Нарушения сердечного ритма в акушерстве представляют собой подчас существенную опасность не только для беременной, но и для плода. Наиболее эффективным антиаритмическим препаратом является кордарон (амиодарон) [1].
Кордарон (амиодарон), представляя собой йодированное производное бензофурана, был впервые использован в 1960 г. как антиангинальный препарат при ишемической болезни сердца, а с 1970 г. он широко применяется исключительно как высокоэффективный антиаритмик при суправентрикулярных и желудочковых аритмиях [1].
Кордарон (К) относится к препаратам группы D, использование которых у беременных и кормящих женщин противопоказано. Это связано с содержанием в молекуле препарата 37,5% йода и схожестью его молекулярной структуры с трийодтиронином и тетрайодтиронином [2]. Использование К в районах, эндемичных по дефициту йода, может привести к тиреотоксикозу у плода, а в регионах с достаточным содержанием йода — к гипотиреозу у него [3]. Препарат способен проходить плацентарный барьер и накапливаться в различных тканях, в основном, в жировой, печени, мозге и легких. Обладая длительным периодом полураспада (около 100 дней) и накапливаясь в жировой ткани, К может вызвать у плода развитие гипотиреоза, синдрома задержки роста, брадикардии и дисбактериоза [4].
Особое значение имеет действие К на щитовидную железу плода или новорожденного. Развитие щитовидной железы плода проходит в несколько этапов. До 11—12-й недели беременности выделение в плацентарную кровь соответствующих тиреоидных гормонов матери является для плода обязательным. После этого щитовидная железа плода способна к захвату йода, внутриклеточный избыток которого может привести к торможению синтеза ее гормонов (эффект Wolff—Chaikoff) [5]. Только в последние 4 недели беременности можно избежать этого эффекта.
Считается, что нарушение функции щитовидной железы не зависит от дозировки К, однако препарат в таблетированном виде имеет эффект накопления и обладает более выраженным тиреотропным действием. Препарат обладает ингибирующим действием на I тип 5’-дейоназы, препятствуя переходу тетрайодтиронина (Т4) в трийодтиронин (Т3). К способен воздействовать также на II тип 5’-дейоназы, нарушая взаимодействие Т3 с рецепторами в гипофизе и вызывая увеличение содержания тиреотропного гормона.
Тем не менее развитие тяжелых, а иногда и жизнеугрожающих, аритмий у беременных ставит практикующих врачей перед сложным выбором. В последние годы накапливаются литературные данные (пока — только в виде единичных описаний) о возможности использования К у беременных, а в этих наблюдениях развившийся гипотиреоз у детей подвергается на фоне лечения быстрому регрессу. C. Pavan-Senn и соавт. [6] описали 2 пациенток, получающих К, видимо, в таблетированном виде во время беременности. Назначение L—T4 новорожденным в течение 10 и 16 дней привело к нормализации функции щитовидной железы с дальнейшим нормальным физическим и умственным развитием детей [6]. Аналогичные наблюдения приводят S. Grosso и соавт. [3].
J. Widerhorn и соавт. [7] сообщили о 3 (9%) наблюдениях гипотиреоза новорожденных у женщин, получающих К, а L. Bartalena и соавт. [8], проанализировав состояние 64 новорожденных, родившихся у матерей, которые использовали К во время беременности, отметили гипотиреоз у 11 (17%) детей. Сходные цифры развития гипотиреоза у детей приводят L. Magee и соавт. [4]. Эти цифры существенно не отличаются от показателя частоты гипотиреоза у взрослых, получающих лечение К (5—8%).
Проанализировав 69 описанных в литературе наблюдений назначения К беременным, J. Lomenick и соавт. [9] приводят более высокий уровень гипотиреоза у младенцев — 23%. В случае развития гипотиреоза суточная дозировка К составляла от 200 до 1600 мг, а лечение им проводилось в течение от 2 до 40 нед. Во всех наблюдениях гипотиреоз носил преходящий характер и не зависел от дозировки или длительности лечения К.
Описание наблюдений малой массы плодов на фоне использования К может быть связано с имеющейся кардиологической патологией и терапией β-блокаторами [4].
L. Matsumura и соавт. [10] считают возможным использование К в дозе 200 мг/сут в случае тахикардии, устойчивой к лечению другими методами (при развитии гипотиреоза у 1 из 9 новорожденных).
Возможность лактации на фоне терапии К оценивается по-разному. Эксперты ВОЗ рекомендуют отказаться от таковой, в то время как Американская академия педиатрии считает возможным ее продолжать [11]. При приеме матерью К в молоке отмечено повышение его концентрации и содержания активного метаболита — дезэтиламиодарона вследствие высокой растворимости последнего в липидах. В случае решения вопроса о продолжении лечения К требуется контроль за функцией щитовидной железы ребенка [6]. Показано, что прием К в течение 8 дней в послеродовом периоде с его отменой через 16 дней приводит к нормализации содержания препарата и его метаболита в молоке, а в случае однократного внутривенного введения 150 мг препарата через 4—5 дней его концентрация в молоке становится крайне низкой и клинически незначимой. Авторы [12] делают вывод, что содержание К и его метаболита в молоке зависит от длительности лечения и дозы препарата.
C. Hall и K. McCormick [13] описали наблюдение пациентки, получавшей К во время беременности в дозе 200 мг/сут и прекратившей его прием после родов. Концентрация препарата в молоке, как и жирность молока на 11-й день были выше, чем на 5-й, что может быть связано с распределением К. Ребенок находился на грудном вскармливании, здоров. Авторы считают, что в ряде случаев при условии отмены К и контроля за функцией щитовидной железы ребенка, грудное вскармливание может быть сохранено [13].
Другим аспектом использования К является лечение пароксизмальных тахиаритмий у плода. Тахиаритмия у плода впервые была описана с помощью фонографии A. Hyman в 1930 г. [14], и только в 1969 г. была установлена связь между тахиаритмией плода и его антенатальной гибелью с развитием водянки [15]. Суправентрикулярная тахикардия (СВТ) плода протекает с частотой сердечных сокращений около 200 в 1 мин, соотношением сокращений предсердий и желудочков 1:1, составляет 60—80% всех тахиаритмий плода и встречается с частотой 1 на 10—25 тыс. беременностей [16]. Факторами риска СВТ являются чрезмерное употребление матерью кофеина или неразрешенных препаратов, курение. Со стороны плода это могут быть врожденные дефекты развития, такие как диафрагмальная грыжа, ведущая сначала к предсердной экстрасистолии, а затем — к СВТ. Клинические проявления СВТ плода могут быть очень широки: от преходящей тахиаритмии без гемодинамических нарушений до постоянной ее формы с развитием сердечной недостаточности и водянки [17]. Риск развития водянки связан с гестационным возрастом (при малом возрасте плод более восприимчив к СВТ) и длительностью аритмии, которую возможно диагностировать только с 13-й недели беременности [18].
Ключевым методом диагностики ритма плода является эхокардиография. М- и допплер-режимы позволяют определить соотношение активации предсердий и желудочков, а также сопутствующую органическую патологию сердца. Более тонкий метод с использованием допплер-эхокардиографии и оценкой кровотока в верхней полой вене и аорте плода позволяет дифференцировать предсердную тахикардию, тахикардию с участием дополнительных проводящих путей и трепетание предсердий с дифференцированным лечением их дигоксином или соталолом. Авторы [19, 20] предпочитали использовать соталол вместо К, учитывая, что первый проходит трансплацентарный барьер, обладает коротким периодом полураспада и β-блокирующим действием.
Другими видами аритмий являются трепетание предсердий, при котором соотношение сокращений предсердий и желудочков составляет 2:1, и желудочковая тахикардия, протекающая с атриовентрикулярной диссоциацией. Оба вида тахиаритмий легко определяются при М- и допплер-эхокардиографии.
Необходимо отметить, что отсутствуют стандартизированные исследования для определения клинических рекомендаций в лечении СВТ плода [21].
При выборе медикаментозного препарата необходимо учитывать следующие условия: срок гестации, механизм аритмии, частоту сердечных сокращений плода и соотношение риск/польза (обычно присутствует водянка) [22]. Препаратом выбора является дигоксин, хорошо проходящий через плацентарный барьер и способствующий восстановлению синусового ритма в 50% наблюдений у плодов без водянки [23]. Возможно снижение частоты сердечных сокращений плода только на 15—20% при СВТ, осложненной водянкой и/или сердечной недостаточностью. Это, по-видимому, связано с индивидуально слабым прохождением дигоксина через плацентарный барьер [24].
Второй линией препаратов являются К, соталол и флекаинид. Они могут использоваться как в виде монотерапии, так и в сочетании с дигоксином [17, 25, 26]. Причем в случае сочетания с К авторы [27] стояли перед выбором прервать беременность или продолжать лечение. Неэффективное использование при СВТ комбинации соталола и дигоксина, начиная с 20-й недели гестации, сопровождающееся усилением водянки, заставило авторов перейти на прием высоких доз К в течение длительного периода времени, что позволило снизить частоту сердечных сокращений плода. Через 3 года наблюдения ребенок признан здоровым [28]. Из 9 наблюдений назначения К в виде монотерапии или в сочетании с дигоксином восстановление ритма произошло у 5 плодов. Всего среди 18 выживших детей, матери которых получали К, у 3 на 3—4-й день рождения выявлен рост ТТГ, что потребовало заместительной терапии в течение 2—6 мес с хорошим дальнейшим прогнозом.
Не выявлено наблюдений гипотиреоза и других побочных эффектов среди 26 детей, матери которых получали эффективное лечение К во время беременности по поводу различных тахиаритмий плода [29].
Трансплацентарная терапия СВТ у плода нашла успешное замещение в виде введения препаратов в пупочную вену. При неэффективном трансплацентарном лечении плода с тахиаритмией с заменой на введение К в пупочную вену и одновременной эвакуацией асцита удается добиться восстановления синусового ритма и пролонгирования беременности до родоразрешения. Преходящий гипотиреоз у новорожденного хорошо поддается лечению при нормальном в дальнейшем умственном и физическом развитии [21, 30, 31].
К сожалению, обоснованные (особенно в последнее время) опасения отечественных практикующих врачей в отношении применения препаратов группы D, даже в случае жизнеугрожающих аритмий у матери или СВТ плода, приводящих к сердечной недостаточности и его антенатальной гибели, не позволяют в ближайшем будущем даже рассматривать вопрос применения кордарона (амиодарона). В этих ситуациях либо назначаются малоэффективные антиаритмические препараты, либо беременность прерывается по медицинским показаниям. Тем не менее мы сочли необходимым ознакомить врачебную аудиторию с мировыми тенденциями к пересмотру взглядов на «опасность» одного из препаратов группы D.
Опыт зарубежных врачей (практически — с 90-х годов прошлого столетия) свидетельствует о том, что в условиях медицинского обоснования использования кордарона (амиодарона) у беременных, всеобъемлющего и объективного информированного согласия с их стороны, лабораторного контроля за экскреторной функцией щитовидной железы у младенца и особенно — полной правовой защищенности медицинского персонала препарат может применяться в акушерстве. Без сомнения, нет необходимости отказываться от лактации в случае однократного парентерального применения кордарона (амиодарона) во время беременности или родов.
Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
*e-mail: 1аkmoniiag@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-9591-8433