Врожденная диафрагмальная грыжа (ВДГ) — порок развития, возникающий в результате замедления процесса закрытия плевроперитонеального канала или несостоятельности диафрагмы, что приводит к нарушению разделения брюшной полости и грудной клетки, а также к смещению желудка, селезенки, кишечника и даже печени в грудную полость [1—3].

Частота ВДГ достигает от 1:2000 до 1:4000 и составляет до 10% всех врожденных пороков развития. Однако, если в статистику включить мертворожденных, то истинная частота заболевания может значительно увеличиться [4—6].

Летальность в группе новорожденных с ВДГ составляет 25—90%.

Причины ВДГ в настоящий момент продолжают изучаться. Никакая из единичных генных мутаций не была идентифицирована как фактор, приводящий к формированию этого врожденного порока развития. ВДГ может быть как изолированной аномалией, так и встречаться в комплексе множественных врожденных пороков развития [7—10].

Тема ВДГ, ее патофизиологии и терапии довольно часто обсуждается в медицинской литературе. Медицинская литература нескольких последующих десятилетий рассматривала ВДГ как классическую хирургическую проблему и была посвящена обсуждению различных технических особенностей операции: варианты доступа, пластика купола диафрагмы, в том числе пластика больших дефектов диафрагмы. За последние 20 лет легочная гипертензия и легочная гипоплазия были признаны как два краеугольных камня патофизиологии ВДГ. Долгое время считалось, что после дородовой постановки диагноза диафрагмальной грыжи результаты лечения могут быть улучшены родоразрешением беременной матери в специализированном центре в доношенном сроке. Однако ретроспективно было установлено, что эта стратегия тоже не приносит пользу плодам, так как операция у доношенного новорожденного по ликвидации грыжевого отверстия в диафрагме не может предотвратить развитие гипоплазии легких у плода. Знание того, что смертность в случаях с диафрагмальной грыжей у новорожденных достаточно высока, подвигло детского хирурга М. Harrison из Калифорнийского университета в Сан-Франциско к разработке внутриутробного оперативного метода коррекции врожденной диафрагмальной грыжи [7]. Метод окклюзии трахеи предполагал механическое растяжение легких накапливаемой в них слизью, в результате чего легкие развивались интенсивнее, летальная гипоплазия купировалась, а органы брюшной полости из грудной клетки частично возвращались на место [7]. В настоящее время существуют американская и европейская школы по внутриутробной коррекции ВДГ. J. Deprest, E. Gratacos, K. Nicolaides создали FETO Consortium (Leuven—Barcelona—London) для суммарной оценки исходов по внутриутробным вмешательствам и оценки показаний [8—10]. Основоположником американской школы является профессор М. Harrison [7]. R. Ruano и C. Peralta и их коллеги являются представителями Южноамериканского континента [11, 12—14]. В табл. 1 представлены

Согласно российскому исследованию [15], обобщившему данные двух центров, выживаемость при анализе всех пренатально диагностированных случаев диафрагмальной грыжи составила 7%, в группе прооперированных детей — 33,3%.

В последние годы получены свидетельства о том, что дисфункция сурфактантной системы, а также сердечная недостаточность различного генеза способны драматически влиять на патофизиологию ВДГ [17—20].

Исходы зависят и от региональных особенностей оказания помощи, т. е. от организации пренатальной диагностики и оказания хирургической помощи в каждом конкретном регионе.

В России, в Уральском НИИ ОММ, проведены первые операции баллонной окклюзии трахеи у плодов с вторичной гипоплазией легких на фоне ВДГ, что определило цель настоящего исследования: оценить собственные результаты баллонной окклюзии трахеи как метода внутриутробной хирургической коррекции вторичной гипоплазии легких на фоне врожденной диафрагмальной грыжи [1, 16—18].

В Екатеринбурге за период с января 2014 г. по декабрь 2016 г. под нашим наблюдением находились 19 беременных и в дальнейшем их новорожденные дети с вторичной гипоплазией легких на фоне врожденной левосторонней ложной диафрагмальной грыжи. Проведен анализ по данным историй беременности и родов, историй болезни новорожденных и протоколов патологоанатомического вскрытия. Все наблюдаемые пациентки с врожденной левосторонней ложной диафрагмальной грыжей были разделены на две группы. Основную группу составили 5 беременных и их новорожденные дети, у которых внутриутробно была проведена баллонная окклюзия трахеи на фоне вторичной летальной гипоплазии легких. Внедрение в клиническую практику данной операции проводилось после апробации на экспериментальных животных (беременных овцах) и прошло утверждение на этическом комитете ФГБУ «НИИ ОММ» М.З. России. Все пациентки дали информированное согласие на проведение баллонной окклюзии трахеи плода.

Исследование проводилось по единой схеме, предполагавшей изучение соматического и акушерско-гинекологического анамнеза матерей, особенностей течения неонатального периода, а также клинического и лабораторного обследования новорожденных. Оценку здоровья проводили в соответствии с Международной классификацией болезней десятого пересмотра (МКБ-10), принятой как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.

Клиническая оценка состояния ребенка проводилась при рождении и в течение неонатального периода. Учитывали оценки по шкале Апгар, антропометрические данные (масса тела, длина и окружность головки, груди), пропорциональность физического развития, структуру заболеваемости в неонатальном периоде. Неврологический статус детей оценивали общепринятыми методами. Нейросонографию (НСГ), УЗИ органов брюшной полости и сердца проводили по стандартной методике на аппарате Panther B&K Medical на 3—4-е сутки жизни. В настоящей работе неврологические симптомы представлены согласно «Классификации перинатальных поражений нервной системы у новорожденных» [19].

Для определения степени зрелости новорожденного использовали обследование по шкале Ballard. Учитывали 6 критериев нервно-мышечной зрелости (поза, симптом «квадратного окна», симптом «отдачи», подколенный угол, симптом «шарфа») и физической зрелости (кожа, лануго, борозды на подошвенной поверхности стопы, грудные железы, ушные раковины, наружные половые органы). Тест проводили в возрасте 30—42 ч.

Для оценки степени гипоплазии легких применялась компьютерная система расчета, опубликованная на perinatology.com. Для выявления летальной гипоплазии легких у плода в данном калькуляторе используются 3 индекса: отношение площади контралатерального ВДГ легкого к окружности головки обследуемого плода — LHR, наблюдаемое/ожидаемое соотношение индекса LHR обследуемого плода с ВДГ к индексу LHR здорового плода того же гестационного возраста — the observed/expected lung-to-head ratio (о/е LHR) и количественный индекс легких — «the quantitative lung index» (QLI), новый индекс — отношение площади основания правого легкого к окружности головки плода. Критериями диагностики летальной гипоплазии легких являлись следующие показатели указанных индексов: LHR<1,0; о/е LHR<45%; QLI<1. Показаниями к операции баллонной окклюзии трахеи были врожденная диафрагмальная грыжа с летальной гипоплазией легких у плода и срок беременности 26—27 нед. Противопоказаниями к операции баллонной окклюзии трахеи являлись декомпенсированная соматическая патология у беременной, острый воспалительный процесс любой локализации, истмико-цервикальная недостаточность (пролабирование плодного пузыря во влагалище), плацента, занимающая всю переднюю стенку, рубец на матке от кесарева сечения, выраженный спаечный процесс в брюшной полости и малого таза.

В сроке 26—27 нед при использовании эндотрахеального наркоза через троакар размером 4,7 мм под контролем УЗИ плоду в полость рта вводился операционный тубус фирмы «Storz» диаметром 11 Шр.^​*​, с диаметром рабочего канала 5 Шр., затем под контролем фетоскопии (использовалась оптика прямого видения диаметром 2 мм) в трахею вводился баллон (goldballon) 0,25 мл на проводнике — диаметром 1,75 мм для отделяемых баллонов [16].

Группу сравнения составили 14 пациенток и их новорожденные дети без внутриутробной хирургической коррекции указанного состояния. Группу сравнения мы условно разделили на две подгруппы в зависимости от наличия признака врожденной вторичной летальной гипоплазии легких: 1-я подгруппа — плоды без летальной гипоплазии легких — 7 женщин и их новорожденные, 2-я подгруппа — 7 женщин и их новорожденные с врожденной летальной гипоплазией легких.

Проанализированы особенности течения беременности и родов всех обследованных женщин. У 5 беременных основной группы наблюдался преждевременный разрыв околоплодного пузыря (у 2 — в сроке 31—32 нед беременности, у 3 — в 35—36 нед), очевидно, обусловленный внутриматочным вмешательством. В группе сравнения во 2-й подгруппе аналогичное осложнение произошло в сроке беременности 35—36 нед. Во всех наблюдениях преждевременного разрыва околоплодного пузыря родоразрешение проводилось путем кесарева сечения.

Существуют 3 основных типа ВДГ: грыжа Бохдалека, передняя грыжа Морганьи и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. В наших наблюдениях все дети имели левостороннюю грыжу Бохдалека. Грыжевое выпячивание в грудную клетку содержало тонкий, толстый кишечник, желудок, в некоторых случаях печень плода.

Статистическую обработку результатов исследований проводили с использованием пакетов прикладных программ Microsoft Excel (2007) и Statistica for Windows 6.0 «Statsoft Inc., США». Количественные данные представляли в виде средней величины (М) и стандартного отклонения (δ). Проверку статистических гипотез об отсутствии межгрупповых различий количественных признаков осуществляли с помощью параметрического критерия t-критерия Стьюдента при нормальном распределении признаков. В случае, если нулевая гипотеза о соответствии распределения признака закону нормального распределения отвергалась, использовали непараметрический критерий Манна—Уитни.

Для показателей, характеризующих качественные признаки, указывали абсолютное значение и относительную величину в процентах. Проверку статистических гипотез о совпадении наблюдаемых и ожидаемых частот осуществляли с использованием точного критерия Фишера. Критический уровень значимости различий (p), при котором нулевая гипотеза об отсутствии различий отвергалась и принималась альтернативная, устанавливали равным 0,05; при 0,05<p<0,1 констатировали тенденцию к изменению параметров.

Общая характеристика наблюдаемых новорожденных: 19 детей (13 мальчиков и 6 девочек). В основной группе: общее число детей 5 (3 мальчика и 2 девочки). В группе сравнения — 10 мальчиков, 4 девочки. Полученные данные совпадают с данными литературы о более высокой распространенности диафрагмальной грыжи у мальчиков [3, 20—22].

Выявлены достоверные отличия по показателю гестационного возраста родившихся новорожденных (табл. 2).

Гестационный возраст в группе сравнения составил 37,7±1,7 нед (36,7—38,6 нед). Выявлено высокодостоверное отличие изучаемого показателя (p=0,006) по сравнению с таковым в основной группе.

Показатели физического развития у всех наблюдаемых новорожденных соответствовали сроку гестации, выявлены достоверные различия между показателями у детей основной группы и группы сравнения (табл. 3).

Известно, что важным критерием определения тяжести гипоксии и состояния при рождении является оценка по шкале Апгар в баллах (данные представлены в табл. 4).

К 5-й минуте жизни улучшение состояния отмечалось у всех наблюдаемых групп детей. Тяжесть состояния детей всех групп при рождении была обусловлена выраженными дыхательными нарушениями на фоне врожденной гипоплазии легких, перенесенной гипоксией, недоношенностью (только у новорожденных основной группы) и являлась противопоказанием к раннему прикладыванию ребенка к груди, поэтому сроки начала естественного вскармливания у наблюдаемых новорожденных были отодвинуты. Отсроченное первое интрагастральное введение грудного молока нарушало процессы колонизации кишечника нормальной микрофлорой и могло способствовать постнатальному инфицированию детей внутрибольничной микрофлорой. Вопрос первого интрагастрального введения грудного молока решался индивидуально для каждого ребенка. Если не было противопоказаний по состоянию здоровья матери и новорожденного, кормление ребенка начиналось сразу после стабилизации состояния.

Физически и неврологически незрелыми (оценка по шкале Ballard) были признаны большинство наблюдаемых новорожденных группы сравнения — 5 из 7. В основной группе этот показатель регистрировался реже — у 3 новорожденных из 5. Физическая и неврологическая незрелость являлась результатом неблагоприятного течения внутриутробного периода и выступала дополнительным критерием риска развития синдрома дезадаптации.

Пренатальное кариотипирование было произведено во всех наблюдениях, все новорожденные имели нормальный кариотип. В наших наблюдениях диафрагмальные грыжи были изолированными и не сочетались с другими пороками развития. Нормальный кариотип и отсутствие других врожденных пороков развития органов и систем были критерием включения в группу наблюдения.

Дефект диафрагмы сочетался с многочисленными стигмами дисэмбриогенеза. Обнаружение их в большом количестве (более 7) является основой для интерпретации этих состояний как вторичных, развивающихся на фоне нарушения внутриутробного развития. Основное значение при нарушениях эмбрионального развития придается не столько природе неблагоприятного фактора, сколько временному совпадению его воздействия с периодами интенсивного формирования системы — так называемыми критическими периодами.

Наиболее часто встречавшиеся стигмы дисэмбриогенеза представлены в табл. 5.

Аномалий развития половых органов и кожи в наших наблюдениях не отмечено. Высокий порог стигматизации, когда число малых аномалий развития у одного больного превышает 7, свидетельствует о неблагоприятном течении внутриутробного развития.

Характер поражения ЦНС у наблюдаемых новорожденных основной группы: ишемически-геморрагическое средней степени тяжести — у 2 детей и ишемически-гипоксическое поражение ЦНС средней степени тяжести — у 2, ишемически-геморрагическое поражение ЦНС тяжелой степени тяжести — у 1. Среди новорожденных группы сравнения ишемически-гипоксическое поражение ЦНС средней степени тяжести выявлено в большинстве наблюдений — у 6 детей, ишемически-гипоксическое поражение ЦНС тяжелой степени — у 5, ишемически-геморрагическое поражение ЦНС средней степени тяжести — у 3.

До недавнего времени специалисты полагали, что перемещение содержимого диафрагмальной грыжи обратно в брюшную полость и пластика диафрагмы должны быть выполнены немедленно после рождения [1, 3, 22].

Современные исследования [2, 23, 24] демонстрируют, что отсроченные хирургические вмешательства, подразумевающие предоперационную стабилизацию состояния ребенка, позволяют снизить смертность. Этот факт отражает представление о том, что легочная гипоплазия, персистирующая легочная гипертензия и дефицит сурфактанта во многом предопределяют результаты лечения врожденной диафрагмальной грыжи. Иначе говоря, тяжесть патофизиологических изменений «запрограммирована» еще внутриутробно и не усиливается постнатально, если широкий желудочный зонд предотвращает сдавление легких и средостения перераздутым желудком и кишечником [8, 15, 22].

Оперативное постнатальное лечение ВДГ получили 4 новорожденных основной группы, все дети 1-й подгруппы группы сравнения, а также 1 новорожденный из 2-й подгруппы. Сроки оперативного лечения представлены в табл. 6.

Вид оперативного вмешательства у всех детей был идентичный — пластика левого купола диафрагмы. Рецидив диафрагмальной грыжи отмечен у 3 детей основной группы, у 1 ребенка — дважды. Осложнения оперативного лечения ВДГ в виде развития спаечной болезни отмечены в 5 (26,3%) случаях: по 1 ребенку в каждой подгруппе и у 3 детей основной группы.

Всем новорожденным основной группы после рождения эндотрахеально вводился куросурф в терапевтической дозе (200 мг/кг), дети группы сравнения этот препарат не получали. Восполнение недостатка легочного сурфактанта, который необходим для предотвращения слипания альвеол и адекватного газообмена в легких, способствовало восстановлению уровня оксигенации, снижению тяжести легочной недостаточности (респираторного дистресс-синдрома), осложнений со стороны легочной системы и ЦНС. Вопрос о необходимости проведения терапии сурфактантом является дискуссионным и требует дальнейшего исследования [8, 25, 26].

Средняя длительность пребывания в стационаре детей обеих групп, получивших постнатальную хирургическую коррекцию ВДГ, достоверно не различалась (табл. 7).

Многие новорожденные с врожденной летальной гипоплазией легких без внутриутробной баллонной окклюзии трахеи родились в крайне тяжелом состоянии, не позволяющем добиться стабилизации состояния и провести постнатальную хирургическую коррекцию врожденной диафрагмальной грыжи.

Длительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ) после оперативного лечения диафрагмальной грыжи у детей основной группы и группы сравнения представлена в табл. 8.

У детей основной группы длительность ИВЛ после оперативного лечения врожденной диафрагмальной грыжи была значительно больше (p=0,001), чем у детей 1-й подгруппы группы сравнения. Высокий показатель длительности ИВЛ после оперативного лечения можно объяснить наличием корригированной врожденной летальной вторичной гипоплазией легких и недоношенностью. После окончания инвазивной методики ИВЛ все наблюдаемые новорожденные нуждались в респираторной поддержке методом BNCPAP (режим биназальной вспомогательной ИВЛ постоянным положительным давлением). Длительность BNCPAP в наблюдаемых группах достоверно (p=0,354) не различалась: у детей основой группы — 1,8±0,2 сут (95% доверительный интервал (ДИ) 1,6—2,1), у детей 1-й подгруппы — 1,7±0,4 сут (95% ДИ 1,4—2,0).

Общее число летальных исходов в наблюдаемых группах составило 9. В основной группе умерли 2 детей из 5; в 1-й подгруппе летальных исходов не зафиксировано, выжили 7 новорожденных, во 2-й подгруппе — умерли 7 новорожденных. Сроки летальных исходов: в основной группе — 4-е сутки и 22-е сутки, во 2-й подгруппе — 5,9±2,5 сут, 95% ДИ 0,3—11,4. Общие сроки летальных исходов: 6,3±7,2 сут, 95% ДИ 0,9—11,7.

В основной группе установлено 2 летальных исхода. Оба ребенка родились недоношенными в сроке 31 нед гестации, родовая деятельность была спровоцирована преждевременным излитием вод. Один ребенок родился в тяжелом состоянии, имел сочетанную патологию: ВДГ и гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС (внутрижелудочковое кровоизлияние), на фоне прогрессирования отека легких, дыхательной недостаточности и патологии ЦНС произошла клиническая и после неэффективности реанимационных мероприятий — биологическая смерть. У второго ребенка на 7-е сутки после стабилизации состояния проведена хирургическая коррекция ВДГ, однако на 22-е сутки зарегистрирован летальный исход, связанный с развитием тяжелой спаечной болезни.

Во 2-й подгруппе группы сравнения оперативное лечение ВДГ проведено только у 1 новорожденного на 6-е сутки жизни, однако в возрасте 27 сут спаечная болезнь послужила причиной летального исхода; у 1 новорожденного летальный исход наступил в возрасте 1 сут жизни на фоне продленной ИВЛ с жесткими параметрами нестабильного состояния, обусловленного отеком легких и выраженной врожденной вторичной летальной гипоплазией легких. У остальных 5 новорожденных зафиксирована досуточная летальность (0,64±0,2 сут; 95% ДИ 0,5—0,8). Выявлена высоко достоверная разница в показателях летального исхода после продолжающихся реанимационных мероприятий: в основной группе летальный исход отмечен у 1 ребенка из 5, во 2-й подгруппе — в 6 наблюдениях (р<0,01; χ²=8,4).

В норме у доношенных плодов и новорожденных масса легких составляет 50 г. Гипоплазия легких при ложной левосторонней врожденной диафрагмальной грыже у доношенных новорожденных имеет смешанное происхождение: первичная гипоплазия (дефекты лобуляции, аплазия и дисплазия легочной ткани) и вторичная, или компрессионная гипоплазия легких (диспропорция между бронхиальным деревом и паренхимой, гипоплазия сосудов микроциркуляторного русла). Показатели массы легких по результатам патологоанатомического исследования представлены в табл. 9.

Выявлена высоко достоверная разница массы правого и левого легкого в обследуемых группах новорожденных с летальным исходом. Ложная левосторонняя ВДГ в 100% случаев ассоциирована с гипоплазией легких, вторичной декстрапозицией сердца. Выявленная летальная гипоплазия левого легкого при ложной левосторонней врожденной диафрагмальной грыже представляет собой ассоциированное с ВДГ состояние. При доношенной беременности наибольшее патогенетическое значение имеет компрессионное влияние брюшного органокомплекса [3].

Большое значение для определения гипоплазии легких имеет показатель относительной массы легкого, т. е. отношение массы легкого к массе плода или новорожденного (табл. 10).

Показатели относительной массы левого легкого были идентичными у новорожденных основной группы и группы сравнения, а относительная масса правого легкого у детей, получивших внутриутробную хирургическую коррекцию летальной гипоплазии легких на фоне ВДГ методом баллонной окклюзии трахеи, превышала аналогичный показатель у детей группы сравнения (p<0,05).

Таким образом, в настоящее время ВДГ является тяжелой и трудно излечимой патологией, имеющей высокий процент перинатальных потерь. Использование в практической работе баллонной окклюзии трахеи как метода внутриутробной хирургической коррекции вторичной гипоплазии легких на фоне врожденной диафрагмальной грыжи позволит сократить показатель перинатальных потерь. Новорожденные, получившие внутриутробную хирургическую коррекцию летальной гипоплазии легких на фоне врожденной левосторонней диафрагмальной грыжи, имели тенденцию к более высоким оценкам по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах жизни по сравнению с детьми, у которых не применялся метод внутриутробной баллонной окклюзии трахеи. Течение периода адаптации у недоношенных новорожденных с летальной гипоплазией легких, получивших внутриутробную коррекцию методом баллонной окклюзии трахеи (основная группа) и доношенных новорожденных (1-я подгруппа группы сравнения) без летальной гипоплазии легких было идентичным, что подтверждают сроки стабилизации общего состояния и проведения оперативного лечения ВДГ.

Все дети с летальной гипоплазией легких без внутриутробной хирургической коррекции методом баллонной окклюзии трахеи (2-я подгруппа группы сравнения) родились в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, не получили постнатальную сурфактант-терапию, тяжесть и нестабильность состояния явились противопоказанием к проведению постнатальной хирургической коррекции врожденной диафрагмальной грыжи у 6 новорожденных из 7. В основной группе летальные исходы отмечены у 2 детей из 5, новорожденные с летальной гипоплазией легких на фоне ВДГ без внутриутробной баллонной окклюзии трахеи все погибли.

1. Результаты проведенного исследования показали, что выполнение внутриутробной баллонной окклюзии трахеи при летальной вторичной гипоплазии легких плода, связанной с врожденной диафрагмальной грыжей, является предпочтительным методом коррекции и резервом снижения летальности в неонатальном периоде.

2. Накопление опыта использования баллонной окклюзии трахеи позволит разработать критерии жизнеспособности новорожденных, базирующиеся на зрелости легких, результатах постнатальной адаптации и хирургической коррекции ВДГ, что крайне необходимо для формирования обоснованных подходов к тактике ведения и выхаживания новорожденных с указанной патологией.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: kosovcovan@mail.ru;
https://orcid.org/0000-0002-4670-798X