Динамика показателей врожденного и адаптивного иммунитета у плодов с гемолитической болезнью, обусловленной резус-конфликтом, перенесших однократное внутриутробное внутрисосудистое переливание крови

Авторы:
  • Э. А. Керимова
    ФГБНУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России, Екатеринбург, Россия
  • Н. В. Путилова
    ФГБНУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России, Екатеринбург, Россия
  • С. В. Кинжалова
    ФГБНУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России, Екатеринбург, Россия
  • Г. Н. Чистякова
    ФГБНУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России, Екатеринбург, Россия
Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2018;18(1): 15-18
Просмотрено: 1174 Скачано: 210

В основе гемолитической болезни плода и новорожденного (ГБПН) лежит иммунологическая несовместимость крови матери и плода по различным антигенам, в 95% наблюдений — по резус-фактору.

В последние годы в связи с широким внедрением кордоцентеза расширены возможности диагностики и лечения гемолитической болезни плода (ГБП), а также изучения ее патогенеза. Благодаря кордоцентезу становится возможным не только диагностировать ГБП, оценить степень тяжести заболевания и определить показания к проведению внутриутробной внутрисосудистой гемотрансфузии плоду, но и оценить показатели крови развивающегося плода, изучить влияние на них внутриутробных гемотрансфузий. Как в зарубежной, так и в отечественной литературе данный вопрос широко дискутируется [1—9].

Пуповинная кровь является уникальной средой, отражающей колебания гомеостаза в системе мать—плацента—плод, а также содержащая большое количество клеток-предшественников, ростовых факторов и цитокинов, определяющих развитие плода в антенатальном и раннем постнатальном периодах. Физиологическое и особенно патологическое течение беременности оказывает влияние на клеточный состав пуповинной крови новорожденных. По ряду показателей пуповинная кровь, полученная сразу после рождения ребенка и пережатия пуповины, отличается от показателей крови внутриутробного плода [10—16].

В России удельный вес резус-иммунизированных женщин достигает 1,2%, число случаев ГБН колеблется от 0,1 до 2,5%, в структуре перинатальной заболеваемости она составляет 9,9%, перинатальной смертности — 1,46% [5, 17—19]. Результаты эпидемиологических исследований, проведенных в различных регионах страны, существенно отличаются от данных зарубежных авторов. Беременность с тяжелыми формами ГБПН часто осложняется угрозой прерывания, преэклампсией, задержкой роста плода, что требует преждевременного родоразрешения, в том числе оперативным путем [20—24].

Несмотря на колоссальные успехи, достигнутые в последние десятилетия в этой области, проблема предотвращения уже запущенного процесса ГБПН далека от своего решения и требует дальнейшего изучения.

Цель настоящего исследования — оценка влияния внутриутробной внутрисосудистой гемотрансфузии на динамику показателей врожденного и адаптивного иммунитета пуповинной крови плодов и новорожденных с гемолитической болезнью, связанной с резус-конфликтом.

Материал и методы

Обследованы две группы беременных, в сроках гестации 25—34 нед. Основную группу составили 16 пациенток с ГБП, обусловленной резус-конфликтом, родоразрешенных в сроках гестации 25—34 нед, путем кесарева сечения, их плоды и новорожденные.

Группу сравнения составили 10 пациенток, родоразрешенных в те же сроки гестации абдоминальным способом по причинам, не связанным с резус-конфликтом, и их новорожденные.

Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России (протокол № 9 от 16.02.17). В соответствии с положениями Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации последнего пересмотра, у всех женщин, которым планировалось проведение внутриутробной внутрисосудистой гемотрансфузии, до момента включения в исследование было получено добровольное информированное согласие на проведение данной операции и использование биологического материала.

Диагноз ГБП устанавливали после проведения диагностического кордоцентеза, основным показанием к выполнению которого было увеличение пиковой систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии плода (ПССМА).

При анализе числа беременностей и родов у пациенток установлено, что в основной группе многорожавших было 8 женщин, имевших в анамнезе 3 беременности и более, среди которых гемолитическая болезнь новорожденных наблюдалась у 3 пациентов. В группе сравнения была одна многорожавшая.

У женщин обеих групп исследовали иммунологические показатели (лейкоциты, лимфоциты, CD3+, CD4+, CD8+, CD16/56, CD3CD23, CD54+, CD3CD95, компоненты C3 и С4 системы комплемента) и клинико-биохимические (гемоглобин, общий билирубин) при родоразрешении. В основной группе эти же показатели дополнительно анализировали до и после внутриутробной внутрисосудистой гемотрансфузии. Показанием к гемотрансфузии являлось снижение уровня гемоглобина менее 100 г/л и гематокрита менее 30% в пуповинной крови плода. Использовали четырехкратно отмытую резус-отрицательную эритроцитарную взвесь 0 (I) группы.

С целью контроля эффективности лечения проводили ультразвуковое исследование с допплерометрией для оценки ПССМА плодов до и после внутриутробной гемотрансфузии.

Иммунофенотипирование лимфоцитов осуществляли методом проточной лазерной цитофлуориметрии на анализаторе FACS Calibur с использованием наборов моноклональных антител. Клинико-биохимические показатели определялись на автоматических анализаторах ABX MICROS 60, MINDRAY BC 5300, HUMASTAR-600.

Критерии включения: наличие диагностированной гемолитической болезни плода по резус-фактору и новорожденного ребенка; отсутствие гемолитической болезни у пациентки и ее недоношенного новорожденного родоразрешенной в аналогичных сроках гестации.

Критерии исключения: многоплодная беременность; тяжелая экстрагенитальная патология матери; системные иммунные заболевания матери; ВПР плода; неиммунная водянка плода.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью стандартных компьютерных программ Microsoft Excel XP. Сравнение средних значений двух выборочных совокупностей проводили с определением t-критерия Стъюдента и уровня значимости (p). Статистически достоверным считали различия, уровень значимости (p) которых был менее 0,05. Данные представлены в виде среднего значения (M) и ошибки среднего (m).

Результаты и обсуждение

При анализе результатов допплерометрического исследования плодов до внутриутробного внутрисосудистого переливания крови и после него выявлено достоверное уменьшение значений ПССМА с 62,23±12,91 до 47,15±4,1 Мом (р<0,05). При оценке результатов лабораторного исследования их пуповинной крови выявлено достоверное повышение уровня гемоглобина плодов с 72,71±16,27 до 146,40±26,31 г/л (р<0,05). Концентрация общего билирубина достоверно значимых отличий не имела 80,45± 35,15 мкмоль/л против 85,20±22,71 мкмоль/л (р>0,05).

В результате анализа иммунологических показателей пуповинной крови у плодов с ГБ в связи с резус-конфликтом после однократного внутриутробного внутрисосудистого переливания крови прослеживалась следующая динамика (табл. 1).

Таблица 1. Динамика иммунологических показателей пуповинной крови плодов с ГБ до ВПК и после него, а также в момент их рождения; основная группа: n=16; (М±m) Примечание. ВПК — внутриутробное переливание крови.

При исследовании иммунологических показателей пуповинной крови плодов после гемотрансфузии получено увеличение CD3+ (T-клетки) и CD3CD23 (B-клетки), а также достоверно значимое уменьшение компонента С3 системы комплемента. Выявленные иммунологические изменения могут быть следствием ранней реакции иммунной системы плода в ответ на внутриутробную гемотрансфузию.

Сравнительный анализ иммунологических показателей пуповинной крови новорожденных обеих групп показал статистически значимые отличия (табл. 2).

Таблица 2. Сравнительная характеристика показателей пуповинной крови новорожденных основной группы и группы сравнения (М±m)

При исследовании иммунологических показателей пуповинной крови новорожденных выявлено достоверное снижение уровня лимфоцитов у новорожденных основной группы (45,31±16,54) по сравнению с таковым у новорожденных группы сравнения (71,50±3,87) при р<0,05. По результатам остальных показателей достоверных отличий не выявлено.

Таким образом, ранняя реакция иммунной системы на внутрисосудистую гемотрансфузию демонстрирует «умение» плода развивать ответную реакцию клеточного звена адаптивной иммунной системы (CD3+, CD3CD23, лимфоциты) еще с периода внутриутробной жизни.

Возможно, выявленные нами иммунологические изменения могут быть использованы при определении кратности внутриутробных гемотрансфузий, прогноза течения периода ранней адаптации, а также для своевременной коррекции возникающих отклонений у детей с гемолитической болезнью по резус-фактору.

Выводы

1. Проведение внутриутробной гемотрансфузии способствует уменьшению гипоксии плода и является эффективным методом коррекции анемии, что подтверждается снижением пиковой скорости кровотока в средней мозговой артерии плода и повышением уровня его гемоглобина.

2. Снижение уровня лимфоцитов у новорожденных, а также уменьшение компонента C3 системы комплемента и повышение CD3+ (Т-клеток) и B-лимфоцитов по рецептору IgE (CD3CD23) у плодов свидетельствуют об ответной реакции клеточного звена адаптивной иммунной системы на гемотрансфузию.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: kerimova_alieva@mail.ru

Список литературы:

  1. Макагон А.В., Андрюшина И.В. Диагностика и лечение гемолитической болезни плода. Акушерство и гинекология. 2012;1:43-48.
  2. Белуга М.В. Диагностика и внутриутробная коррекция анемии при гемолитической болезни плода. Гродненский государственный медицинский университет. 2012;2:38:37-40.
  3. Шейбак Л.Н. Современные представления об особенностях гемолитической болезни плода и новорожденного. Гродненский государственный медицинский университет. 2015;1:49: 134-138.
  4. Минеева Н.В. Группы крови человека (основы иммунологии). Санкт-Петербург. 2010;360.
  5. Дронова А.В. Возможности ультразвукового исследования в диагностике и внутриутробной коррекции гемолитической болезни плода. Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2015;5:5:623.
  6. Харкевич О.Н., Семенчук В.Л., Белуга М.В., Войнилович Т.И. Алгоритм проведения кордоцентеза и внутриутробной гемотрансфузии. Минск: Изд. Центр БГУ. 2010;12.
  7. Федорова Н.И., Тетруашвили Н.К., Файзуллин Л.З., Карнаухов В.Н., Амбрумянц Д.В., Сидельникова В.М. Неинвазивная диагностика резус-принадлежности плода по крови матери на ранних сроках беременности. Вестник РУДН: Серия Медицина. 2009;6:137-141.
  8. Коноплянников А.Г. Современные аспекты патогенеза гемолитической болезни плода и новорожденного. Вестник РГМУ. 2008;6:38-42.
  9. Баранов А.А., Володин Н.Н., Самсыгина Г.А. Рациональная фармакотерапия детских болезней. М.: Литтерра. 2007;123.
  10. Румянцев А.Г., Румянцев С.А. Пуповинная кровь как источник информации о состоянии плода. Педиатрия. 2012;3:76-91.
  11. Broxmeyer HE. Cord Blood: biology, immunology, banking, and clinical transplantation. American Association of Blood Banks Bethesda Maryland. 2004;455.
  12. Broxmeyer HE, Gluckman E, Auerbach A. Human umbilical cord blood: a clinically useful source of transplantable hematopoietic stem/progenitor cells [review]. Int J Cell Cloning. 1990;8:Suppl. 1:76-91.
  13. Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии: монография. Под ред. Кулакова В.И., Серова В.Н. М.: Литтерра. 2013;720.
  14. Филиппов О.С. Плацентарная недостаточность. М.: МЕДпресс-информ. 2009;160.
  15. Krishna U, Bhalerao S. Placental insufficiency and fetal growth Restriction. J Obstet Gynaecol India. 2011;5:505-511.
  16. Чистякова Г.Н. Состояние клеточного и гуморального иммунитета у детей, перенесших гемолитическую болезнь новорожденного. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2015;4:5:22-26.
  17. Айламазян Э.К. Изоиммунизация при беременности. Ст.-Петербург: Н-Л. 2012;27.
  18. Гемолитическая болезнь плода у беременных с резус-сенсибилизацией. Диагностика, лечение, профилактика: методическое письмо Минздравсоцразвития России №154/10/2-12699. М. 2011;24.
  19. Сидельникова В.М. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного. М.: Триада-Х. 2004;192.
  20. Кувшинова Л.А., Шемякина О.О., Петренко Ю.В. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного. Клинико-практические аспекты. Детская медицина Северо-Запада. 2010;1:34-40.
  21. Савельева Г.М., Шалина Р.И., Курцер М.А., Клименко П.А., Сичинава Л.Г., Панина О.Б., Плеханова Е.Р., Выхристюк Ю.В., Лебедев Е.В. Акушерство и гинекология. Руководство для врачей. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2006;1027.
  22. BCSH guideline for the use of anti D immunoglobulin for the prevention of haemolytic disease of the fetus and newborn. H. Qureshi. Transfus Med. 2014;24:1:8-20.
  23. Anti-D administration after spontaneous miscarriage for preventing Rhesus alloimmunisation. L. Karanth. Cochrane Database Syst Rev. 2013;CD009617.
  24. Errors in anti-D immunoglobulin administration: retrospective analysis of 15 years of reports to the UK confidential haemovigilance scheme. P.H. Bolton-Maggs. BJOG. 2013;120:7:873-878.