Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Кира Е.Ф.

Кафедра женских болезней и репродуктивного здоровья Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова, Москва

Савичева А.М.

НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН, Санкт-Петербург

Обзор международных и российских научных данных об использовании Полижинакса для лечения и профилактики неспецифического (аэробного), кандидозного и смешанного вагинитов

Авторы:

Кира Е.Ф., Савичева А.М.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2018;18(2): 52‑64

Просмотров: 3713

Загрузок: 87

Как цитировать:

Кира Е.Ф., Савичева А.М. Обзор международных и российских научных данных об использовании Полижинакса для лечения и профилактики неспецифического (аэробного), кандидозного и смешанного вагинитов. Российский вестник акушера-гинеколога. 2018;18(2):52‑64.
Kira EF, Savicheva AM. A review of international and Russian scientific data on the use of polygynax for the treatment and prevention of patients with nonspecific (aerobic), vulvovaginal candidiasis, and mixed vaginitis. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2018;18(2):52‑64. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/rosakush201818252-64

?>
a:2:{s:4:"TEXT";s:92462:"

Значительная распространенность инфекционно-воспалительных заболеваний женских половых органов — одна из наиболее актуальных проблем гинекологии. По данным исследователей, частота выявления неспецифических инфекций влагалища достигает 30% в общей структуре заболеваний женских половых органов [1]. Это обусловлено тем, что условно-патогенная микрофлора, входящая в состав нормальной микрофлоры влагалища, при определенных условиях способна приобретать патогенные свойства [2, 3].

Микробиоценоз влагалища — чрезвычайно динамичная среда, которая характеризуется значительными изменениями видового состава и количества бактерий в ответ на воздействие многочисленных внутренних и внешних факторов (рис. 1)

Рис. 1. Факторы, оказывающие влияние на вульвовагинальную экосистему [9]. ВМК — внутриматочные контрацептивы.
[4—8].

Около 90% всех вагинитов имеют инфекционное происхождение, ассоциируются с дрожжевыми грибами, бактериями и простейшими, при этом доминируют симптомы, обусловленные воспалительным процессом, такие как зуд, жжение и диспареуния.

В различных медицинских учреждениях Перми было выполнено наиболее крупное в России исследование [10] с целью изучения клинических проявлений и особенностей течения ассоциированных с вагинитом патологических процессов и установления их взаимосвязи с характеристиками микробных факторов. В нем приняли участие 95 977 женщин в возрасте 20—45 лет; помимо возраста, критериями включения были жалобы на патологические выделения из половых путей и установление диагноза «вагинит», а именно: вульвовагинальный кандидоз (ВВК), бактериальный вагиноз (БВ), неспецифический вульвовагинит (НВВ) или смешанные инфекции влагалища. Распространенность отдельных инфекций влагалища, по данным медицинских учреждений Перми, различалась. Так, в одной из женских консультаций доля вагинита среди всех заболеваний мочеполовой сферы составила 43,2%, среди них преобладали НВВ (52,5%) и ВВК (46,5%), изолированный БВ составил лишь 1%. В городском КДЦ ретроспективный анализ данных с более строгой регламентацией частоты выявления отдельных инфекций влагалища показал, что в различных сочетаниях они регистрировались в 93,6%, при этом наиболее часто участником микстинфекции был БВ (73,9%), в сочетании с кандидозной инфекцией в 32,5% случаев, второе место занимал ВВК (63,6%), частота выявления НВВ составила 15,4% [10].

Присоединение грибов рода Candida к микробиоценозу, характерному для БВ, в 76,1% случаев реализовалось в кандидоносительстве (высевание Candida spp. в концентрации 104 КОЕ/мл). Диагноз ВВК подтверждали на основании присутствия грибов рода Candida в количестве 104 КОЕ/мл. При НВВ Candida spp. вовлекались в инфекционный процесс в 58,3%, при этом их участие в составе бактериально-грибковых ассоциаций формировало сложный комплекс изменений, часто искажающих клинические симптомы как НВВ, так и собственно ВВК.

По результатам анализа данных представленного выше исследования, можно говорить о значительном распространении инфекционных заболеваний влагалища с преобладанием смешанных форм. Однако отсутствие единого подхода к диагностике смешанных форм инфекционных заболеваний влагалища (рис. 2)

Рис. 2. Классификация инфекционных заболеваний влагалища [10].
может приводить к заниженной оценке их частоты и неблагоприятного влияния на репродуктивное здоровье женщин в целом.

Современные представления об инфекционных заболеваниях влагалища

В последние годы наше понимание вопросов микробиоценоза влагалища значительно улучшилось, что привело к развитию новых подходов к установлению диагноза и лечению вагинальных инфекций, таких как БВ, аэробный вагинит (AВ) и ВВК, которое должно быть направлено на восстановление нормального баланса вагинальной микрофлоры и поддержание здорового равновесия ее бактериальных компонентов [9].

Получивший в последнее время широкое распространение термин «аэробный вагинит» (АВ) ввел G. Donders и соавт. [11] для определения неспецифического бактериального вагинита. При А.В. значительно увеличивается частота выделения грамположительных кокков: Streptococcus agalactiae (особенно стрептококков группы В), Staphylococcus aureus, Enterococcus spp. и грамотрицательных бактерий семейства Enterobacteriaceae, особенно Escherichia coli. Все эти микроорганизмы имеют кишечное происхождение и колонизируя влагалище, приводят к значительным изменениям влагалищной микрофлоры. В отличие от БВ, для АВ характерны гиперемия слизистой оболочки влагалища, желтоватые выделения, зуд, жжение и другие проявления диспареунии. Нередко А.В. впервые выявляется у женщин репродуктивного возраста после менструации, когда количество лактобацилл уменьшено вследствие более низкого уровня эстрогенов, контролирующих обмен гликогена вагинального эпителия. С этим связано и возможное выявление заболевания у женщин в постменопаузе. К сожалению, клиницисты нередко «путают» АВ с другими вагинальными инфекциями, в результате чего назначается неадекватное лечение и заболевание может приобретать рецидивирующий характер.

Бактериальный вагиноз. Для клинициста важно провести дифференциальный диагноз между АВ и БВ, под которым понимают инфекционный не воспалительный синдром, характеризующийся значительным снижением количества или отсутствием нормальной лактофлоры влагалища и ее заменой на полимикробные ассоциации анаэробных бактерий [12], поскольку оба патологических процесса могут иметь сходную клиническую картину и сопровождаются повышением рН. Сравнительная характеристика БВ и АВ представлена в табл. 1 [11].

Таблица 1. Сравнительная характеристика бактериального вагиноза и аэробного вагинита [11]

С другой стороны, важно помнить, что АВ и БВ могут сочетаться. В ходе V Общероссийской конференции «Инфекции и инфекционный контроль в акушерстве и гинекологии» (Москва, 16—18 ноября, 2017) проф. А.А. Хрянин доложил результаты выполненного со своими коллегами исследования [13], в ходе которого было выявлено 7 вариантов характеристик влагалищного биоценоза у 75 женщин репродуктивного возраста, проживающих в Новосибирске, при этом БВ встречался наиболее часто (почти в 20%), неспецифический вагинит (т.е. АВ) — в 17%, сочетание неспецифического вагинита и бактериального вагиноза — в 13% случаев и т. д.

Неправильная диагностика может приводить к обострению и повышению частоты рецидивов вагинальной инфекции. G. Donders и соавт. [14] в своем обзоре показали, что изолированный БВ диагностируют чаще, чем он на самом деле имеет место, и, как правило, сочетается с АВ. Q. Liang и соавт. [15] при изучении исходного инфекционного статуса 142 пациенток с АВ обнаружили его в изолированном виде в 40,85% случаев, у остальных женщин он сочетался с БВ или с ВВК. Большинство рецидивирующих нарушений биоценоза влагалища связывают с БВ и применяют препараты метронидазола, которые не действуют на аэробные микроорганизмы. В этом случае при положительных критериях Амселя в вагинальных выделениях определяют лейкоцитоз, эпителиоциты в больших количествах (вплоть до парабазальных клеток) и увеличение концентрации провоспалительных цитокинов (ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-8) [14].

Вульвовагинальный кандидоз (ВВК) — вторая по распространенности причина вагинита после БВ, которая поражает 70—75% женщин всех возрастов как минимум 1 раз и 40—45% ≥2 раза в течение жизни [16, 17]. В 85—95% случаев причиной ВВК являются дрожжеподобные грибы Candida albicans, а в остальных случаях — Candida non-albicans, главным образом, C. glabrata [18].

Повышение распространенности и особенности микст-инфекций

Характерная особенность воспалительных заболеваний нижнего отдела гениталий в последние годы — это превалирование микстинфекций [2, 19]. С одной стороны, смешанные инфекции могут сопровождаться более тяжелым и длительным течением, частыми рецидивами, развитием восходящей инфекции, а с другой — могут протекать бессимптомно, вплоть до развития осложнений, но всегда связаны с трудностями при постановке диагноза и выборе терапии [20].

А.А. Олина [10] в представленном выше исследовании, проведенном в Перми, особо отметила, что при формировании смешанных форм неспецифических бактериальных или бактериально-грибковых заболеваний клиническая картина часто характеризуется снижением числа и выраженности симптомов. Уменьшается выраженность гиперемии, отечности, выделения не имеют типичных свойств, что может быть связано со взаимным влиянием микроорганизмов и изменением реактивности макроорганизма. Характерные клинические признаки («творожистые» выделения, запах «гнилой рыбы», выраженная диффузная гиперемия слизистой) регистрируются лишь при моноформах заболевания (ВВК, БВ, НВВ), а формирование различных бактериальных и бактериально-грибковых ассоциаций микроорганизмов в вагинальном биотопе приводит к изменению клинической картины и малосимптомным формам заболевания, что затрудняет диагностику и способствует затяжному течению заболевания [10].

Микробиологический анализ вагинальных мазков является важным тестом, позволяющим определить болезнетворные микроорганизмы, ответственные за инфекционный процесс, он подходит для подтверждения воспаления слизистой оболочки влагалища и диагностирования ВВК, но может стать недостаточно надежным для точной идентификации вовлеченных в патологический процесс бактерий в случае смешанной инфекции [21]. Бактериологический анализ может приводить к ложноотрицательным результатам в случае низкого качества получения материала и приготовления препарата, а ложноположительные результаты могут быть получены у бессимптомных носителей бактериальной инфекции. Наконец, результаты микробиологического анализа могут быть получены спустя несколько дней, поэтому часто требуется назначение адекватного эмпирического лечения [22].

Таким образом, несмотря на то что некоторые виды вагинитов имеют ярко выраженную специфическую клиническую картину (например, «творожистые» выделения и интенсивный зуд при грибковой инфекции, обильные пенистые выделения при трихомониазе и др.), диагностика заболевания на основании одних только жалоб затруднена, поскольку чаще всего встречаются вагиниты смешанной этиологии. Сложности, связанные с определением возбудителя заболевания, обусловливают неэффективность лечения и высокую частоту рецидивов.

Изменение подходов к лечению вульвовагинитов

Ведущим звеном в терапии вульвовагинитов, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, является назначение различных антимикробных препаратов. Однако в связи с чрезвычайно широким, а порой и бесконтрольным применением системных антибиотиков во всех областях медицины, в том числе и в гинекологии, во многих странах мира в последние годы наблюдается тенденция к значительному росту устойчивости микроорганизмов к некоторым антимикробным препаратам, что создает большие сложности в лечении пациенток с воспалительными процессами. Доступность лекарственных средств в аптечной сети и связанная с этим распространенность самолечения является одной из издержек современного мира, не только дискредитирующей многие эффективные и научно-обоснованные методы, но и снижающей возможности правильного подбора терапии в связи с изменением реакции организма на тот или иной препарат и, в частности, с изменением микробиоценоза влагалища [21].

По мнению В.Е. Радзинского и соавт. [23], с учетом того, что существенное место в структуре инфекций нижних отделов половых путей занимают неспецифические бактериальные вульвовагиниты, особую обеспокоенность вызывает то, что для их лечения неоправданно широко применяются антибактериальные препараты для местного применения, содержащие метронидазол и клиндамицин. Действие указанных препаратов приводит к подавлению анаэробных возбудителей, что может стать причиной колонизации слизистой оболочки влагалища аэробными условно-патогенными микроорганизмами (кишечная палочка, энтерококки, стрептококки, золотистый стафилококк). Кроме того, по имеющимся данным, большое количество рецидивов, возникающих в различные сроки после применения некоторых препаратов этой группы, в ряде случаев сохраняется и даже усугубляется дефицитом индигенной, а именно, лакто- и бифидофлоры влагалища.

В настоящее время остаются нерешенными важные вопросы этиологической значимости условно-патогенной микрофлоры, диагностических критериев неспецифических (аэробных) вульвовагинитов, а отсутствие регламентирующих документов по лечению пациенток с неспецифическими воспалительными процессами урогенитального тракта часто приводит к неэффективности применяемой терапии [24].

Учитывая все вышеизложенное, можно сформулировать следующие основные требования к препарату для рациональной терапии инфекционных воспалительных заболеваний со смешанной бактериально-грибковой этиологией, который должен:

— обладать широким спектром антимикробного действия (включая грамположительные и грамотрицательные бактерии, различные грибы рода Candida);

— способствовать нормализации влагалищного микробиоценоза (не подавлять нормальную микрофлору влагалища: лактобациллы, бифидобактерии);

— быть удобным в применении, что значительно повышает комплаентность;

— быть не только эффективным, но и максимально безопасным, допускающим его применение, в том числе у беременных женщин и девочек-подростков;

— характеризоваться минимальной частотой рецидивов;

— иметь оптимальные фармако-экономические показатели.

Поликомпонентные препараты для локального лечения вульвовагинитов смешанной этиологии

Современные знания о полимикробной природе большинства инфекционных заболеваний влагалища, когда возбудителями выступают различные ассоциации грамположительных, грамотрицательных бактерий и грибов рода Candida, привели к созданию во Франции комбинированного препарата для вагинального применения — Полижинакса, значительно расширившего возможности лечения и профилактики таких заболеваний, как АВ, ВВК и их сочетания — смешанных вагинитов.

Состав Полижинакса и механизмы действия его компонентов

Неомицина сульфат (35 000 МЕ в 1 капсуле) является аминогликозидным антибиотиком, ингибирующим синтез белков путем связывания с малой субъединицей рибосомы бактериальной клетки; действует преимущественно на грамотрицательные бактерии и на некоторые грамположительные микробы, такие как метициллин-чувствительные стафилококки и C. amycolatum.

Полимиксин В сульфат (35 000 МЕ в 1 капсуле) — полипептидный антибиотик с широким спектром действия, нарушает осмотическую резистентность мембран бактерий, доказано его бактерицидное действие в отношении грамотрицательных бактерий (E. coli, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter, Haemophilus, Klebsiella pneumoniae). В некоторых исследованиях был отмечен возможный эффект полимиксина В в отношении Ureaplasma urealyticum при локальном применении, но эти данные требуют подтверждения в дополнительных исследованиях.

Нистатин (100 000 МЕ в 1 капсуле) является полиеновым антибиотиком с фунгицидным и фунгистатическим действием, обусловленным связыванием эргостерола цитоплазматической мембраны грибов; эффективен в отношении Candida ablicans и Candida non-ablicans.

Препарат Полижинакс может назначаться для лечения бактериального и кандидозного вагинита. Как уже отмечалось, многие работы последних лет свидетельствуют о полимикробной природе неспецифического вагинита, сочетающегося в 50—60% с грибковым поражением влагалища. После исключения специфической инфекции — гонореи, хламидиоза, трихомонадного кольпита и др. Полижинакс может найти широкое применение при воспалительных заболеваниях влагалища. Важно, что препарат может применяться во время беременности (II и III триместр), так как он практически не всасывается с поверхности слизистой оболочки и не обладает системным действием. Показанием для применения Полижинакса является неспецифический воспалительный процесс вульвы и влагалища с присоединением кандидоза или без такового у женщин во время беременности (II и III триместр), в послеродовом периоде и у гинекологических больных (по 1 капсуле в течение 6—12 дней).

В мире накопился большой опыт применения Полижинакса, который требует осмысления и систематизации. С этой целью рассмотрены опубликованные к настоящему моменту результаты исследований, в которых оценивалась эффективность компонентов препарата Полижинакс in vitro и эффективность и безопасность его применения в оригинальных клинических исследованиях для лечения неспецифического (аэробного) вагинита и/или вульвовагинального кандидоза и/или смешанного вагинита.

На данный момент существуют 92 опубликованные работы в виде статей и отчетов, а также материалов, размещенных на интернет-ресурсах. 69 статей опубликованы на русском языке, 23 — на французском, английском, немецком и болгарском языках. Вышеперечисленные научные публикации по теме настоящего обзора выполнены в 7 странах Европы: во Франции (n=12), Германии (n=1), Македонии (n=1), Болгарии (n=7), Белоруссии (n=1), Украине (n=9) и России (n=61). Большая часть исследований посвящена лечению неспецифических бактериальных и/или кандидозных, а также смешанных вульвовагинитов. 86 публикаций посвящены применению Полижинакса при лечении различных инфекций влагалища в акушерско-гинекологической практике, остальные 6 — изучению in vitro антибактериального действия компонентов Полижинакса.

Оценка микробиологической и клинической эффективности препарата Полижинакс

Антибактериальное и противовоспалительное действие

Обширный обзор посвящен исследованию in vitro, проведенному в лаборатории Nosocotech (Франция) по изучению активности широко используемых в гинекологической практике французских препаратов Полижинакса и Тержинана к 17 видам бактерий и штаммов грибов рода Candida [25]. Препарат Тержинан, произведенный во Франции, выпускается в двух разных составах. Так, Тержинан, зарегистрированный во Франции, содержит комбинацию нистатина, неомицина и метронидазола. Тержинан, зарегистрированный в России, вместо метронидазола содержит тернидазол, и кроме того, в его состав входит глюкокортикоид (преднизолон).

Эффективность изучаемых препаратов была исследована в отношении следующих штаммов микроорганизмов: Klebsiella pneumoniae, E. coli, Enterobacter aerogenes, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Salmonella enteritidis, Shigella spp., Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus meti-S (MSSA), Staphylococcus aureus meti-R (MRSA), Streptococcus A, Streptococcus B, Enterococcus hirae, Corynebacterium amycolatum, Gardnerella vaginalis.

Большинство этих штаммов бактерий, а также штаммы дрожжей Candida albicans и Candida glabrata были получены из патологических образцов тканей.

Спектр действия Полижинакса был в целом идентичен таковому Тержинана, за исключением Gardnerella vaginalis, что объясняется наличием метронидазола в составе Тержинана, зарегистрированного во Франции, и тернидазола в Тержинане, зарегистрированном в России. Однако не было выявлено действия Тержинана на S. aureus, стрептококки и энтерококки, а клиницист должен помнить, что при БВ в качестве возбудителей также могут обнаруживаться Staphylococcus aureus, Streptococcus B, E. coli и Proteus.

Во Франции было проведено сравнительное исследование ex-vivo (т.е. в живой ткани, перенесенной из организма в искусственную внешнюю среду) на экспериментальной модели воспалительного процесса с использованием живой культуры слизистой оболочки десны человека, гистологически сходной со слизистой влагалища, в сравнении с контрольным раствором [26]. Оценивался противовоспалительный эффект препаратов Полижинакс и двух составов препарата Тержинан (Франция, Россия) путем биохимического исследования — количественного анализа содержания провоспалительных цитокинов: интерлейкина-8 (ИЛ-8) и фактора некроза опухоли-α (ФНО-α). Воспалительные изменения в изучаемых образцах ткани были смоделированы при помощи добавления в культуру субстанции Р — нейромедиатора, вызывающего отек тканей и расширение сосудов, и липополисахаридов (гранулоцитарного фактора воспаления).

Авторами обнаружен сопоставимый эффект всех трех изучаемых препаратов по сравнению с контрольным раствором: концентрация ИЛ-8, как и концентрация ФНО-α, значительно снизились, хотя при использовании препарата Тержинан (Франция) это снижение было менее выраженным [26]. Важный вывод, который можно сделать из полученных данных: наличие кортикостероида в вагинальном лекарственном препарате не усиливает его противовоспалительный эффект при вагинитах.

Сочетанное антибактериальное и антимикотическое воздействие

А.М. Савичева и соавт. [27] в исследовании in vitro оценили действие Полижинакса на микроорганизмы, выделенные из влагалища женщин репродуктивного возраста. В исследование были включены 163 штамма микроорганизмов: Candida albicans (10 штаммов), Esherichia coli (14), Citrobacter spp. (14), Klebsiella spp. (11), Proteus spp. (16), Pseudomonas aeruginosa (10), Haemophilus spp. (10), Streptococcus agalactiae (11), Streptococcus spp. (14), Enterococcus spp. (11), Staphylococcus aureus (18), Staphylococcus saprophyticus (5), Lactobacillus spp. (19). Авторы использовали суточные культуры бактерий, выращенные в специальных жидких питательных средах для дрожжеподобных грибов, для лактобацилл и для факультативных анаэробных бактерий.

Все изучаемые штаммы Candida albicans оказались чувствительны к Полижинаксу как без разведения, так и в разведениях в изотоническом растворе натрия хлорида 1:10, 1:100 и 1:1000. Эти данные свидетельствуют о высокой эффективности нистатина, входящего в состав Полижинакса, для лечения ВВК.

Также было изучено влияние Полижинакса на 75 штаммов грамотрицательных бактерий, выделенных у женщин с неспецифическим вагинитом. Препарат без разведения и в разведении 1:10 (т.е. в концентрации 0,1) оказывал 100% эффект на все изучаемые грамотрицательные микроорганизмы при том, что в клинической практике препарат вводится во влагалище в виде капсулы, а значит, исходно в более концентрированном виде. Результаты оценки чувствительности грамотрицательных микроорганизмов к Полижинаксу очень важны, поскольку продолжается активный поиск препаратов, эффективных в отношении, например, семейства энтеробактерий, так как именно эти микроорганизмы являются частыми возбудителями неспецифических вульвовагинитов. Кроме того, в настоящее время описаны случаи выявления резистентности грамотрицательных бактерий к наиболее часто используемым антибактериальным препаратам [28, 29].

Грамположительные бактерии также в 100% случаев были чувствительны к антибиотикам, входящим в состав Полижинакса в неразведенном состоянии. В разведении 1:10 число чувствительных штаммов микроорганизмов оставалось высоким — от 90,9 до 100%. Следует отметить, что Staphylococcus aureus и Staphylococcus saprophyticus оказывались высокочувствительными к препарату даже в разведении 1:100 [27].

Важно подчеркнуть, что все 19 штаммов Lactobacillus spp. были резистентны к антибактериальным компонентам Полижинакса.

Авторы исследования пришли к следующим выводам.

На основании результатов проведенного исследования in vitro по оценке действия Полижинакса на микроорганизмы, выделенные из влагалища женщин репродуктивного возраста, установлено, что грамотрицательные бактерии (Esherichia coli, Citrobacter spp., Klebsiella spp., Proteus spp., Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus spp.) и грамположительные бактерии (Streptococcus agalactiae, Streptococcus spp., Enterococcus spp., Staphylococcus aureus, Staphylococcus saprophyticus) высокочувствительны к антибактериальным компонентам в составе Полижинакса.

Дрожжеподобные грибы рода Candida чувствительны к нистатину, который входит в состав Полижинакса.

Лактобациллы, выделенные из влагалища женщин репродуктивного возраста, резистентны к Полижинаксу.

Изолированное антимикотическое воздействие

Как уже отмечалось выше, в последние годы неуклонно растет распространенность ВВК и его удельный вес в структуре инфекционных поражений вульвы и влагалища достигает 30—45% [16, 17]. Хотя в большинстве случаев, заболевание связано с видом Candida albicans, у 15% пациенток обнаруживаются виды Candida non-albicans (например, Candida glabrata) [18]. Согласно результатам некоторых исследований [30, 31] ВВК, вызванный Candida non-albicans, становится все более распространенным, что может быть обусловлено чрезмерным бесконтрольным применением низкодозированных азолов. Некоторые исследователи [31, 32] показали, что осложненные случаи ВВК (острая или рецидивирующая инфекция как следствие иммунных нарушений или сахарного диабета), вызванные Candida non-albicans, тяжело вылечить препаратами на основе имидазола из-за сниженной чувствительности этих штаммов к данному классу антимикотиков. Полиеновый антимикотик нистатин был предложен в качестве альтернативы имидазолу для лечения осложненного ВВК, вызванного штаммами Candida non-albicans, и рекомендован в качестве препарата первого выбора для лечения рецидивирующего ВВК, вызванного С. glabrata [33].

К сожалению, данные о чувствительности различных видов Candida spр. к воздействию отдельных противогрибковых препаратов весьма ограничены, особенно видов Candida non-albicans, которые менее восприимчивы к лечению имидазолами. Тем более интересными представляются данные исследования F. Choukri и соавт. [34], целью которого было определение в условиях in vitro профиля чувствительности большого числа недавно выделенных клинических штаммов Candida spp. к наиболее часто назначаемым для лечения ВВК локальным азоловым антимикотикам (эконазол, миконазол, клотримазол), а также к полиеновому антимикотику нистатину с определением минимальной ингибирующей концентрации (МИК) этих веществ. Показатель МИК90 означает подавление роста 90% выделенных клинических штаммов грибов рода Candida. В этом исследовании для изучения были выделены следующие штаммы Candida: 113 штаммов C. albicans, 54 штамма C. glabrata, 11 штаммов C. krusei, 11 штаммов C. tropicalis и 11 штаммов C. parapsilosis. Все три азоловых антимикотика демонстрировали значения МИК90 0,06 мг/л в отношении штаммов C. albicans, в то время как для штаммов Candida non-albicans значения MИК90 варьировали в диапазоне от 0,5 до 8, от 1 до 4 и от 0,12 до 4 мг/л для эконазола, миконазола и клотримазола соответственно. Таким образом, все три имидазольных препарата обладали сходной значительной эффективностью против штаммов C. albicans (МИК90 0,06 мг/л). Однако их МИК90 в отношении C. non-albicans была в 2—133 раза выше. У нистатина выявлена высокая стабильная противогрибковая активность (МИК90 4 мг/л), сходная в отношении штаммов C. albicans и C. non-albicans (C. glabrata, C. krusei, C. tropicalis, C. parapsilosis).

Результаты этого исследования in vitro [34] подтверждают стойкую чувствительность C. albicans к наиболее часто применяемым местным антимикотикам и могут служить аргументом в пользу лечения ВВК, вызванного разновидностями C. non-albicans, с помощью альтернативных имидазолам препаратов, в частности нистатина. Наиболее важное значение может иметь использование нистатина именно при поражении штаммами С. non-albicans с более высоким уровнем резистентности к препаратам на основе имидазола [35].

Отсутствие негативного влияния на рост лактобацилл

Баланс вагинальной экосистемы определяется биопленкой лактобацилл, защищающей слизистую влагалища от проникновения патогенных или потенциально патогенных микроорганизмов. Прием антимикробных препаратов может негативно влиять на рост лактобацилл, усиливая дисбаланс вагинальной микрофлоры. Поэтому сохранение физиологической микрофлоры влагалища должно быть важным критерием выбора препарата для антимикробной терапии.

C. Neut и соавт. [36] провели исследование in vitro, цель которого состояла в определении чувствительности лактобацилл (использовали штаммы лактобацилл 3 видов — L. crispatus, L. gasseri и L. jensenii) к 17 лекарственным препаратам (антисептикам, антибиотикам и противогрибковым веществам), обычно используемым по отдельности или в комбинации для местного лечения вагинальных инфекций.

Авторы [36] показали, что для подавления роста лактобацилл Полижинаксом, потребовалась бы концентрация, в 2—8 раз превышающая предполагаемую вагинальную концентрацию после местного применения этого препарата. Из 17 протестированных препаратов (Тержинан, Гино-Дактарин (миконазол), Клион Д и др.) Полижинакс оказывал наименьшее воздействие на изучаемые штаммы лактобацилл (рис. 3).

Рис. 3. Воздействие различных антибиотиков и антимикотиков на рост лактобацилл. * Лактобациллы: L. JENS — L. jensenii; L. GAS — L. gasseri; L. CRIS — L. crispatus.

Авторы исследования пришли к следующим выводам:

— большинство местных комбинированных препаратов для лечения вагинитов могут подавлять рост лактобацилл (L. crispatus, L. gasseri и L. jensenii), усиливая дисбаланс вагинальной микрофлоры;

— из 17 протестированных препаратов для местного лечения вагинальных инфекций только Полижинакс не влияет на рост трех основных штаммов лактобацилл;

— при выборе местной терапии вагинальных инфекций следует принимать во внимание необходимость сохранения нормальной микрофлоры влагалища.

На основании приведенных выше результатов экспериментальных исследований можно сделать следующие заключения:

— грамотрицательные бактерии (Esherichia coli, Citrobacter spp., Klebsiella spp., Proteus spp., Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus spp.) высокочувствительны к антибактериальным компонентам, входящим в состав Полижинакса;

— грамположительные бактерии (Streptococcus agalactiae, Streptococcus spp., Enterococcus spp., Staphylococcus aureus, Staphylococcus saprophyticus) высокочувствительны к антибактериальным компонентам, входящим в состав Полижинакса;

— дрожжеподобные грибы рода Candida обладают высокой чувствительностью к нистатину;

— лактобациллы, выделенные из влагалища женщин репродуктивного возраста, резистентны как к отдельным компонентам (неомицину, полимиксину В и нистатину), так и к их комбинации в составе комплексного препарата Полижинакс;

— Полижинакс обладает противовоспалительным эффектом, выражающимся в снижении уровней маркеров воспаления ИЛ-8 и ФНО-α;

— присутствие кортикостероида в комплексном вагинальном препарате не усиливает его противовоспалительный эффект.

Клиническая эффективность и безопасность применения Полижинакса у небеременных женщин репродуктивного возраста

Оригинальные клинические исследования

1. Многоцентровое рандомизированное плацебо контролируемое исследование по изучению эффективности Полижинакса для лечения неспецифического и грибкового вагинита проводилось в 10 городах России с участием 320 больных, использовавших Полижинакс по 1 капсуле на ночь в течение 12 дней, контрольную группу составили 320 женщин, получавших плацебо [37]. В процессе лечения значительное субъективное улучшение к 9-му дню приема Полижинакса отметили 96% больных. У всех пациенток уменьшились жалобы на боль, зуд, чувство жжения, а также на выделения из влагалища. При гинекологическом осмотре отмечалось улучшение состояния слизистой оболочки влагалища — уменьшение отечности и гиперемии. Только у 12 (4%) больных не отмечалось положительной динамики по субъективным ощущениям пациенток и по объективным клиническим показателям. Пациентки в группе плацебо при контрольном осмотре в 20% случаев отметили ухудшение состояния, выразившееся в усилении лейкореи, зуда, жжения в области наружных половых органов и влагалища.

Резюмируя полученные результаты, авторы оценили клинико-бактериологическую эффективность препарата для лечения всех изучаемых вагинитов как высокую, поскольку процент выздоровления составил: при неспецифическом вагините — 100%, при кандидозном вагините — 87,6% и при смешанном бактериальном/кандидозном вагините — 92,3%. Переносимость препарата была хорошей, побочных и неблагоприятных реакций не отмечено. Таким образом, авторы [37] пришли к заключению, что вагинальные капсулы Полижинакс эффективны для лечения неспецифических бактериальных и кандидозных вагинитов.

2. Е.Ф. Кира и соавт. [38] в 2007—2009 гг. провели многоцентровое рандомизированное сравнительное контролируемое исследование эффективности и безопасности Полижинакса по сравнению с Тержинаном при лечении неспецифического (аэробного) вагинита.

Авторы оценивали клиническую (степень уменьшения объективных и субъективных симптомов) и микробиологическую эффективность терапии указанными лекарственными препаратами у пациенток с А.В. Кроме того, изучали скорость исчезновения воспаления влагалища, функциональную активность эпителия влагалища, влияние препаратов на состояние нормальной микрофлоры влагалища по окончании терапии и проводили оценку качества жизни до и после терапии АВ.

Для решения поставленных задач были обследованы и получили лечение 60 женщин репродуктивного возраста (18—45 лет) с диагнозом АВ, из которых 1-я группа (n=30) получала Полижинакс в виде вагинальных капсул 1 раз в сутки в течение 12 дней, а 2-я группа (сравнительная, n=30) — вагинальные таблетки Тержинана 1 раз в сутки в течение 10 дней. В процессе лечения (через 2—3 дня; 2-й визит) и после его окончания (через 30 дней; 3-й визит) для оценки эффективности и безопасности проводимой терапии изучали клинические признаки и симптомы АВ, такие как гиперемия, отек, болезненность, наличие/отсутствие патологических выделений; выполняли рН-метрию содержимого влагалища, аминотест и отбор проб влагалищной жидкости из заднего свода для микроскопических и культуральных исследований. Посевы для бактериологической оценки получали не позднее, чем за 3 дня до начала лечения. Оценка функциональной активности эпителия влагалища проводилась по двум параметрам: ШИК-реакция и результаты кольпоцитологического исследования [38].

В результате проведенного исследования была установлена сопоставимая эффективность Полижинакса и Тержинана в отношении условно-патогенных микроорганизмов — возбудителей АВ (рис. 4).

Рис. 4. Динамика микрофлоры влагалища в процессе лечения Полижинаксом и Тержинаном у больных с аэробным вагинитом.
Улучшение состояния микрофлоры отмечалось и по отношению к лактобациллам, которые были обнаружены у всех больных изучаемых групп, однако обращает внимание статистически достоверная разница в долговременных эффектах изучаемых препаратов на 2-м и особенно на 3-м визи

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail