Нарушение функции держания кишечного содержимого у пациенток с пролапсом гениталий

Пролапс тазовых органов может приводить не только к нарушению опорожнения прямой кишки, но и к анальной инконтиненции, что значительно снижает качество жизни пациенток [1—4]. Более того, в ряде случаев недержание кишечного содержимого приводит к полной социальной дезадаптации [5, 6]. Число наблюдений анальной инконтиненции, по данным ряда авторов [7], варьирует от 1,6 до 15% среди общей популяции. Необходимо подчеркнуть, что публикуемые в настоящее время данные о распространенности недержания кала не отражают истинное состояние в связи с особенностями проблемы [8].

Так, по данным международных популяционных исследований, от 0,4 до 18% взрослого населения страдают различными формами недержания кишечного содержимого. При этом очень характерна существующая диспропорция: среди пожилых лиц в домах престарелых частота анальной инконтиненции достигает 50% [8], при этом лишь 10—30% пациентов акцентируют внимание врачей на этой проблеме [9—12]. Обращает внимание, что существенно чаще анальная инконтиненция встречается у женщин [1].

Адекватная функция держания зависит от ряда факторов: функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки, консистенции стула, состояния центральной и периферической нервной системы, ответственных за иннервацию органов малого таза и мышц тазового дна, т. е. наблюдается полиэтиологичность заболевания.

Нарушение акта дефекации и держания кишечного содержимого приносит женщине не только физические, но и моральные страдания, уменьшает ее сексуальную активность, трудоспособность, создает выраженные психологические проблемы.

При этом до настоящего времени остаются совершенно не изученными частота и степень выраженности недостаточности анального сфинктера (НАС) у женщин с пролапсом гениталий.

Цель настоящего исследования — изучение функции держания кишечного содержимого у пациенток с пролапсом тазовых органов.

В 2015—2017 гг. в ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России были обследованы 40 пациенток из ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» (МОНИИАГ) с симптомами недостаточности мышц тазового дна (код N81.8. по МКБ 10). Средний возраст пациенток составил 56,6±9,5 года. Одни роды перенесли 13 (32,5%) пациенток, двое родов — 24 (60%), трое родов и более отмечались в 3 (7,5%) наблюдениях. Все пациентки предъявляли жалобы на затрудненное опорожнение прямой кишки, при этом недержание различных компонентов кишечного содержимого отмечали 26 (65%) пациенток.

В 1-ю группу вошли 29 (72,5%) не оперированных ранее женщин. Среди них у 17 было отмечено полное выпадение матки и влагалища (код N81.3 по МКБ-10). Выпадение передней и задней стенок влагалища, а также их сочетание отмечены у 12. При этом клиническая картина преимущественно цистоцеле (МКБ-10, N81.1) отмечена в 5 наблюдениях, преимущественно ректоцеле (МКБ-10, N81.6) — в 4, признаки выпадения передней и задней стенок влагалища — в 3 наблюдениях.

Во 2-ю группу были включены 11 (27,5%) пациенток, которые ранее перенесли различные варианты удаления матки (надвлагалищную ампутацию матки — 7, экстирпацию матки — 4). Выпадение свода влагалища или культи шейки матки (МКБ-10 N99.3) выявлено у 5 из 11 пациенток, выпадение передней или задней стенок влагалища, а также их сочетание — у 6 из 11. При этом клиническая картина преимущественно цистоцеле отмечена в 2, преимущественно ректоцеле — в 3 наблюдениях, сочетание цистотеле и ректоцеле — в 1 наблюдении.

Диагностический алгоритм включал следующее: сбор анамнеза и анкетирование, физикальный осмотр, функциональное исследование запирательного аппарата прямой кишки. При необходимости выполнялось эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта. Больные заполняли соответствующий вопросник — использовалась шкала оценки инконтиненции Векснера, где 0 баллов соответствует полному держанию всех элементов кишечного содержимого и газов, 20 баллов — полной анальной инконтиненции [13].

Функциональное исследование мышц тазового дна у пациенток с пролапсом тазовых органов включало следующее:

— комплексную сфинктерометрию неперфузионным датчиком водного наполнения;

— исследование проводимости сигнала возбуждения по двигательным волокнам полового нерва с помощью электрода St. Mark — стимуляционная электромиография (ЭМГ) с оценкой латентного периода проведения возбуждения по двигательным волокнам n. pudendus.

При оценке тонуса и сократительной способности мышц запирательного аппарата прямой кишки (ЗАПК) в целом по группам отмечается снижение средних показателей давления как в покое, так при волевом сокращении наружного анального сфинктера относительно физиологических норм (табл. 1).

У 17 (58,6%) из 29 больных 1-й группы были жалобы на недержание кишечного содержимого. При этом средняя оценка по шкале инконтиненции Векснера составила 4,6±2,0 балла. По данным сфинктерометрии параметры давления регистрировались на уровне 32,2±4,0 мм рт.ст. в покое и 104,6±29,3 мм рт.ст. при волевом сокращении, что соответствовало предъявляемым жалобам.

Отсутствовали жалобы на недержание кишечного содержимого у 12 (41,4%) из 29 больных, оценка по шкале Векснера составила 0. При этом у 5 из 12 показатели давления в покое были в пределах физиологических норм: 47,6±4,0 мм рт.ст. в покое, а при волевом сокращении сфинктерного аппарата были снижены — 114,0±9,1 мм рт.ст. У 7 из 12 пациенток параметры давления были снижены и составили: в покое — 35,1±2,7 мм рт.ст., при волевом сокращении — 110,4±17,8 мм рт.ст. соответственно.

Таким образом, субклиническая форма анальной инконтиненции в различной степени ее выраженности (снижение тонуса и/или волевых сокращений ЗАПК) по манометрическим признакам регистрировалась у 12 (41,4%) из 29 пациенток 1-й группы, не имевших жалоб на недержание кишечного содержимого (табл. 2).

У 9 (81,8%) из 11 пациенток 2-й группы (более ⁴∕₅ больных 2-й группы), имевших жалобы на анальную инконтиненцию, оценка по шкале инконтиненции Векснера составила 5,7±2,5 балла. По данным сфинктерометрии, показатели давления в покое и при волевом сокращении равнялись 32,2±5,3 и 105,4±31,6 мм рт.ст. соответственно (табл. 3).

Жалобы на недержание кишечного содержимого отсутствовали у 2 из 11 больных 2-й группы, у них оценка по шкале Векснера равнялась 0. При этом у обеих женщин показатели давления были ниже физиологических норм (30 и 38 мм рт.ст. в покое и 95 и 107 мм рт.ст. при волевом сокращении), что свидетельствовало о наличии у них субклинической формы недостаточности анальных сфинктеров (см. табл. 3) (рис. 1).

Отметим, что в связи с небольшим числом наблюдений трудно оценить значимость различий между частотой жалоб на недержание среди пациенток 1-й и 2-й групп. Так, при анализе таблиц сопряженности значимой разницы между наличием жалоб в обеих группах выявлено не было (для критерия χ² Пирсона р=0,17, а для точного двустороннего критерия Фишера р=0,159). В то же время при определении на 10% уровне значимости различия (тест Манна—Уитни с р=0,078) оценка по шкале инконтиненции Векснера была выше в группе пациенток, перенесших удаление матки, при том что результат получен исключительно за счет пациенток без жалоб, так как для пациенток с жалобами значимых различий нет (р=0,278).

Аналогичным образом выглядит ситуация с давлением в анальном канале в покое: у пациенток после гистерэктомии оно в целом ниже (очень слабая значимость различия при определении на 10% уровне p=0,097), но между пациентками обеих групп, предъявляющими жалобы на недержание, значимых различий в давлении нет (р=0,399). Кроме того, не выявлено значимых различий в показателях давления при волевом сокращении между пациентками 1-й и 2-й групп.

Следовательно, с учетом ограничений, которые накладывает на исследование относительно небольшой объем выборки, можно утверждать, что среди пациенток, перенесших удаление матки, распространенность более низкого давления в покое в анальном канале выше.

При исследовании методом стимуляционной ЭМГ латентный период проведения возбуждения по двигательным волокнам полового нерва был увеличен относительно возрастных физиологических норм у всех больных и составил у пациенток 1-й группы справа — 3,0±0,7 мс, слева — 2,8±0,5 мс, у больных 2-й группы справа — 3,1±0,8 мс, слева — 3,2±0,7 мс при норме 1,8—2,2 мс. Полученные результаты исследования с помощью стимуляционной ЭМГ при наличии характерных для пролапса жалоб (ощущение инородного тела во влагалище, нарушение опорожнения прямой кишки, нарушение мочеиспускания) могут свидетельствовать о наличии нейропатии полового нерва у всех пациенток с пролапсом гениталий (рис. 2).

В настоящем исследовании получены результаты, доказывающие, что большинство пациенток с перенесенной гистерэктомией в анамнезе и пролапсом гениталий имеют анальную инконтиненцию, проявляющуюся характерными клиническими жалобами на недержание кишечного содержимого. Среди пациенток, у которых матка на момент исследования была сохранена, частота анальной инконтиненции была ниже.

Наиболее важным, вероятно, было выявление среди пациенток с пролапсом гениталий женщин, имеющих субклиническое течение анальной инконтиненции, т. е. тот вариант, когда в отсутствие жалоб отмечались сниженные манометрические показатели тонуса и сократительной способности анальных сфинктеров. У пациенток 1-й группы данные изменения зарегистрированы в 41,4%, т. е. менее чем у ½ больных, а у пациенток 2-й группы — менее чем у 1/5 больных. Это является весьма интересным фактом: у больных с постгистерэктомическим пролапсом (2-я группа) чаще клинически проявляется недержание кишечного содержимого, а у пациенток с пролапсом и сохраненной маткой — субклиническая инконтиненция. Эти данные нуждаются в уточнении при дальнейших научных исследованиях. Выявление нарушений функции держания кишечного содержимого у обследованных больных с пролапсом гениталий как с клиническими проявлениями (65% наблюдений), так и с субклинической анальной инконтиненцией (35% наблюдений) лишний раз подтверждает необходимость включения сфинктерометрии для оценки функционального состояния ЗАПК в обязательный перечень диагностических методов исследования больных с пролапсом гениталий.

Следует отметить наличие нарушений иннервации мышц тазового дна в виде нейропатии n. рudendus у всех пациенток с пролапсом гениталий вне зависимости от его клинических проявлений. Этот факт несколько противоречит полученным нами ранее данным, согласно которым нейропатия n. pudendus регистрировалась у 60% пациенток с наличием функциональных расстройств дефекации на фоне ректоцеле и у 88,2% женщин без функциональных расстройств дефекации, но с наличием ректоцеле и жалобами на обструктивную дефекацию [14—16]. Это можно объяснить тем, что в данном исследовании степень пролапса была более выраженной. Пациентки с изолированным ректоцеле в данной работе составили только 17,5%.

У обследованных пациенток с пролапсом гениталий нарушение функции держания кишечного содержимого встречалось в среднем в 65% наблюдений, что подтверждает необходимость включения сфинктерометрии для оценки функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки в обязательный перечень при обследовании больных с пролапсом гениталий.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: info@gnck.ru; https://orcid.org/0000-0002-8480-9362