Высокая перинатальная заболеваемость и смертность наблюдаются при беременности двойней с монохориальным типом плацентации по сравнению с этими показателями при дихориальной двойне или одноплодной беременности [1—3]. Согласно данным литературы [4], в случае внутриутробной гибели одного плода риск гибели второго плода из монохориальной двойни составляет 15%, а при дихориальной двойне — 3%, риск преждевременных родов — 68 и 54% соответственно, а риск неврологических осложнений у новорожденных — 26 и 2% соответственно.

Число наблюдений монохориальной многоплодной беременности составляет 2,5%, и примерно в 20% наблюдений многоплодия и у 70% монозиготных близнецов имеется монохориальный тип плацентации [5—7].

По данным литературы [8—13], монозиготные двойни встречаются в 2 раза чаще при применении вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) по сравнению с таковыми при спонтанной беременности. Причиной высокой частоты монозиготных двоен после применения ВРТ является использование микроманипуляционных методик: интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида, ассистируемый хетчинг, перенос бластоцист, использование современных культуральных сред.

В России частота многоплодной беременности с 2000 по 2012 г. возросла на 48,6% — с 0,7 до 1,1% и особый вклад в данную ситуацию вносит также отложенное деторождение. В силу сложившихся обстоятельств у образованной женщины меняются взгляды на деторождение, современные женщины ограничиваются рождением одного или максимум двух детей. Чтобы обеспечить материальную базу для деторождения, женщины отодвигают его на более поздний срок [14]. Таким образом, число женщин, планирующих отложенное деторождение, будет только увеличиваться, тем самым число многоплодной беременности не будет иметь тенденцию к снижению.

Монохориальная многоплодная беременность имеет специфические осложнения, не характерные для других типов плацентации, обусловленные наличием плацентарных анастомозов. В целом в 1/3 случаев монохориальной беременности формируются такие специфические осложнения, как фето-фетальный трансфузионный синдром (ФФТС), селективная задержка роста (СЗР), синдром обратной артериальной перфузии [15].

Этиология фето-фетального трансфузионного синдрома в настоящее время до конца не выяснена. Как известно, морфологической предпосылкой для развития трансфузионного синдрома является наличие в плаценте анастомозов между сосудистыми сетями обоих плодов. Однако не у всех монохориальных двоен возникает данная патология. Факторы, приводящие к развитию особенностей ангиоархитектоники монохориальных двоен и возникновению большего количества глубоких анастомозов, в настоящее время неизвестны. Предполагается, что они возникают из-за патологии формирования плаценты «донора», в результате чего сосудистое сопротивление в ней растет, и формируются связывающие ее с сосудами «реципиента» шунты. Кроме того, не исключается возможность влияния позднего разделения близнецов, тератогенных факторов, недостаточного кровоснабжения матки женщины, а также особенностей генотипа и эпигенетических факторов [16, 17].

Цель настоящего исследования — оценка роли полиморфизма генов сосудистого тонуса NOS3:786 T>C и 894 G>T и ангиогенеза VEGFA-2578 C>A и 936 C>T у беременных с монохориальным типом плацентации, осложненной ФФТС.

В исследование были включены пациентки с монохориальной диамниотической двойней в сроке гестации 16—22 нед, которые были разделены на две группы. В 1-ю (основная) группу вошла 21 беременная с диагностированным ФФТС, во 2-ю группу (группа сравнения) были включены 43 пациентки без ФФТС.

Критерии включения пациенток в исследование: наличие монохориальной диамниотической двойни, возраст от 18 до 45 лет.

Критерии исключения: тяжелая преэклампсия, синдром обратной артериальной перфузии, наличие тяжелой соматической патологии.

Исследование одобрено локальным этическим комитетом ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России, от всех женщин получено информированное согласие на использование биологического материала в научных целях.

Диагноз и тяжесть ФФТС верифицировали на основании общепринятой ультразвуковой классификации Quintero (1999), согласно которой выделяют 5 его последовательных стадий [18]. В работе использовали анализ медицинской документации I и II триместров беременности (индивидуальные обменные карты беременных, истории болезни).

Оценку генетических полиморфизмов NOS3: 786 T>C и 894 G>T и гена VEGF-2578 C>A и 936 C>T проводили методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени с использованием детектирующего амплификатора ДТ-96 с автоматическим программным обеспечением ООО «НПО ДНК-Технология» (Россия). Для генотипирования исследовали венозную кровь. ДНК выделяли с помощью реагентов Проба ГС-Генетика. Из 0,5 мл крови, взятой в пробирку с ЭДТА в качестве антикоагулянта, в исследование брали не менее 1,0 нг геномной ДНК на реакцию. Затем проводили ПЦР в режиме реального времени с использованием комплекта реагентов и протоколов. Детекцию флюоресценции осуществляли «по конечной точке» согласно протоколу детектирующего амплификатора ДТ-96. Анализ полученных данных проводился согласно рекомендациям в инструкции по применению набора реагентов для генотипирования полиморфных маркеров ООО «ТестГен» (Россия).

Статистический анализ данных осуществляли с помощью пакета прикладных программ Statistica 7.0. Различия между непараметрическими переменными определяли при помощи критерия χ² Пирсона. Относительный риск оценивали по показателю отношения шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (ДИ 95%). Нулевую гипотезу отвергали при р<0,05. Тест на соответствие распределения генотипов закону Харди—Вайнберга в обеих выборках проводили с помощью критерия χ² с использованием программы Hardy—Weinberge quilibrium.

Пациентки в обследуемых группах были сопоставимы по возрасту. Средний возраст в обеих группах составил 30±6 лет (p>0,05). В структуре соматической патологии у пациенток 1-й группы в 1,8 раза чаще отмечали болезни мочевыводящей системы (хронический пиелонефрит, цистит, мочекаменная болезнь) — в 18% против 10% во 2-й группе. Болезни сердечно-сосудистой системы (варикозная болезнь, вегетососудистая дистония, гипертоническая болезнь) достоверно чаще регистрировались у беременных 1-й группы с наличием ФФТС — в 32% против 13,3% во 2-й группе (р<0,05). Первородящими в 1-й группе были 54,5% пациенток и 23,3% — во 2-й группе (р>0,05). Отягощенный акушерский анамнез (медицинские аборты, самопроизвольные аборты, оперативные роды в анамнезе, бесплодие) у пациенток 1-й и 2-й групп наблюдались практически с одинаковой частотой и без статистически значимых различий (p>0,05).

При анализе распределения частот аллелей и генотипов среди полиморфных маркеров С786T и G894T гена NOS3 достоверных различий между 1-й и 2-й группами женщин не обнаружено (табл. 1, 2).

Распределение частот аллелей по полиморфному маркеру С936Т гена VEGF-A достоверно различалось в обследуемых группах: распространенность аллеля VEGF-А-936T была выше у женщин с ФФТС, чем в группе сравнения (p=0,003, ОШ=5,09, 95% ДИ 1,74—14,84). Вариантный аллель VEGF-A-C936, наоборот, чаще регистрировался в группе сравнения (p=0,03, ОШ=0,20, 95% ДИ 0,57—0,07) (см. табл. 1).

Анализ распределения генотипов по этому же полиморфному локусу C936T гена VEGF-A выявил аналогичную тенденцию: в группе женщин с ФФТС достоверно чаще определялись генотипы, содержащие аллель 936 Т в гетерозиготном состоянии экспрессии (p=0,01, ОШ=0,17, 95% ДИ 0,55—0,05) (см. табл. 2).

Для анализа возможного влияния генотипа на формирование ФФТС у женщин с монохориальным типом плацентации была использована доминантная модель частоты распределения генотипов по исследуемым локусам генов NOS3 и VEGF-A (табл. 3).

Результаты проведенного анализа показали, что в 1-й группе женщин с ФФТС достоверно чаще регистрировались генотипы, содержащие вариантный аллель VEGF-A:936Т в гомо и/или гетерозиготном состоянии (р=0,04, ОШ=6,00, 95% ДИ 1,7—21,23). Во 2-й группе (группа сравнения) чаще выявлялись альтернативные генотипы VEGF-A:936 СС (p=0,04, ОШ=0,17, 95% ДИ 0,59—0,05) (см. табл. 3).

Статистически значимых отличий по распространенности генотипов по полиморфному локусу VEGF-A-2578 С>A и полиморфизмам С786Т и G894Т гена NOS3 использование доминантной модели не выявило (см. табл. 3).

Полученные результаты исследования свидетельствуют, что характер распределения аллелей и генотипов по полиморфным вариантам генов NOS3 и VEGF-A в обеих группах соответствует равновесию Харди—Вайнберга.

Данные настоящего исследования показали, что носительство в генотипе аллеля –936Т гена VEGF-A в гомо- и/или гетерозиготном состоянии является фактором, повышающим риск формирования ФФТС при беременности с монохориальным типом плацентации. Вариантный аллель VEGF-A:936 С в гомозиготном состоянии дает протективный эффект в отношении формирования данной патологии. Продукт гена VEGF-A — сосудисто-эндотелиальный фактор роста — является чрезвычайно специфическим митогеном эндотелиальных клеток, который стимулирует пролиферацию эндотелия, миграцию клеток и замедляет апоптоз клеток хориона и децидуальной ткани. Среди белков семейства VEGF фактор роста VEGF-A является самым мощным проангиогенным протеином и играет ключевую роль в регуляции ангиогенеза. Предполагается, что плазменный уровень VEGF-A опосредован полиморфизмом гена VEGF-A. Экспрессия гена VEGF-A регулируется различными факторами. В работах B. Wang и соавт. [19] показано, что гипоксия вызывает повышение экспрессии гена VEGF-A в том числе в трофобласте. Полиморфный маркер VEGF-A-936 С>T (rs 302539) расположен в нетранслируемом 3-м регионе гена и аллель 936 Т ассоциирован с низким уровнем продукта.

Низкая экспрессия сосудисто-эндотелиального фактора роста может приводить к нарушению проницаемости сосудов и снижать пролиферативную активность эндотелиальных клеток, что вызывает нарушение формирования маточно-плацентарной области и припятствует нормальному развитию хориона. В литературе имеются данные об ассоциации аллеля +936Т гена VEGF-A с риском формирования регрессирующей беременности [20].

Низкий уровень сосудисто-эндотелиального фактора роста вследствие носительства в генотипе вариантного аллеля +936Т гена VEGF-A косвенно подтверждают исследования Y. Yinon и соавт. [21] и A. Chon и соавт. [22].

1. В рамках настоящего исследования установлена ассоциация полиморфизма C936T гена VEGF-A c риском формирования ФФТС, что позволяет рассматривать полиморфный аллель VEGF-A-936 Т как новый генетический маркер фето-фетального трансфузионного синдрома.

2. Полученные нами результаты требуют дальнейших исследований в других популяционных выборках и сравнительного анализа с данными других исследователей. Кроме того, для более полного понимания молекулярных механизмов вовлеченности гена VEGF-A в патогенез ФФТС при монохориальной многоплодной беременности требуются дополнительные эпигенетические исследования регуляции его экспресии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: tlsbadb@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-8676-5420