилю на протяжении 3 см вскрывается париетальная брюшина между круглой связкой матки и воронко-тазовой связкой с обеих сторон. С двух сторон перфорируются задние листки широких маточных связок ближе к крестцово-маточным связкам. Вскрывается брюшина пузырно-маточной складки и мобилизуется лобково-шеечная фасция с передней стенкой шейки матки.

Выкраиваются 2 лоскута из современного гипоаллергенного синтетического сетчатого материала длиной до 12 см, шириной 2—3 см, каждый из них разрезается продольно на протяжении 8 см, формируя два одинаковых «рукава». Через отверстия, сформированные в париетальной брюшине между круглыми и воронко-тазовыми связками, дистальные концы протезов экстраперитонеально, латерально от наружных косых мышц, выводятся на переднюю брюшную стенку. Проксимальные концы лоскутов фиксируются к шейке матки нерассасывающимися лигатурами: передние «рукава» — к лобково-шеечной фасции и передней стенке шейки матки, задние — к крестцово-маточным связкам и задней стенке шейки матки. После регулирования натяжения лоскутов их дистальные концы фиксируются нерассасывающимся шовным материалом к апоневрозу передней брюшной стенки отдельными швами. Натяжение лоскутов регулируется с использованием влагалищного исследования: его считают достаточным при расстоянии от входа до переднего свода влагалища 9—10 см, а от входа до заднего свода влагалища — 11—12 см.

Целостность брюшины малого таза восстанавливается непрерывными викриловыми швами.

Данную операцию возможно исполнить также лапароскопическим доступом.

У пациенток, кроме выпадения матки, отмечалось опущение стенок влагалища разной степени. При этом почти у 2/3 больных превалировало цистоцеле, а у остальных пациенток — ректоцеле. У 3 (18,7%) пациенток также была диагностирована стрессовая форма недержания мочи.

У всех пациенток операция и послеоперационный период протекали без осложнений, средняя продолжительность оперативного вмешательства составила 48 мин, кровопотеря — менее 100 мл, средняя продолжительность пребывания пациенток в стационаре — 5 сут.

Через 2 и 6 мес после операции оценивали степень тяжести пролапса по системе классификации POP-Q. Пролапс разной степени выраженности диагностирован у всех пациенток, при этом ведущими точками пролапса являлись передняя и/или задняя стенки влагалища на фоне хорошей фиксации апикальной части.

Практически во всех случаях удалось ликвидировать или уменьшить степень выраженности опущения передней стенки влагалища до субклинических форм. В 12 наблюдениях была диагностирована II стадия пролапса за счет опущения задней стенки влагалища, этим больным вторым этапом выполнена кольпоперинеолеваторопластика. Все влагалищные операции исполнены без применения синтетического материала.

Надо отметить, что после базовой операции уменьшилось число пациенток с жалобами на недержание мочи при напряжении. Клинически выраженная форма стрессового недержания мочи отмечена только у одной пациентки. Данный факт можно объяснить улучшением трофики и иннервации мочевого пузыря и сфинктера уретры в результате восстановления нормальных анатомических взаимоотношений органов малого таза. Пациентке с признаками стрессового недержания мочи влагалищный этап операции был дополнен слинговой технологией.

Все пациентки были осмотрены через 2 мес после комплексного хирургического вмешательства. Во всех случаях результат операции признан удовлетворительным.

При анализе полученных результатов можно отметить, что фиксация матки при помощи синтетических лоскутов является высокоэффективной, технически легко выполнимой операцией, в том числе лапароскопическим доступом. Данный метод хорошо устраняет цистоцеле, менее эффективен при коррекции ректоцеле, особенно его «нижнего» варианта, однако данный недостаток операции легко устраняется при проведении второго влагалищного этапа. Операция позволяет достигнуть максимального эффекта при минимальной нагрузке организма синтетическим материалом, а также освобождает хирургов от необходимости применения аллопластов при реконструкции стенок влагалища у пациенток молодого возраста.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: mamuka1970@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-3771-2314