Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Липатов И.С.

Кафедра акушерства и гинекологии №1 Самарского государственного медицинского университета

Тезиков Ю.В.

Кафедра акушерства и гинекологии №1 Самарского государственного медицинского университета

Печкуров Д.В.

кафедра детских болезней Самарского государственного медицинского университета Минздрава России, Самара, Россия

Тезикова Т.А.

Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина, Самара, Россия

Попова О.И.

Кафедра акушерства и гинекологии №1 Самарского государственного медицинского университета Минздрава России, Самара, Россия

Сравнительный анализ эффективности применения синтетического блокатора окситоциновых рецепторов при угрожающих и начавшихся преждевременных родах

Авторы:

Липатов И.С., Тезиков Ю.В., Печкуров Д.В., Тезикова Т.А., Попова О.И.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2018;18(4): 49‑56

Просмотров: 374

Загрузок: 1

Как цитировать:

Липатов И.С., Тезиков Ю.В., Печкуров Д.В., Тезикова Т.А., Попова О.И. Сравнительный анализ эффективности применения синтетического блокатора окситоциновых рецепторов при угрожающих и начавшихся преждевременных родах. Российский вестник акушера-гинеколога. 2018;18(4):49‑56.
Lipatov IS, Tezikov IuV, Pechkurov DV, Tezikova TA, Popova OI. Comparative analysis of the efficiency of using a synthetic oxytocin receptor antagonist in threatened and incipient preterm labor. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2018;18(4):49‑56. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/rosakush201818449

?>

Преждевременные роды (ПР) являются «большим акушерским синдромом» с вовлечением отцовских, материнских, плодовых и эпигенетических факторов. По данным ВОЗ [1, 2], ПР являются исходом 5—12% всех беременностей в экономически развитых странах. При анализе механизмов развития ПР выделены 4 основные группы причин: 1) инфекция — острая, хроническая, системная, восходящая, бактериальная и/или вирусная; 2) стресс матери и/или плода, обусловленный наличием экстрагенитальной патологии, осложнений беременности и плацентарной недостаточности; 3) тромбофилические нарушения, ведущие к отслойке плаценты, тромбозам в плаценте; 4) перерастяжение матки при многоплодии, многоводии, при пороках развития матки, инфантилизме [3—5]. Ранее активно изучались социальные факторы риска развития ПР: доказана высокая частота недоношенной беременности у жительниц северных и отдаленных районов, а также сменивших регион проживания женщин, достигающая 18%, что объясняется сниженными адаптационными возможностями к новым, порой экстремальным, условиям; ПР регистрировались чаще в крупных городах, вблизи аэродромов, крупных автодорожных магистралей; у женщин, работающих 42 ч в неделю, частота ПР составляла более 8,5%, а у работающих менее 42 ч в неделю — до 4,5%; среди беременных, пользующихся несколькими видами транспорта по пути на работу, ПР наблюдались у 22%, при меньшей нагрузке — у 6,3%; у занятых физическим трудом, сочетающих работу и учебу, ПР встречались в 2 раза чаще; у женщин моложе 20 лет и старше 40 лет частота ПР была достоверно выше. Следовательно, ПР — многофакторный процесс, требующий универсального подхода к выбору патогенетически обоснованного токолитика [6, 7].

Перинатальная смертность недоношенных новорожденных в 33 раза выше, чем доношенных. Мертворождение при ПР наблюдается в 8—13 раз чаще, чем при своевременных родах. Заболевания нервной системы у детей при глубокой морфофункциональной незрелости, в том числе детский церебральный паралич, нарушения зрения, слуха, а также тяжелые хронические заболевания легких, сердечно-сосудистой и эндокринной систем наблюдаются значительно чаще, чем в популяции [8, 9]. В сроке 28—33 нед 6 дней беременности ускорение созревания легких у плода при применении кортикостероидов происходит достаточно эффективно, а пролонгирование беременности до срока 34—36 нед 6 дней не оказывает существенного влияния на показатели перинатальной смертности. Наименее благоприятные показатели перинатальной заболеваемости и смертности наблюдаются до срока 27 нед 6 дней. В последние годы делается большой упор на выхаживание глубоконедоношенных детей, но при родах в сроке 24 нед гестации в 80% наблюдений отмечается летальный исход (при родах в сроке более 34 нед этот показатель сокращается до 10%). Более 50% новорожденных, родившихся в сроке 22—27 нед 6 дней, умирают в первые 7 дней жизни. Многие дети с экстремально низкой и низкой массой тела в последующем имеют тяжелые формы инвалидности [10, 11].

ПР являются комплексной междисциплинарной, межведомственной медико-социальной проблемой, связанной с решением задач по улучшению качества последующей жизни детей, родившихся недоношенными, и сопряжены со значительными материально-экономическими затратами. Тяжесть осложнений, связанных с недоношенностью, обратно пропорциональна гестационному сроку ПР. В этой связи наиболее актуальными становятся вопросы профилактики ПР и разработки эффективных методов пролонгирования беременности. Основной принцип организации медицинской помощи при ПР заключается в немедленной неонатальной помощи новорожденному. Важнейшие составляющие тактики врача при ПР — выявление женщин с истинной угрозой и начавшимися ПР и адекватная терапия преждевременного прерывания беременности с помощью эффективных и одновременно безопасных медикаментозных средств [12, 13].

В исследованиях, посвященных применению токолитиков, доказано, что ингибиторы циклооксигеназы являются эффективными препаратами для пролонгирования беременности. Однако их применение вызывает ряд побочных эффектов не только у матери, но и у плода: снижение функции почек, преждевременное закрытие боталлова протока, повышенный риск внутрижелудочкового кровоизлияния и развития некротического энтероколита. Зарубежные исследователи рекомендуют назначать бета-миметики на короткий промежуток времени только для того, чтобы достичь эффекта от кортикостероидных препаратов или для «транспортировки ребенка in utero» в акушерский стационар, имеющий отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных [14, 15].

К токолитикам нового поколения с механизмом действия, отличным от такового бета-миметиков, относится атозибан (Ат), разработанный специально для применения при развитии самопроизвольной сократительной деятельности матки. Препарат является синтетическим конкурентным ингибитором вазопрессина и окситоцина, взаимодействующим с мембраносвязанными рецепторами клеток миометрия и блокирующим потенциалзависимые каналы миоцитов, в результате чего уменьшается внутриклеточное содержание кальция, стимулирующего сокращения миометрия [16, 17].

В России Ат зарегистрирован в качестве токолитика с 2012 г. (рег. номер ЛП-003585). Исследуемый лекарственный препарат прошел клинические испытания и разрешен к применению у беременных для лечения угрозы и начавшихся ПР согласно клиническим рекомендациям Минздрва России «Организация медицинской эвакуации беременных женщин, рожениц и родильниц при ПР» № 15−4/10/2−5803 от 02.10.15, входит в перечень жизненно важных лекарственных препаратов с 01.01.15 (Распоряжение Правительства Р.Ф. № 2782-р от 30.12.14).

Изучение эффективности препарата при различных стадиях ПР и определение его места в терапии досрочного самопроизвольного прерывания беременности является своевременной задачей, имеющей большое научно-практическое значение.

Цель исследования — оценить эффективность применения синтетического антагониста окситоцина при угрожающих и начавшихся преждевременных родах с клинических позиций и с помощью стандартов доказательной медицины.

Материал и методы

Анализ частоты ПР на фоне внедрения блокатора окситоциновых рецепторов проведен в Перинатальном центре Самарской областной клинической больницы (СОКБ) им. В.Д. Середавина за период 2013—2017 гг. Эффективность препарата в сравнительном аспекте при угрожающих и начавшихся ПР оценена у 176 женщин с недоношенной беременностью в сроке 24—33,6 нед. В зависимости от стадии ПР беременные распределены на 2 группы: в 1-ю группу вошли 92 беременные с клиническими проявлениями угрожающих ПР, во 2-ю группу — 84 женщины с клиническими проявлениями начавшихся П.Р. Статистически значимые различия по гестационному сроку манифестации угрожающих и начавшихся ПР отсутствовали.

Критерии включения в исследование: спонтанная беременность, удовлетворительное состояние беременной и плода, интактный плодный пузырь, срок беременности 24—33 нед 6 дней, зарегистрированная сократительная деятельность матки (4 схватки и более за 20 мин), раскрытие шейки матки на 0—3 см и укорочение ее длины менее 25 мм, отсутствие в анамнезе ПР, информированное согласие пациентки на проведение токолитической терапии. Критерии исключения: тяжелая акушерская патология, требующая родоразрешения в экстренном порядке (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, тяжелая преэклампсия, эклампсия, HELLP-синдром), тяжелая экстрагенитальная и гинекологическая патология, преждевременное излитие околоплодных вод, дистресс плода, многоплодная беременность, врожденные пороки развития, задержка роста и антенатальная гибель плода, хориоамнионит, острый инфекционный процесс.

Критерии диагностики угрожающих и начавшихся ПР соответствовали клиническому протоколу МЗ РФ «Преждевременные роды» № 15−4/10/2−9480 от 17.12.13. Диагноз устанавливали на основании жалоб на тянущие боли внизу живота, регулярных сокращений матки продолжительностью не менее 15—20 с и частотой не менее 4 схваток в течение 20 мин, а также структурных изменений шейки матки (длина менее 25 мм) или ее открытии. При поступлении всем пациенткам проводили УЗИ с цервикометрией трансвагинальным доступом. Решение о проведении токолитической терапии принимал консилиум акушеров-гинекологов и неонатологов с учетом согласия самой пациентки. Токолитическую терапию начинали сразу после установления диагноза, уточнения срока беременности, оценки состояния беременной и плода, а также противопоказаний к назначению изучаемого препарата.

Токолиз антагонистом окситоцина проводили в соответствии с клиническими рекомендациями: I этап — внутривенно болюсно 1 флакон 0,9 мл препарата без разведения в течение 1 мин (начальная доза 6,75 мг); II этап — инфузионно на инфузомате в дозе 300 мкг/мин (скорость введения — 24 мл/ч) в течение 3 ч.; III этап — продолжительная инфузия в дозе 100 мкг/мин (скорость введения — 8 мл/ч) в течение 45 ч. Максимальная курсовая доза препарата не превышала 330 мг. Длительность токолитической терапии не превышала 48 ч. Безопасность определяли по частоте побочных эффектов, возникавших при проведении токолиза [18].

Оценку эффективности блокатора окситоциновых рецепторов проводили на основании клинических проявлений, подтвержденных результатами УЗИ с цервикометрией и токографического исследования. Результаты кардиотокографии и УЗ-диагностики в динамике токолитической терапии и после ее окончания (через 6 ч) служили контролем реакции плода на Ат. Реакцию сердечно-сосудистой системы плода (РСССП) оценивали с учетом рекомендаций И.С. Сидоровой [19] с применением 5-балльной шкалы оценки РСССП во время беременности. Регистрацию показателя состояния плода (ПСП) осуществляли на полностью автоматизированном компьютерном кардиотокографе АУСП («Уникос-02», Россия): ПСП менее 1,0 — здоровый плод; 1,0≤ПСП<2,0 — начальное нарушение состояния плода; 2,0≤ПСП<3,0 — выраженное нарушение состояния плода; ПСП≥3,0 — резко выраженное нарушение состояния плода. Ультразвуковую допплерографию сосудов ФПК проводили в соответствии с рекомендациями А.Н. Стрижакова и соавт. [20].

Для субъективной оценки самочувствия беременной в течение первых 3, 24 и 48 ч лечения использовали шкалу самооценки: самочувствие ухудшилось, не изменилось, незначительно улучшилось, значительно улучшилось, ничего не беспокоит [21, 22]. Степень эффективности токолиза определяли по длительности пролонгирования беременности — до 37 нед и на 48 ч, так как пролонгирование беременности на 48 ч дает возможность провести профилактику респираторного дистресс-синдрома (РДС) плода глюкокортикоидами.

ПР являются действующим фактором нарушения лактации. В связи с этим становление лактационной функции может быть одним из маркеров качества оказания медицинской помощи беременным с различными стадиями П.Р. Количественная и качественная оценка секрета молочных желез проводилась на 4—5-е сутки послеродового периода. Для определения количества молока применяли гравиметрический метод [23]. Качественный состав секрета молочных желез (белок, молочный жир, лактоза) определяли на биохимическом анализаторе Cobas e411 HITACHI.

Обработку результатов исследования осуществляли в среде Windows 7 с использованием программы SPSSStatistics версия 21 (лицензия № 20130626−3). В работе использованы методы дескриптивной статистики [24]. Для проверки статистической значимости различий категориальных переменных использовали критерий согласия (χ2). Для выявления степени взаимосвязи между показателями применяли корреляционный анализ с расчетом коэффициента Спирмена (κ). Уровень значимости статистических различий принимали равным 0,05. Эффект лечебного вмешательства оценивался на основании принципов доказательной медицины [25]. Были рассчитаны следующие параметры: ЧИЛ — частота исходов в 1-й (основной) группе лечения; ЧИС — частота исходов во 2-й группе — группе сравнения; СОР — снижение относительного риска (ЧИЛ—ЧИС/ЧИС); САР — снижение абсолютного риска (ЧИЛ—ЧИС); ЧБНЛ — число больных, которым необходимо проводить лечение, чтобы предотвратить неблагоприятный исход у одной пациентки (1/САР); ОШ — отношение шансов [25].

Результаты и обсуждение

Ведение ПР в Перинатальном Центре СОКБ им. В.Д. Середавина (Самара) осуществляется строго в соответствии с Приказом Минздрава России № 572н от 01.11.12 «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», клиническим протоколом.

Анализ ПР в Перинатальном Центре СОКБ им. В.Д. Середавина после широкого внедрения Ат с 2016 г. показывает отчетливую тенденцию к снижению их частоты (рис. 1).

Рис. 1. Динамика частоты ПР за период 2013—2017 гг.
В целом полученный результат снижения частоты ПР после применения токолитика обнадеживает в отношении оптимизации ведения беременных с ПР — снижения частоты ПР на 29% после внедрения препарата. Следовательно, каждые 3—4 ПР при применении токолиза антагонистом окситоцина удается пролонгировать до срока доношенной беременности.

Частота ПР в Перинатальном Центре СОКБ им. В.Д. Середавина в 2017 г. составила 546/5975 (9,1% от общего количества родов). Из них в сроке от 22 до 27 нед 6 дней произошло 46/5975 родов (0,8% от общего числа родов), в сроке от 28 до 33 нед 6 дней — 106/5975 (1,8% от общего числа родов), в сроке от 34 до 36 нед 6 дней — 394/5975 (6,6% от общего числа родов). Соотношение очень ранних, ранних ПР и преждевременных родов составило 1:2:8. В сроке гестации 22—27 нед 6 дней родились 63 новорожденных (17 — из многоплодной беременности): из них 21 (33,3%) из 6) мертворожденных и 42 (66,7%) живорожденных; в сроке 28—33 нед 6 дней родились 169 новорожденных: из них 19 (11,2%) мертворожденных и 150 (88,8%) живорожденных; в сроке 34—36 нед 6 дней родились 612 новорожденных: из них 5 (0,8%) мертворожденных и 607 (99,2%) живорожденных. Соотношение мертворожденных при очень ранних, ранних ПР и ПР составило 4,2:3,8:1. Это соотношение свидетельствует о том, что наибольшее количество мертворождений произошло при очень ранних и ранних П.Р. Из всех недоношенных живорожденных 11 (1,4%) из 799 умерли в первые 7 сут, причем все умершие дети в раннем неонатальном периоде рождены до 34 нед. Основные причины ранней неонатальной смерти — пороки развития и внутриутробная инфекция.

По медико-социальным факторам статистически значимых различий в 1-й (n=92) и 2-й (n=84) группах выявлено не было. Возраст обследованных варьировал от 24 до 39 лет и в среднем составил 32±4,5 года. Среди гинекологических заболеваний диагностированы неспецифический кольпит у 48 (28%) из 176, эктопия шейки матки — у 30 (18%) беременных. Выявлено, что профессиональную деятельность вели 150 (85,2%) из 176 женщин. Большинство из них осуществляли ручной, механизированный и автоматизированный труд. Неработающих выявлено 26 (14,8%) из 176), из них учащихся — 122 (2,5%). У 144 (83,7%) из 176 пациенток беременность была первая, у 32 (18,2%) — повторная. Никто из обследованных беременных не имел ПР в анамнезе, что исключает возможный наследственный характер патологии. Во 2-й группе женщин с начавшимися ПР статистически значимые различия касались только отягощенного акушерского анамнеза: отмечена более высокая частота самопроизвольных и медицинских абортов. Данные акушерского анамнеза представлены в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика репродуктивной функции обследованных женщин Примечание. * Здесь и в табл. 2 — различия показателей в 1-й и 2-й группах статистически значимы (p<0,05).

В 1-й и 2-й группах показаниями к токолитической терапии явились угрожающие и начавшиеся ПР в сроке беременности 24–33 нед 6 дней: 58 (32,8%) женщин из 176 в сроке 25—27 нед 6 дней, 44 (25,3%) — 28—30 нед 6 дней, 74 (41,8%) — 31—33 нед 6 дней. Все беременные 1-й группы предъявляли жалобы на тянущие боли внизу живота различной степени интенсивности. Во 2-й группе 70 (79,8%) из 84 беременных указывали на регулярные маточные сокращения по 15—20 с (4—5 раз) в течение 20 мин. По данным кардиотокографии в 100% наблюдений подтвердился повышенный тонус матки.

В 1-й группе у всех женщин длина шейки матки составила менее 25 мм (18±5 мм). Во 2-й группе у 56 (66,8%) из 84 женщин состояние шейки матки характеризовалось сглаживанием, у 28 (33,2%) внутренний зев был раскрыт на 2—3 см.

Большинство беременных отмечали улучшение состояния в первые 3—6 ч от начала лечения, через 24 ч улучшение отмечено у 172 (97,7%) из 176 пациенток. Для профилактики РДС новорожденных женщинам 3 раза вводили дексаметазон по 8 мг внутримышечно через 8 ч. Ответившие на лечение пациентки выписывались с прогрессирующей беременностью. Последующее течение беременности протекало без особенностей. Длительность пролонгирования беременности после лечения блокатором окситоциновых рецепторов представлена в табл. 2.

Таблица 2. Результаты пролонгирования беременности при лечении блокатором окситоциновых рецепторов пациенток с угрожающими и начавшимися преждевременными родами

Анализ показал, что в 1-й и 2-й группах пролонгировать беременность на 48 ч удалось у 172 (97,7%) пациенток, до срока доношенной беременности — у 114 (64,8%). В 1-й группе своевременные роды произошли у 82 (89,1%) пациенток, а у 10 (10,9%) беременных терапия препаратом Ат была малоэффективной: в результате применения препарата у 1 пациентки удалось пролонгировать беременность на 2-й неделе, а у остальных 9 — на 48 ч. Во 2-й группе пролонгирование беременности на 48 ч достигнуто у 48 (57,1%) пациенток, до доношенного срока — у 32 (38,1%) из 84. В этой же группе у 2 (2,4%) из 84 беременных терапия данным токолитиком была неэффективна. Обе женщины поступили в сроке гестации 32—33 нед с жалобами на регулярные схваткообразные боли внизу живота по 15—20 с через 4—6 мин. При влагалищном исследовании шейка матки сглажена, открытие 2—3 см, плодный пузырь цел. Антагонист окситоцина вводили в течение 16 ч. Несмотря на проведенную терапию, развилась регулярная родовая деятельность, через несколько часов произошли самопроизвольные роды. Дети наблюдались в отделении интенсивной терапии, проводились искусственная вентиляция легких и другие мероприятия согласно клиническому протоколу. Сроки родоразрешения после лечения блокатором окситоциновых рецепторов в 1-й и 2-й группах представлены на рис. 2.

Рис. 2. Распределение сроков родов в обследованных группах.

Контроль состояния плода в динамике токолиза и после его окончания показал отсутствие негативного влияния Ат: на фоне введения препарата среднее значение РСССП составило 4,4±0,3 балла, ПСП соответствовал менее 1,0 (здоровый плод); после завершения лечения значение РСССП составило 4,6±0,4 балла, ПСП соответствовал значению менее 1,0 (здоровый плод).

При ультразвуковой допплерографии у пациенток обследованных групп выявлено отсутствие межгрупповых статистически значимых различий показателей систоло-диастолического отношения и патологических кровотоков в маточных артериях, артерии пуповины и средней мозговой артерии плода (табл. 3).

Таблица 3. Показатели систолодиастолического отношения в маточных артериях, артерии пуповины и средней мозговой артерии плода, M (m)

Сравнительный анализ особенностей становления лактационной функции у родильниц обследованных групп показал, что к 4—5-м суткам послеродового периода в 1-й группе у 86 (89,6%) из 96 пациенток количество молока соответствовало потребностям новорожденных (315±22 мл) и у 10 (10,4%) пациенток выявлено несоответствие потребностям новорожденных I степени (215±18 мл — до 25%); во 2-й группе у 57 (67,9%) из 84 пациенток имелось соответствие потребностям новорожденных (238±34 мл) и у 27 (32,1%) — несоответствие потребностям новорожденных I степени (142±14 мл — до 25%). Качественный состав молока к 4—5-м суткам, когда уровень основных компонентов более приближен к составу зрелого молока, показал отсутствие статистически значимых различий по содержанию белка, молочного жира и лактозы между 1-й (1,9% [1,7—2,1], 4% [3,7—4,3], 6,9% [6,5—7,4] соответственно) и 2-й (2% [1,6—2,3], 3,9% [3,5—4,2], 6,8% [6,3—7,3] соответственно) группами (p<0,05). Корреляционный анализ между характеристиками секреторной функции молочных желез у женщин, получавших лечение блокаторами окситоциновых рецепторов в связи с ПР, и сроком гестации при родоразрешении показал наличие положительной средней силы ассоциативной связи (для 1-й группы — κ от 0,7 до 0,74 (p<0,05); для 2-й группы — κ от 0,73 до 0,78 (p<0,05). Корреляционные связи между параметрами секреторной активности молочных желез и длительностью применения дозой антагониста окситоцина оказались статистически незначимыми (для 1-й и 2-й групп — от 0,18 до 0,24; при p<0,05). Различия, полученные по секреторной активности молочных желез, в обследованных группах связаны с фактом ПР, а не с применением токолитика. Корреляционный анализ между сроком пролонгирования беременности после лечения Ат и стадией ПР, при которой началось лечение, показал наличие сильной ассоциативной связи при угрожающих ПР (κ=0,91; p<0,05) и средней силы при начавшихся ПР (κ=0,69; p<0,05). Применение методологических стандартов доказательной медицины [25] для оценки эффективности токолитика при угрожающих ПР по сравнению с начавшимися ПР позволило получить следующие характеристики. При пролонгировании беременности до доношенного срока при угрожающих ПР: ЧИЛ=10,9%, ЧИС=57,8%; СОР=81,1% (ДИ 95% 69—94; р<0,05), САР=46,9% (ДИ 95% 33—61; р<0,05), ЧБНЛ=2 (ДИ 95% 1—2; р<0,05), ОШ=0,1 (ДИ 95% 0,04—0,18; р<0,05). При пролонгировании беременности до доношенного срока при начавшихся ПР: ЧИЛ=61,9%, ЧИС=77,1%, СОР=19,7% (95% ДИ 13—31; р<0,05), САР=15,2% (95% ДИ 8—24; р<0,05), ЧБНЛ=7 (95% ДИ 5—9; р<0,05), ОШ=0,5 (95% ДИ 0,3—0,7; р<0,05). Ключевые показатели эффекта лечебного вмешательства подтвердили более высокую эффективность препарата при угрожающих ПР: при данной стадии ПР показатель ЧБНЛ (число больных, которых необходимо пролечить для получения эффекта) ниже в 3,5 раза, показатель ОШ (отношение шансов — вероятность неблагоприятного исхода) ниже в 5 раз.

В обеих группах у 158 (89,8%) из 176 пациенток были самопроизвольные роды без осложнений в интранатальном и послеродовом периодах. Кесарево сечение выполнено у 18 (10,2%) пациенток. У 14 женщин показанием к оперативному родоразрешению явилось наличие неполноценного рубца на матке после кесарева сечения (все были прооперированы в плановом порядке в сроке 38—39 нед беременности). Четырем беременным абдоминальное родоразрешение выполнено в связи с тазовым и поперечным положением плода.

Масса доношенных детей при рождении колебалась от 2700 до 4100 г (3200±350 г), оценка по шкале Апгар соответствовала 7—8 баллам. Новорожденные находились в условиях совместного пребывания с матерью, выписаны на 4—5-е сутки.

Побочных эффектов (головная боль, головокружение, тошнота, рвота, тахикардия, боль в грудной клетке, тремор, гипотония, лихорадка, зуд, кровотечение, гипергликемия, гипокалиемия) на фоне терапии препаратом ни у одной пациентки выявлено не было.

Таким образом, современные представления о ПР свидетельствуют об их полиэтиологической природе. При этом время появления симптомов и эффективность терапии зависят от причины, степени тяжести нарушений, компенсаторных резервов. В настоящее время препараты, применяемые для купирования ПР, имеют разные механизмы действия. В клинической практике применяют препараты, блокирующие окситоциновые рецепторы (Ат) или кальциевые каналы (нифедипин); активирующие β-адренорецепторы (гексопреналин); подавляющие синтез простагландинов (ингибиторы циклооксигеназы — индометацин). Одним из главных механизмов, участвующих в развитии родов, является сократительная активность миометрия, которая моделируется окситоцином. Блокатор окситоциновых рецепторов — атозибан, непосредственно прерывая патогенетическую цепочку развязывания родовой деятельности на уровне миометрия, показал высокую эффективность. С этих позиций практическое значение представляет сравнение эффективности токолитической терапии с учетом стадии ПР.

На основании мониторинга частоты ПР в крупном региональном перинатальном центре в динамике пятилетнего периода сделано заключение, что широкое внедрение антагониста окситоцина в лечение ПР, независимо от стадии патологии, позволяет оптимизировать ведение беременных на 29%, т. е. каждые 3—4 ПР удается пролонгировать до срока доношенной беременности.

Как показали полученные результаты, препарат эффективен как при угрожающих, так и начавшихся ПР, что подтверждается клиническим действием в отношении пролонгирования беременности на 48 ч и более у 97,7% женщин. Данный временной промежуток важен для проведения профилактики РДС новорожденного и транспортировки пациентки в стационар третьего уровня.

По результатам исследования установлено, что блокатор окситоциновых рецепторов способствует полному прекращению сократительной деятельности миометрия при угрожающих ПР (у 89,1%) возможно вынашивание беременности до доношенного срока, а при начавшихся ПР — пролонгированию беременности для проведения курса профилактики РДС (у 57,1%) — пролонгирование на 48 ч, у 38,1% — до доношенной беременности. Ключевые стандарты лечебного вмешательства подтвердили более высокую эффективность препарата при угрожающих ПР ЧБНЛ=2 (95% ДИ 1—2; р<0,05), ОШ=0,1 (95% ДИ 0,04—0,18; р<0,05)).

Выводы

1. Эффективность изученного токолитика зависит от времени начала лечения и коррелирует со стадией ПР.

2. Применение препарата не сопровождается нежелательными эффектами как у плода (дистресс), так и у матери, такими как головная боль, головокружение, тошнота, рвота, тахикардия, боль в грудной клетке, тремор, гипотония, лихорадка, зуд, кровотечение, гипергликемия, гипокалиемия, что расширяет возможности его использования у беременных с экстрагенитальными заболеваниями.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

* e-mail: i.lipatoff2012@yandex.ru;
https://orcid.org/0000-0001-7277-7431

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail