Определение референсных значений размеров матки при ультразвуковом исследовании после позднего индуцированного аборта, произведенного по показаниям со стороны плода

Авторы:
  • Е. Н. Кравченко
    ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России, Омск, Россия
  • Ж. В. Гудинова
    ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России, Омск, Россия
  • Е. В. Коломбет
    ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России, Омск, Россия
  • Л. В. Куклина
    ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России, Омск, Россия
Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2018;18(5): 56-61
Просмотрено: 974 Скачано: 28

Как известно, осложнения абортов приводят к серьезным нарушениям репродуктивного здоровья женщин и развитию гинекологических заболеваний, эндокринных нарушений, бесплодию, невынашиванию беременности [1]. Количество осложнений медицинских абортов, произведенных во II триместре беременности, возрастает в 3— 4 раза по сравнению с таковым в I триместре [2, 3], что требует более совершенной методики прерывания беременности и контроля эффективности проведения процедуры для уменьшения количества гинекологических осложнений и репродуктивных потерь в будущем [4, 5]. Следовательно, одной из важнейших задач современного акушерства является внедрение в практическую деятельность акушеров-гинекологов более «безопасных» абортов и адекватной системы реабилитации, включающих раннюю, в том числе ультразвуковую, диагностику формирующихся осложнений [6—8]. В то же время в клинической практике отсутствуют единые подходы к технике проведения позднего индуцированного аборта. Ограничены сведения о тактических мероприятиях при возникших осложнениях, не отработаны единые алгоритмы ведения беременных, включающие своевременную профилактику последствий позднего аборта. Приказ Минздрава России № 572н [9] не дает четких рекомендаций: пункт 117 приложения 1 гласит о том, что для прерывания беременности в сроке более 12 нед рекомендуется как хирургический, так и медикаментозные методы, пункт 118 — перед хирургическим абортом при сроке беременности более 12 нед всем женщинам проводится подготовка шейки матки. Не представлены медицинские препараты и схемы, рекомендуемые для использования в этих целях. Клинические рекомендации [10] дают четкие позиции по проведению прерывания беременности в I триместре, в отношении медикаментозного аборта в позднем сроке приведены лишь «предполагаемые» (дословно) схемы ВОЗ и RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, London, England) [10—15]. Несмотря на мощное развитие методов пренатальной диагностики врожденных пороков развития за последнее десятилетие [16—18], до сих пор нет подробного описания нормальных размеров матки (длина, ширина, толщина) при ультразвуковом исследовании (УЗИ) в послеабортном периоде после прерывания беременности в позднем сроке по медицинским показаниям как основных клинических признаков благополучного завершения аборта, которые бы помогали практикующему врачу в ранней диагностике субинволюции матки и принятии решений о тактике ведения пациентки после такого инвазивного вмешательства.

Цель исследования — определить референсные значения размеров матки с помощью УЗИ после медицинского аборта в позднем сроке, произведенного по показаниям со стороны плода, для ранней диагностики послеабортных инфекционно-воспалительных осложнений.

Материал и методы

Проведено проспективное рандомизированное сравнительное исследование на базе БУЗОО «Родильный дом № 2» (гл. врач — О.А. Шрайнер), одобренное локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» М.З. России (№ 63 от 09.10.14). Искусственное прерывание беременности проводилось при наличии информированного добровольного согласия женщины.

В ходе исследования в соответствии с внедрением в практику регламентирующих документов [8—10] искусственное прерывание беременности проводилось в зависимости от срока, показаний и противопоказаний с использованием медикаментозного метода, при этом применялись лекарственные средства, зарегистрированные на территории РФ, в соответствии с инструкциями по медицинскому применению препаратов [19]. Контроль опорожнения полости матки осуществлялся путем визуализации удаленных тканей. Под наблюдением находились 195 беременных, которым проводилось прерывание беременности разными способами: 98 пациенткам был произведен поздний аборт комбинированным методом: мифепристон назначался в дозе 200 мг однократно внутрь. Через 24 ч вводились ламинарии в цервикальный канал. Если элиминация плода не происходила через 3—4 ч, назначался мизопростол 200—400 мкг [4]; 97 пациенткам прерывание беременности проводилось по схеме ВОЗ: мифепристон 200 мг внутрь, мизопростол 800 мкг вагинально или 400 мкг внутрь через 36—48 ч и далее по 400 мкг вагинально.

Критерии включения: пациентки с заключением консилиума врачей для прерывания беременности по медицинским показаниям со стороны плода в сроки гестации 18—21 нед 6 дней согласно приказам № 736 [20] и № 572н [9]. Критерии исключения: сроки беременности до 18 или после 22 нед; отсутствие врожденных пороков развития плода (ВПРП); противопоказания для прерывания беременности через естественные родовые пути, кровотечение, несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения, миомэктомии, перфорации матки, удаления рудиментарного рога, иссечения угла матки при трубной беременности, наличие двух рубцов и более на матке, выраженные рубцовые сужения шейки матки и стенок влагалища, злокачественное новообразование, множественная миома матки с наличием крупных узлов, пересадка почки в анамнезе; надпочечниковая недостаточность, длительное применение глюкокортикоидов, острая или хроническая почечная/печеночная недостаточность, порфирия, нарушения гемостаза, воспалительные заболевания женских половых органов, тяжелая экстрагенитальная патология, курящие старше 35 лет, 6 доношенных беременностей и более в анамнезе; наличие острых инфекционных заболеваний и острых воспалительных процессов любой локализации.

Всем беременным проводили обследование в соответствии с приказом № 572н [9]. УЗИ (на аппаратах LOGIQ -7 PRO и MINDRAY-DC 8) проводилось с целью оценки инволюции матки после позднего индуцированного аборта на 1-е, 3-и и 5-е сутки, при этом оценивались положение, форма, контур, длина, ширина, толщина, объем, эхоструктура полости матки.

В настоящей публикации приведены статистические описания и референсные интервалы трех размеров — длины, ширины и толщины матки, на 1-е, 3-и и 5-е сутки (всего 9 показателей). Во всех наблюдениях под длиной (ширина, толщина) матки подразумевается длина (ширина, толщина) матки после проведенного позднего медицинского аборта. Длина матки в 1-е сутки после аборта обозначена как Длина-1, в 3-и сутки — Длина-3, в 5-е — Длина-5. Аналогично обозначены ширина матки (Ширина-1, Ширина-3 и Ширина-5) и толщина (Толщина-1, Толщина-3 и Толщина-5).

В ходе статистической обработки результатов применялись приемы описательной статистики с визуализацией распределения в виде гистограмм. Обоснование границ референсных интервалов (статистической нормы признака) проводилось на основании метода перцентилей (Р) в сравнении с методом стандартных отклонений. Для каждого из 9 вышеуказанных показателей были рассчитаны минимальные (Min) и максимальные (Mах) значения, размах значений (разница между максимальным и минимальным), показатели параметрической статистики (среднее арифметическое М, стандартное отклонение δ и стандартная ошибка m) и показатели непараметрической статистики — медиана (Р50), значения нижнего и верхнего квартилей (Р25 и Р75 соответственно) и значения 10-го и 90-го перцентилей (Р10 и Р90) (см. таблицу).

Результаты описательной статистики размеров матки после позднего аборта
Кроме того, приведен интерквартильный размах (см. таблицу) — разница между Р75 и Р25, интервал, в котором находятся 50% всех наблюдений [21—23].

В ходе обоснования референсных интервалов решался вопрос выбора более узких или более широких его границ — на основании квартилей или децилей. Известно, что между нижним и верхним квартилями (Р25—Р75) находится 50% всех наблюдений (пациенток в нашем случае), а между первым и девятым децилями (Р10—Р90) — 80% наблюдений. Учитывались также традиционные подходы к разработке статистических норм — параметрический интервал М±δ.

Сравнение групп проводилось с помощью U-критерия Манна—Уитни. За уровень статистической значимости р принято значение 0,05, значения р приведены в виде р=0,000… Расчеты проведены в ППП Statistica 6.0.

Результаты и обсуждение

Во всех наблюдениях в первые дни после позднего индуцированного аборта при УЗИ форма матки была овальная при продольном сканировании и эллипсоидная при поперечном сканировании, структура ее характеризовалась средней эхогенностью. Размеры матки в виде описательной статистики приведены в таблице.

В нашем исследовании в 1-е сутки после проведенного позднего индуцированного аборта минимум Длины-1 был отмечен на уровне 125,0 мм, максимум — 144,0 мм, т. е. размах значений длины матки между минимумом и максимумом составил 19,0 мм. Медиана составила 134,0 мм; 50% средних наблюдений в диапазоне Р25—Р75 колебалось от 131,0 до 136,0 мм, а 80% наблюдений от Р10 до Р90 было в промежутке от 129,0 до 138,0 мм. За референсный интервал длины матки на 1-е сутки после элиминации плода, используя метод стандартных отклонений, мы можем взять 133,6±3,78 мм, т. е. диапазон от 129,8 до 137,4 мм (рис. 1).

Рис. 1. Сравнение размеров длины матки в динамике после позднего аборта.

В случае применения метода перцентилей для разработки референсного интервала его (интервала) границы выглядят следующим образом: более «узкий» интервал (50% средних значений) — 131—136 мм с медианой 134 мм. Более «широкий» интервал (80% средних значений) — 129—138 мм. Сравнивая полученные на основании двух методических подходов интервалы, можно видеть (см. таблицу), что значения интервалов M±δ и Р10—Р90 почти полностью идентичны. Очевидно, на этих размерах и следует пока остановиться, отдавая предпочтение методу перцентилей перед методом стандартных отклонений в виду большей универсальности первого: не всегда распределение признаков в медицине бывает нормальным, симметричным, и тогда применение метода стандартных отклонений исключается. Окончательно же вопрос выбора способа расчета референсного интервала может быть решен как с учетом мнения профессионального сообщества, так и на основании дальнейших исследований — клинической апробации разных видов нормативов.

Переменная «Ширина-1» (размер ширины матки в 1-е сутки после позднего аборта) имела минимум 101,0 мм, максимум — 119,0 мм, при этом медиана составила 111,0 мм; 50% средних наблюдений в диапазоне Р25—Р75 колебалось от 109,0 до 114,0 мм. В то же время 80% наблюдений от Р10 до Р90 было в диапазоне от 105,0 до 116,0 мм. В целом размах отклонений ширины матки между минимумом и максимумом составил 18,0 мм. Таким образом, за референсный интервал ширины матки на 1-е сутки после элиминации плода мы можем взять 111,0±3,99 мм при средней ошибке 0,286 (см. таблицу). Нормативом может являться медиана 111 мм с нижним квартилем 109, верхним — 114 мм. Если расширить норматив до 80%, то значение может составить 134 мм при значениях Р10—Р90 от 105 до 116 мм (рис. 2, а).

Рис. 2. Сравнение размеров ширины (а) и толщины (б) матки в динамике после позднего аборта.

Переменная «Толщина матки 1» (размер толщины матки в 1-е сутки после аборта) имела минимум 69,0 мм, максимум — 86,0 мм (см. таблицу), при этом медиана составила 79,0 мм; 50% средних наблюдений в диапазоне значений Р25—Р75 колебалось от 76,0 до 81,0 мм. В то же время 80% наблюдений при значениях от Р10 до Р90 было в диапазоне от 74,0 до 83,0 мм. В целом размах отклонений толщины матки между минимумом и максимумом составил 17,0 мм. Следовательно, за референсный интервал толщины матки в 1-е сутки после элиминации плода мы можем принять 78,6±3,62 мм при средней ошибке 0,259. Нормативом может являться медиана 79 мм с нижним квартилем 76, верхним — 81 мм. Если расширить норматив до 80%, то значение может составить 79 при значениях перцентилей от 74 до 83 мм (см. рис. 2, б).

Аналогичным образом проведено изучение размеров матки (параметры длины, ширины, толщины) на 3-и и 5-е сутки после позднего индуцированного аборта, произведенного по медицинским показаниям со стороны плода. Референсные размеры матки на 3-и и 5-е сутки после позднего медицинского аборта приведены в таблице. Установление размеров матки в динамике при нормальном течении послеабортного периода после прерывания беременности в позднем сроке по показаниям со стороны плода является чрезвычайно важным, так как позволяет своевременно диагностировать отклонения от нормы и предупредить развитие тяжелых инфекционно-воспалительных осложнений, которые нередко приводят к бесплодию у этой группы пациенток.

Выводы

Проведенный статистический анализ данных, полученных с помощью УЗИ, позволил определить референсные значения размеров матки в 1-е, 3-и и 5-е сутки после медицинского позднего аборта при несовместимых с жизнью врожденных пороках развития плода, при разных способах прерывания беременности — медикаментозном или комбинированном.

Отклонения от установленных референсных значений размеров матки в послеабортном периоде при УЗИ позволяют своевременно выявить субинволюцию матки, диагностировать формирование послеабортных осложнений в дополнение к клиническим данным и своевременно провести необходимое лечение.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: kravchenko.en@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-9481-8812

Список литературы:

  1. Филиппов О.С., Токова З.З., Гата А.С., Куземин А.А., Гудимова В.В. Аборт: особенности статистики в Федеральных округах России. Гинекология. 2016;18:1:92-96.
  2. Краснопольский В.И., Мельник Т.Н., Серова О.Ф. Безопасный аборт. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2009;48.
  3. Дикке Г.Б., Хамошина М.Б. Контраверсии безопасного и небезопасного аборта. Доктор. Ру. Гинекология. Эндокринология. 2014;8:96:73-77.
  4. Коломбет Е.В., Кравченко Е.Н., Сабитова Н.Л., Цыганкова О.Ю., Безнощенко А.Б., Яминова Д.М., Андрюшкив В.Б. Способ прерывания беременности в поздние сроки беременности по медицинским показаниям. Патент на изобретение №2580165 от 03.04.15. Опубликовано: 10.04.16. Бюллетень №10.
  5. Плотко Е.Э. Совершенствование схемы медикаментозного аборта. Акушерство и гинекология. 2013;5:107-111.
  6. Кравченко Е.Н., Коломбет Е.В. Поздний индуцированный аборт при врожденных пороках развития плода, несовместимых с жизнью. Гинекология. 2016;18:5:44-49.
  7. Кравченко Е.Н., Коломбет Е.В., Куклина Л.В. Современные аспекты прерывания беременности в поздние сроки. Мать и дитя в Кузбассе. 2016;1:9-13.
  8. Кравченко Е.Н., Коломбет Е.В. Эффективность современных методов прерывания беременности в поздние сроки. Российский вестник акушера-гинеколога. 2016;16:3:64-68. https://doi.org/10.17116/rosakush201616364-68
  9. Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением вспомогательных репродуктивных технологий)» [Электронный ресурс]: Приказ Минздрава России № 572н от 01.11.2012. Консультант Плюс: справ.-правовая система.
  10. Медикаментозное прерывание беременности. Клинические рекомендации МЗ РФ (протокол лечения) №15-4/10/2-6120 от 15.10.15;34.
  11. Медикаментозный аборт в различные сроки беременности. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии. Под ред. Радзинского В.Е. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014.
  12. American College of Obstetricians and Gynaecologists (ACOG). A clinician’s guide to medical and surgical abortion. NAF’s textbook; 2012.
  13. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). The care of women requesting induced abortion. London (England): Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); 2011. Nov. 130. (Evidence-based Clinical Guideline; no. 7).
  14. Safe abortion: technical and policy guidance for health systems. 2nd ed. World Health Organization, Department of Reproductive Health and Research; 2012.
  15. WHO. Model list of essential medicines. 18th ed. Geneva: WHO; 2013.
  16. Медведев М.В. Пренатальная эхография. Практическое руководство. Москва: Реальное время. 2005; 560.
  17. Мерц Э. Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии. Акушерство. Пер. с англ. Под ред. Гуса А.И. 2-е изд. Москва.: МЕДпресс-информ. 2016;1:720.
  18. Демидов В.Н. Применение эхографии в гинекологии. Москва: Бином 2017; 640.
  19. Регистр лекарственных средств России. Энциклопедия лекарств. Под ред. Вышковского Г.Л. Москва: Радар. 2012;1390.
  20. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации; №736 от 03.12.07 «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности».
  21. Гудинова Ж.В., Жернакова Г.Н., Толькова Е.И. Дружелюбная статистика: статистический анализ медицинских баз данных: пошаговые инструкции. Вып. I. Омск: Изд-во ОмГМА. 2014;112.
  22. Ланг Т.А., Сесик М. Как описывать статистику в медицине: руководство для авторов, редакторов и рецензентов. Пер. с англ. Под ред. Леонова В.П. Практическая медицина. 2016;470.
  23. Электронный учебник по статистике компании StatSoft. Internet: www.statsoft.ru.