В основе гемолитической болезни плода и новорожденного (ГБПН) лежит иммунологическая несовместимость крови матери и плода по различным антигенам, в 95% наблюдений — по резус-фактору.

В последние годы в связи с широким внедрением кордоцентеза расширены возможности диагностики и лечения гемолитической болезни плода (ГБП), а также изучения ее патогенеза. Благодаря кордоцентезу становится возможным не только диагностировать ГБП, оценить степень тяжести заболевания и определить показания к проведению внутриутробной внутрисосудистой гемотрансфузии плоду, но и оценить показатели крови развивающегося плода, изучить влияние на них внутриутробных гемотрансфузий. Как в зарубежной, так и в отечественной литературе данный вопрос широко дискутируется [1—9].

Пуповинная кровь является уникальной средой, отражающей колебания гомеостаза в системе мать—плацента—плод, а также содержащая большое количество клеток-предшественников, ростовых факторов и цитокинов, определяющих развитие плода в антенатальном и раннем постнатальном периодах. Физиологическое и особенно патологическое течение беременности оказывает влияние на клеточный состав пуповинной крови новорожденных. По ряду показателей пуповинная кровь, полученная сразу после рождения ребенка и пережатия пуповины, отличается от показателей крови внутриутробного плода [10—16].

В России удельный вес резус-иммунизированных женщин достигает 1,2%, число случаев ГБН колеблется от 0,1 до 2,5%, в структуре перинатальной заболеваемости она составляет 9,9%, перинатальной смертности — 1,46% [5, 17—19]. Результаты эпидемиологических исследований, проведенных в различных регионах страны, существенно отличаются от данных зарубежных авторов. Беременность с тяжелыми формами ГБПН часто осложняется угрозой прерывания, преэклампсией, задержкой роста плода, что требует преждевременного родоразрешения, в том числе оперативным путем [20—24].

Несмотря на колоссальные успехи, достигнутые в последние десятилетия в этой области, проблема предотвращения уже запущенного процесса ГБПН далека от своего решения и требует дальнейшего изучения.

Цель настоящего исследования — оценка влияния внутриутробной внутрисосудистой гемотрансфузии на динамику показателей врожденного и адаптивного иммунитета пуповинной крови плодов и новорожденных с гемолитической болезнью, связанной с резус-конфликтом.

Обследованы две группы беременных, в сроках гестации 25—34 нед. Основную группу составили 16 пациенток с ГБП, обусловленной резус-конфликтом, родоразрешенных в сроках гестации 25—34 нед, путем кесарева сечения, их плоды и новорожденные.

Группу сравнения составили 10 пациенток, родоразрешенных в те же сроки гестации абдоминальным способом по причинам, не связанным с резус-конфликтом, и их новорожденные.

Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России (протокол № 9 от 16.02.17). В соответствии с положениями Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации последнего пересмотра, у всех женщин, которым планировалось проведение внутриутробной внутрисосудистой гемотрансфузии, до момента включения в исследование было получено добровольное информированное согласие на проведение данной операции и использование биологического материала.

Диагноз ГБП устанавливали после проведения диагностического кордоцентеза, основным показанием к выполнению которого было увеличение пиковой систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии плода (ПССМА).

При анализе числа беременностей и родов у пациенток установлено, что в основной группе многорожавших было 8 женщин, имевших в анамнезе 3 беременности и более, среди которых гемолитическая болезнь новорожденных наблюдалась у 3 пациентов. В группе сравнения была одна многорожавшая.

У женщин обеих групп исследовали иммунологические показатели (лейкоциты, лимфоциты, CD3+, CD4+, CD8+, CD16/56, CD3CD23, CD54+, CD3CD95, компоненты C3 и С4 системы комплемента) и клинико-биохимические (гемоглобин, общий билирубин) при родоразрешении. В основной группе эти же показатели дополнительно анализировали до и после внутриутробной внутрисосудистой гемотрансфузии. Показанием к гемотрансфузии являлось снижение уровня гемоглобина менее 100 г/л и гематокрита менее 30% в пуповинной крови плода. Использовали четырехкратно отмытую резус-отрицательную эритроцитарную взвесь 0 (I) группы.

С целью контроля эффективности лечения проводили ультразвуковое исследование с допплерометрией для оценки ПССМА плодов до и после внутриутробной гемотрансфузии.

Иммунофенотипирование лимфоцитов осуществляли методом проточной лазерной цитофлуориметрии на анализаторе FACS Calibur с использованием наборов моноклональных антител. Клинико-биохимические показатели определялись на автоматических анализаторах ABX MICROS 60, MINDRAY BC 5300, HUMASTAR-600.

Критерии включения: наличие диагностированной гемолитической болезни плода по резус-фактору и новорожденного ребенка; отсутствие гемолитической болезни у пациентки и ее недоношенного новорожденного родоразрешенной в аналогичных сроках гестации.

Критерии исключения: многоплодная беременность; тяжелая экстрагенитальная патология матери; системные иммунные заболевания матери; ВПР плода; неиммунная водянка плода.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью стандартных компьютерных программ Microsoft Excel XP. Сравнение средних значений двух выборочных совокупностей проводили с определением t-критерия Стъюдента и уровня значимости (p). Статистически достоверным считали различия, уровень значимости (p) которых был менее 0,05. Данные представлены в виде среднего значения (M) и ошибки среднего (m).

При анализе результатов допплерометрического исследования плодов до внутриутробного внутрисосудистого переливания крови и после него выявлено достоверное уменьшение значений ПССМА с 62,23±12,91 до 47,15±4,1 Мом (р<0,05). При оценке результатов лабораторного исследования их пуповинной крови выявлено достоверное повышение уровня гемоглобина плодов с 72,71±16,27 до 146,40±26,31 г/л (р<0,05). Концентрация общего билирубина достоверно значимых отличий не имела 80,45± 35,15 мкмоль/л против 85,20±22,71 мкмоль/л (р>0,05).

В результате анализа иммунологических показателей пуповинной крови у плодов с ГБ в связи с резус-конфликтом после однократного внутриутробного внутрисосудистого переливания крови прослеживалась следующая динамика (табл. 1).

При исследовании иммунологических показателей пуповинной крови плодов после гемотрансфузии получено увеличение CD3+ (T-клетки) и CD3CD23 (B-клетки), а также достоверно значимое уменьшение компонента С3 системы комплемента. Выявленные иммунологические изменения могут быть следствием ранней реакции иммунной системы плода в ответ на внутриутробную гемотрансфузию.

Сравнительный анализ иммунологических показателей пуповинной крови новорожденных обеих групп показал статистически значимые отличия (табл. 2).

При исследовании иммунологических показателей пуповинной крови новорожденных выявлено достоверное снижение уровня лимфоцитов у новорожденных основной группы (45,31±16,54) по сравнению с таковым у новорожденных группы сравнения (71,50±3,87) при р<0,05. По результатам остальных показателей достоверных отличий не выявлено.

Таким образом, ранняя реакция иммунной системы на внутрисосудистую гемотрансфузию демонстрирует «умение» плода развивать ответную реакцию клеточного звена адаптивной иммунной системы (CD3+, CD3CD23, лимфоциты) еще с периода внутриутробной жизни.

Возможно, выявленные нами иммунологические изменения могут быть использованы при определении кратности внутриутробных гемотрансфузий, прогноза течения периода ранней адаптации, а также для своевременной коррекции возникающих отклонений у детей с гемолитической болезнью по резус-фактору.

1. Проведение внутриутробной гемотрансфузии способствует уменьшению гипоксии плода и является эффективным методом коррекции анемии, что подтверждается снижением пиковой скорости кровотока в средней мозговой артерии плода и повышением уровня его гемоглобина.

2. Снижение уровня лимфоцитов у новорожденных, а также уменьшение компонента C3 системы комплемента и повышение CD3+ (Т-клеток) и B-лимфоцитов по рецептору IgE (CD3CD23) у плодов свидетельствуют об ответной реакции клеточного звена адаптивной иммунной системы на гемотрансфузию.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: kerimova_alieva@mail.ru