Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Шелыгин Ю.А.

ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России, Москва, Россия;
кафедра колопроктологии Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования Минздрава России, Москва, Россия

Попов А.А.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Фоменко О.Ю.

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Минздрава Московской области, Москва, Россия

Козлов В.А.

Институт демографии ФГАОУ ВО «Национальный исследовательский университет «Высшая школа экономики» Правительства РФ, Москва, Россия

Мудров А.А.

ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России, Москва, Россия;
кафедра колопроктологии Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования Минздрава России, Москва, Россия

Белоусова С.В.

ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России, Москва, Россия;
кафедра колопроктологии Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования Минздрава России, Москва, Россия

Федоров А.А.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Ефремова Е.С.

ГБУЗ МО МОНИИАГ, Москва, Россия

Нарушение функции держания кишечного содержимого у пациенток с пролапсом гениталий

Авторы:

Шелыгин Ю.А., Попов А.А., Фоменко О.Ю., Козлов В.А., Мудров А.А., Белоусова С.В., Федоров А.А., Ефремова Е.С.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2018;18(6): 62‑66

Просмотров: 400

Загрузок: 11

Как цитировать:

Шелыгин Ю.А., Попов А.А., Фоменко О.Ю., Козлов В.А., Мудров А.А., Белоусова С.В., Федоров А.А., Ефремова Е.С. Нарушение функции держания кишечного содержимого у пациенток с пролапсом гениталий. Российский вестник акушера-гинеколога. 2018;18(6):62‑66.
Shelygin YuA, Popov AA, Fomenko OYu, Kozlov VA, Mudrov AA, Belousova SV, Fedorov AA, Efremova ES. Fecal incontinence in patients with genital prolapse. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2018;18(6):62‑66. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/rosakush20181806162

?>

Пролапс тазовых органов может приводить не только к нарушению опорожнения прямой кишки, но и к анальной инконтиненции, что значительно снижает качество жизни пациенток [1—4]. Более того, в ряде случаев недержание кишечного содержимого приводит к полной социальной дезадаптации [5, 6]. Число наблюдений анальной инконтиненции, по данным ряда авторов [7], варьирует от 1,6 до 15% среди общей популяции. Необходимо подчеркнуть, что публикуемые в настоящее время данные о распространенности недержания кала не отражают истинное состояние в связи с особенностями проблемы [8].

Так, по данным международных популяционных исследований, от 0,4 до 18% взрослого населения страдают различными формами недержания кишечного содержимого. При этом очень характерна существующая диспропорция: среди пожилых лиц в домах престарелых частота анальной инконтиненции достигает 50% [8], при этом лишь 10—30% пациентов акцентируют внимание врачей на этой проблеме [9—12]. Обращает внимание, что существенно чаще анальная инконтиненция встречается у женщин [1].

Адекватная функция держания зависит от ряда факторов: функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки, консистенции стула, состояния центральной и периферической нервной системы, ответственных за иннервацию органов малого таза и мышц тазового дна, т. е. наблюдается полиэтиологичность заболевания.

Нарушение акта дефекации и держания кишечного содержимого приносит женщине не только физические, но и моральные страдания, уменьшает ее сексуальную активность, трудоспособность, создает выраженные психологические проблемы.

При этом до настоящего времени остаются совершенно не изученными частота и степень выраженности недостаточности анального сфинктера (НАС) у женщин с пролапсом гениталий.

Цель настоящего исследования — изучение функции держания кишечного содержимого у пациенток с пролапсом тазовых органов.

Материал и методы

В 2015—2017 гг. в ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России были обследованы 40 пациенток из ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» (МОНИИАГ) с симптомами недостаточности мышц тазового дна (код N81.8. по МКБ 10). Средний возраст пациенток составил 56,6±9,5 года. Одни роды перенесли 13 (32,5%) пациенток, двое родов — 24 (60%), трое родов и более отмечались в 3 (7,5%) наблюдениях. Все пациентки предъявляли жалобы на затрудненное опорожнение прямой кишки, при этом недержание различных компонентов кишечного содержимого отмечали 26 (65%) пациенток.

В 1-ю группу вошли 29 (72,5%) не оперированных ранее женщин. Среди них у 17 было отмечено полное выпадение матки и влагалища (код N81.3 по МКБ-10). Выпадение передней и задней стенок влагалища, а также их сочетание отмечены у 12. При этом клиническая картина преимущественно цистоцеле (МКБ-10, N81.1) отмечена в 5 наблюдениях, преимущественно ректоцеле (МКБ-10, N81.6) — в 4, признаки выпадения передней и задней стенок влагалища — в 3 наблюдениях.

Во 2-ю группу были включены 11 (27,5%) пациенток, которые ранее перенесли различные варианты удаления матки (надвлагалищную ампутацию матки — 7, экстирпацию матки — 4). Выпадение свода влагалища или культи шейки матки (МКБ-10 N99.3) выявлено у 5 из 11 пациенток, выпадение передней или задней стенок влагалища, а также их сочетание — у 6 из 11. При этом клиническая картина преимущественно цистоцеле отмечена в 2, преимущественно ректоцеле — в 3 наблюдениях, сочетание цистотеле и ректоцеле — в 1 наблюдении.

Диагностический алгоритм включал следующее: сбор анамнеза и анкетирование, физикальный осмотр, функциональное исследование запирательного аппарата прямой кишки. При необходимости выполнялось эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта. Больные заполняли соответствующий вопросник — использовалась шкала оценки инконтиненции Векснера, где 0 баллов соответствует полному держанию всех элементов кишечного содержимого и газов, 20 баллов — полной анальной инконтиненции [13].

Функциональное исследование мышц тазового дна у пациенток с пролапсом тазовых органов включало следующее:

— комплексную сфинктерометрию неперфузионным датчиком водного наполнения;

— исследование проводимости сигнала возбуждения по двигательным волокнам полового нерва с помощью электрода St. Mark — стимуляционная электромиография (ЭМГ) с оценкой латентного периода проведения возбуждения по двигательным волокнам n. pudendus.

Результаты

При оценке тонуса и сократительной способности мышц запирательного аппарата прямой кишки (ЗАПК) в целом по группам отмечается снижение средних показателей давления как в покое, так при волевом сокращении наружного анального сфинктера относительно физиологических норм (табл. 1).

Таблица 1. Показатели внутрианального давления при комплексной сфинктерометрии

У 17 (58,6%) из 29 больных 1-й группы были жалобы на недержание кишечного содержимого. При этом средняя оценка по шкале инконтиненции Векснера составила 4,6±2,0 балла. По данным сфинктерометрии параметры давления регистрировались на уровне 32,2±4,0 мм рт.ст. в покое и 104,6±29,3 мм рт.ст. при волевом сокращении, что соответствовало предъявляемым жалобам.

Отсутствовали жалобы на недержание кишечного содержимого у 12 (41,4%) из 29 больных, оценка по шкале Векснера составила 0. При этом у 5 из 12 показатели давления в покое были в пределах физиологических норм: 47,6±4,0 мм рт.ст. в покое, а при волевом сокращении сфинктерного аппарата были снижены — 114,0±9,1 мм рт.ст. У 7 из 12 пациенток параметры давления были снижены и составили: в покое — 35,1±2,7 мм рт.ст., при волевом сокращении — 110,4±17,8 мм рт.ст. соответственно.

Таким образом, субклиническая форма анальной инконтиненции в различной степени ее выраженности (снижение тонуса и/или волевых сокращений ЗАПК) по манометрическим признакам регистрировалась у 12 (41,4%) из 29 пациенток 1-й группы, не имевших жалоб на недержание кишечного содержимого (табл. 2).

Таблица 2. Оценка функции держания кишечного содержимого по данным сфинктерометрии у пациенток 1-й группы

У 9 (81,8%) из 11 пациенток 2-й группы (более 45 больных 2-й группы), имевших жалобы на анальную инконтиненцию, оценка по шкале инконтиненции Векснера составила 5,7±2,5 балла. По данным сфинктерометрии, показатели давления в покое и при волевом сокращении равнялись 32,2±5,3 и 105,4±31,6 мм рт.ст. соответственно (табл. 3).

Таблица 3. Оценка функции держания кишечного содержимого по данным сфинктерометрии у пациенток 2-й группы

Жалобы на недержание кишечного содержимого отсутствовали у 2 из 11 больных 2-й группы, у них оценка по шкале Векснера равнялась 0. При этом у обеих женщин показатели давления были ниже физиологических норм (30 и 38 мм рт.ст. в покое и 95 и 107 мм рт.ст. при волевом сокращении), что свидетельствовало о наличии у них субклинической формы недостаточности анальных сфинктеров (см. табл. 3) (рис. 1).

Рис. 1. Комплексная сфинктерометрия у пациентки с недостаточностью анальных сфинктеров I степени на фоне пролапса тазовых органов (а) и в норме (б). Последовательно представлена запись давления в анальном канале: в покое, при волевом сокращении наружного сфинкера, при пробе на выносливость мышц наружного сфинктера и тазового дна. Далее — показатели давления при пробах с повышением внутрибрюшного давления (кашель и напряжение мышц передней брюшной стенки) и пробе с натуживанием. а — пациентка К., 64 года, диагноз: полное выпадение матки и влагалища, НАС I. Отмечается снижение среднего давления в анальном канале в покое, повышение утомляемости мышц наружного сфинктера и ослабление рефлекторной реакции при повышении давления в брюшной полости (кашлевая проба); б — пациентка Ю., 49 лет. Диагноз: ректоцеле.

Отметим, что в связи с небольшим числом наблюдений трудно оценить значимость различий между частотой жалоб на недержание среди пациенток 1-й и 2-й групп. Так, при анализе таблиц сопряженности значимой разницы между наличием жалоб в обеих группах выявлено не было (для критерия χ2 Пирсона р=0,17, а для точного двустороннего критерия Фишера р=0,159). В то же время при определении на 10% уровне значимости различия (тест Манна—Уитни с р=0,078) оценка по шкале инконтиненции Векснера была выше в группе пациенток, перенесших удаление матки, при том что результат получен исключительно за счет пациенток без жалоб, так как для пациенток с жалобами значимых различий нет (р=0,278).

Аналогичным образом выглядит ситуация с давлением в анальном канале в покое: у пациенток после гистерэктомии оно в целом ниже (очень слабая значимость различия при определении на 10% уровне p=0,097), но между пациентками обеих групп, предъявляющими жалобы на недержание, значимых различий в давлении нет (р=0,399). Кроме того, не выявлено значимых различий в показателях давления при волевом сокращении между пациентками 1-й и 2-й групп.

Следовательно, с учетом ограничений, которые накладывает на исследование относительно небольшой объем выборки, можно утверждать, что среди пациенток, перенесших удаление матки, распространенность более низкого давления в покое в анальном канале выше.

При исследовании методом стимуляционной ЭМГ латентный период проведения возбуждения по двигательным волокнам полового нерва был увеличен относительно возрастных физиологических норм у всех больных и составил у пациенток 1-й группы справа — 3,0±0,7 мс, слева — 2,8±0,5 мс, у больных 2-й группы справа — 3,1±0,8 мс, слева — 3,2±0,7 мс при норме 1,8—2,2 мс. Полученные результаты исследования с помощью стимуляционной ЭМГ при наличии характерных для пролапса жалоб (ощущение инородного тела во влагалище, нарушение опорожнения прямой кишки, нарушение мочеиспускания) могут свидетельствовать о наличии нейропатии полового нерва у всех пациенток с пролапсом гениталий (рис. 2).

Рис. 2. Стимуляционная ЭМГ с признаками пудендальной нейропатии (а) и в норме (б). а — пациентка А., 52 года. Диагноз: цистоцеле; состояние после гистерэктомии. Латентный период проведения возбуждения по двигательным волокнам n. pudendus справа и слева увеличен (норма 1,8—2,2 мс); б — больная З., 66 лет. Диагноз: дивертикулез толстой кишки. (Материалы ФГБУ «ГНЦ им. А.Н. Рыжих» Минздрава России.) Латентный период проведения возбуждения по двигательным волокнам n. pudendus справа и слева в пределах физиологической нормы.

Обсуждение

В настоящем исследовании получены результаты, доказывающие, что большинство пациенток с перенесенной гистерэктомией в анамнезе и пролапсом гениталий имеют анальную инконтиненцию, проявляющуюся характерными клиническими жалобами на недержание кишечного содержимого. Среди пациенток, у которых матка на момент исследования была сохранена, частота анальной инконтиненции была ниже.

Наиболее важным, вероятно, было выявление среди пациенток с пролапсом гениталий женщин, имеющих субклиническое течение анальной инконтиненции, т. е. тот вариант, когда в отсутствие жалоб отмечались сниженные манометрические показатели тонуса и сократительной способности анальных сфинктеров. У пациенток 1-й группы данные изменения зарегистрированы в 41,4%, т. е. менее чем у ½ больных, а у пациенток 2-й группы — менее чем у 1/5 больных. Это является весьма интересным фактом: у больных с постгистерэктомическим пролапсом (2-я группа) чаще клинически проявляется недержание кишечного содержимого, а у пациенток с пролапсом и сохраненной маткой — субклиническая инконтиненция. Эти данные нуждаются в уточнении при дальнейших научных исследованиях. Выявление нарушений функции держания кишечного содержимого у обследованных больных с пролапсом гениталий как с клиническими проявлениями (65% наблюдений), так и с субклинической анальной инконтиненцией (35% наблюдений) лишний раз подтверждает необходимость включения сфинктерометрии для оценки функционального состояния ЗАПК в обязательный перечень диагностических методов исследования больных с пролапсом гениталий.

Следует отметить наличие нарушений иннервации мышц тазового дна в виде нейропатии n. рudendus у всех пациенток с пролапсом гениталий вне зависимости от его клинических проявлений. Этот факт несколько противоречит полученным нами ранее данным, согласно которым нейропатия n. pudendus регистрировалась у 60% пациенток с наличием функциональных расстройств дефекации на фоне ректоцеле и у 88,2% женщин без функциональных расстройств дефекации, но с наличием ректоцеле и жалобами на обструктивную дефекацию [14—16]. Это можно объяснить тем, что в данном исследовании степень пролапса была более выраженной. Пациентки с изолированным ректоцеле в данной работе составили только 17,5%.

Вывод

У обследованных пациенток с пролапсом гениталий нарушение функции держания кишечного содержимого встречалось в среднем в 65% наблюдений, что подтверждает необходимость включения сфинктерометрии для оценки функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки в обязательный перечень при обследовании больных с пролапсом гениталий.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: info@gnck.ru; https://orcid.org/0000-0002-8480-9362

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail