Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Краснопольский В.И.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Зароченцева Н.В.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Байрамова Г.Р.

1. Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова, Москва

Джиджихия Л.К.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Ушакова С.В.

БГУЗ МО "Московский областной НИИ акушерства и гинекологии"

Мировой опыт применения динамической спектральной визуализации шейки матки — DySIS-кольпоскопии

Авторы:

Краснопольский В.И., Зароченцева Н.В., Байрамова Г.Р., Джиджихия Л.К., Ушакова С.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2017;17(5): 81‑87

Просмотров : 447

Загрузок: 17

Как цитировать:

Краснопольский В.И., Зароченцева Н.В., Байрамова Г.Р., Джиджихия Л.К., Ушакова С.В. Мировой опыт применения динамической спектральной визуализации шейки матки — DySIS-кольпоскопии. Российский вестник акушера-гинеколога. 2017;17(5):81‑87.
Krasnopol'skiĭ VI, Zarochentseva NV, Baĭramova GR, Dzhidzhikhiia LK, Ushakova SV. World experience with dynamic spectral imaging system of the cervix — DySIS-colposcopy. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2017;17(5):81‑87. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/rosakush201717581-87

В настоящее время кольпоскопия является одним из важнейших методов диагностики патологии шейки матки, вульвы и влагалища.

Кольпоскопический метод исследования позволяет увидеть и оценить состояние эпителия шейки матки и начального отдела цервикального канала, дает возможность определить характер, степень выраженности и локализацию патологического процесса, выбрать оптимальное место для биопсии, а также метод лечения при различных заболеваниях шейки матки и проведения мониторинга после лечения. Кольпоскопические картины отражают функционально-морфологические изменения эпителиального покрова на начальных этапах злокачественного процесса, поэтому значение грамотной интерпретации кольпоскопических картин особенно возрастает для выявления ранних форм рака шейки матки (РШМ).

За более чем 90-летнюю историю существования кольпоскопии конструкция кольпоскопа претерпела значительные технические изменения. Первый аналог кольпоскопа был создан в 1925 г. Г. Гинзельманом в Гамбурге вместе с группой физиков и представлял собой препарационную лупу Лейца с бинокулярным обзором и источником света [1].

Эффективность метода складывается из нескольких основополагающих факторов:

1) качество кольпоскопического оборудования;

2) квалификации и опыта врача-кольпоскописта.

Современные кольпоскопы представлены в разных модификациях и значительно отличаются от предшественника, могут быть соединены с гинекологическим оборудованием или быть мобильными. Однако выбирать подходящее оборудование для кабинета можно только опытным путем.

По мнению М. Шафи и соавт. [2], существуют современные критерии выбора кольпоскопа:

1. Качество оптической системы — чем выше разрешающая способность, тем лучше изображение — зависит от яркости и равномерности подсветки, четкости фокусировки.

2. Бинокулярность для получения качественного трехмерного изображения.

3. Широкий диапазон степени увеличения — от 6 до 40 раз и возможность плавного увеличения.

4. Простота обращения: стабильность, хорошая сбалансированность для удобства работы.

5. Фиксированное, но достаточное фокусное расстояние — от исследовательского поля 25—30 см для возможности проведения врачебных манипуляций.

6. Наличие зеленого светофильтра для детальной визуализации сосудистого рисунка.

7. Наличие фото- и видеокамеры, так называемых устройств для записи информации и создания базы данных пациенток.

8. Электронный формат для хранения информации и работы с базой данных пациенток.

9. Дополнительный экран в комплектации с образовательной и обучающей целью.

10. Крепление — кольпоскоп может свободно стоять на полу или крепиться к потолку, креслу и др., в зависимости от оснащения кабинета.

11. Размеры и маневренность кольпоскопа.

12. Условия эксплуатации — кольпоскоп будет функционировать в условиях определенного режима температуры и влажности кабинета.

В 1988—1989 гг. XX века итальянскими врачами V. Contini, C. Pasquinucci [3] была представлена первая модель видеокольпоскопа с возможностью создания и архивации базы данных пациенток на конгрессе IFPC в Чикаго. Это было началом эпохи видеокольпоскопов. С тех пор продолжалось усовершенствование кольпоскопического оборудования. В 2014 г. была представлена модель портативного кольпоскопа Gynocular массой чуть более 400 г, простая в использовании, с сохранением функции передачи изображения и создания файла пациентки в компьютере на рабочем месте.

Однако, несмотря на техническое усовершенствование диагностического оборудования, второй и главной проблемой являются квалификация и опыт врача-кольпоскописта. Стандартная кольпоскопия (СК) обладает умеренной чувствительностью и является субъективным методом, который должен применяться квалифицированным персоналом [4—6]. Несмотря на усилия по повышению точности кольпоскопии, чувствительность составляет менее 70% [7], а окончательный гистологический диагноз зависит от опыта и способности кольпоскописта выбрать правильные участки для взятия биопсийного материала [8—10].

Данные метаанализа статей по эффективности кольпоскопических исследований показывают, что для нормальных кольпоскопических картин эта цифра составляет 96%, для аномальных кольпоскопических картин — 48%, а также при поражениях низкой степени тяжести (LSIL) — 69%, при поражениях высокой степени тяжести (HSIL) — 82% [11, 12]. Показатель позитивного прогноза кольпоскопии в диагностике LSIL составляет 78%, в диагностике HSIL — выше 91%. Чувствительность обычной методики кольпоскопии для LSIL — 51%, для HSIL — 63% [13] и 55% [14]. Работа R. Pretorius и соавт. [15] показала, что 37% поражений HSIL могут быть получены при случайной биопсии из разных квадратов шейки матки без кольпоскопических признаков аномалий.

«Золотым стандартом» для дифференциации цервикальных изменений, обнаруженных в ходе кольпоскопии, является гистологическое исследование, поэтому для наиболее точных результатов необходима пункционная или петлевая эксцизионная биопсия. Подобный забор биоптата часто представляет собой болезненную и стрессовую процедуру для женщин, при этом результаты доступны не сразу. Кроме того, точность «золотого стандарта» снижается за счет вариативности результатов диагностики у разных специалистов и неверного выбора участков для биопсии вследствие ошибочного кольпоскопического заключения [16—18]. Поэтому возможность определения эталонной чувствительности для кольпоскопического исследования с минимизацией вариативности результатов, полученных одним специалистом и разными специалистами, стала значительным прорывом в кольпоскопии и РШМ в целом.

В 1995 г. впервые были начаты работы по апробации кольпоскопов, работающих на основе динамической спектральной визуализации, проведены первые обследования пациенток.

Динамическая спектральная визуализация — способ диагностики, включающий одновременное измерение пространственных, временных и спектральных изменений в исследуемой ткани, которое происходит в результате совместного возбуждения ткани светом и специальными химическими агентами. Главное преимущество этого метода заключается в неинвазивности раннего обнаружения in vivo изменений, происходящих в биохимических и/или функциональных характеристиках эпителиальных тканей по мере развития неоплазии и рака, с фиксированием степени этих изменений [19, 20]. Кольпоскопы нового поколения основаны на применении динамической спектральной системы отображения (dynamic spectral imaging system — DySIS). DySIS-кольпоскоп прошел долгий путь, прежде чем стал широко применяться и доказал свою состоятельность. В 1998—2000 гг. вышли публикации первых результатов по диагностике предрака: в 2003 г. была представлена первая версия DySIS-кольпоскопа. С 2004 по 2009 г. в таких странах Европы, как Великобритания, Нидерланды, Греция были обнародованы окончательные результаты по эффективности диагностики, по данным многочисленных клинических исследований, при неопластических и онкологических заболеваниях шейки матки (рис. 1).

Рис. 1. DySIS-кольпоскоп последней модификации [19].

Немаловажным является тот факт, что в 2010 г. он был одобрен Национальным Институтом здоровья и клинического совершенствования Великобритании (NICE). Согласно диагностическому руководству [DG4] «Новые технологии кольпоскопических систем для исследования шейки матки [21] — DySIS система визуализации» DySIS-кольпоскопия является клинически и экономически более эффективным методом обследования женщин с предраковыми заболеваниями по сравнению со стандартной кольпоскопией.

В 2011 г. DySIS-кольпоскоп был одобрен Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) (K092433 2011). Первые результаты клинических исследований были опубликованы в 2013 г.

В 2016 г. этот кольпоскоп зарегистрирован в РФ. В настоящее время DySIS-кольпоскопия проводится в 29 странах Европы и СНГ.

DySIS-цифровой кольпоскоп, который позволяет врачам выполнять СК, а также измерять спектр динамических изменений цвета, имеющихся на шейке матки после применения уксусной кислоты. В ходе исследования с помощью встроенного программного приложения оцениваются данные изменения цвета в стандартизированной форме, а затем вычисляется и отображается карта динамической спектральной визуализации (DySIS-карта) с цветовой кодировкой, которая соответствует разной интенсивности изменений во времени под воздействием уксусной кислоты. Карта DySIS представляет собой локализацию участков воздействия уксусной кислоты, а также отражает прогноз тяжести поражения шейки матки, определяя участки для взятия биопсийных материалов [22, 23].

Данный кольпоскоп обладает следующими возможностями: цифровой видеокамерой разрешением 1024×768 пикселей, белой светодиодной подсветкой, полем обзора (приблизительно) 25×35 мм; увеличение в диапазоне от ×10 до ×27, поляризованные безбликовые изображения, синий и зеленый цифровые фильтры. Это устройство также позволяет измерять и регистрировать динамику (время нарастания, интенсивность и продолжительность) побеления тканей под воздействием уксусной кислоты для каждой точки исследуемой зоны (рис. 2). Моделирование измеренных динамических кривых позволяет выполнить поточечный анализ ацетобелого эффекта [24—26].

Рис. 2.Динамический спектральный кольпоскоп DySIS (DySISDynamicSpectralImagingSystem, Великобритания), система и механизм нанесения уксусной кислоты [19].

После нанесения раствора уксусной кислоты динамический спектральный DySIS-кольпоскоп автоматически запускает функцию измерения ацетобелого эффекта эпителиальных тканей. Несмотря на то что период получения данных DySIS-карты составляет примерно 3 мин, эффект побеления может длиться на несколько минут больше [20, 26, 27]. Поэтому нет оснований для выполнения повторной оценки результата непосредственно после первой оценки. В конце исследования полученная информация визуализируется в форме цветовой карты, которую можно наложить на цветной снимок ткани для локализации и определения выраженности патологических изменений [28].

Несмотря на то что клинические исследования по эффективности метода были впервые проведены в 1995 г., значимые и масштабные проекты исследований были проведены позже.

В 2008—2009 гг. было проведено проспективное сравнительное клиническое исследование с участием нескольких диагностических клиник из трех нидерландских госпиталей Медицинского центра при Свободном университете Амстердама, госпиталя Reinier de Graaf, Ворбург, и Госпиталя Sint Antonius, Ньювегейн [29, 30]. Все соответствующие комиссии по этике одобрили протокол, и исследование было зарегистрировано в Голландском реестре исследований (ISRCTN66112760).

В этом исследовании участвовали 275 женщин в возрасте 18 лет и старше, направленные на кольпоскопию. Критерием включения стали аномальная цервикальная цитология (как минимум, пограничные ядерные аномалии) или текущий контроль цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN) I или II степени. Перед проведением диагностических процедур у всех пациенток было получено письменное согласие. Критерием исключения стали перенесенные хирургические вмешательства на шейке матки, лучевая терапия органов брюшной полости, текущая беременность и беременность в анамнезе за последние 3 мес.

Перед тем как принять участие в данном исследовании, кольпоскописты и инспектирующие специалисты прошли курс вводного инструктажа по DySIS-кольпоскопии. Каждый кольпоскопист выполнил минимум 20 исследований с использованием кольпоскопа DySIS, инспектирующие специалисты — минимум пять исследований.

После завершения DySIS-кольпоскопии врач-исследователь вводил в базу данных собственные заключения с указанием местоположения наиболее атипичных зон и предварительной оценкой выраженности патологических изменений. До этого момента кольпоскопист не имел доступа к результатам интерпретации снимков DySIS-карты и при желании мог продолжить кольпоскопическое исследование с применением раствора уксусной кислоты или йода.

DySIS-кольпоскоп анализировал полученные изображения с выдачей результирующей количественной цветовой карты ацетобелого эффекта, которая накладывалась на снимок шейки (исключительно после ввода конечных оценок кольпоскописта). На основании предварительно заданных пороговых значений цветовая карта DySIS позволяла сделать выводы о наличии и степени выраженности неоплазии с указанием наиболее атипичной области для отбора биоптата [25].

Цветная карта сравнивалась с собственными заключениями врача-кольпоскописта, после чего на всех идентифицированных подозрительных зонах была проведена пункционная биопсия. В эти зоны входили участки, выделенные кольпоскопистом и идентифицированные DySIS-кольпоскопом, была также выполнена контрольная биопсия визуально неизмененной цервикальной ткани вне патологического очага.

У 27 женщин вместо пункционной биопсии было проведено электрохирургическое петлевое иссечение (процедура категории «увидел и вылечил»). Данные кольпоскопического исследования были сохранены для дальнейшей оценки, процедура биопсии записывалась на видео и затем просматривалась в целях контроля соответствия участков биопсии расположению идентифицированных зон.

В конечном итоге все женщины заполнили две анкеты: одну — для оценки демографических показателей и факторов риска и вторую — для оценки удовлетворенности пациентки [31, 32]. Последующее лечение и ведение пациенток проводились на усмотрение лечащего врача согласно применимым нормативным требованиям [33].

Образцы цервикальной ткани были исследованы на наличие ВПЧ с определением вирусной нагрузки с использованием иммуноферментного анализа полимеразной цепной реакции (ПЦР) GP5+/6+ и в реальном времени, согласно протоколам, применяемым на данный момент в лаборатории Медицинского центра при свободном университете Амстердамa.

Все гистологические образцы были отдельно оценены патоморфологом, специализирующимся в области гинекологической патологии. В случае расхождения между исходной и повторной оценками (например, отсутствие неоплазии/низкодифференцированная патология [CIN 0—I] и высокодифференцированная патология [CIN II—III, аденокарцинома in situ или карцинома] образец исследовался третьим экспертом, который классифицировал патологическое изменение ткани (19% всех образцов), не имея доступа к предыдущим оценкам, при этом конечный диагноз определялся мнением большинства.

Среди 275 женщин, принявших участие в исследовании, 183 были обследованы в рамках «протокольной» группы (со строгим соблюдением протокола исследования) и 239 — в рамках «терапевтической» группы. В протокольной группе чувствительность метода DySIS-кольпоскопии при диагностике высокодифференцированных неоплазий (CIN II+) составила 79% (95% доверительный интервал — ДИ 70—88%), а чувствительность стандартного метода кольпоскопии составила 55% (95% ДИ 44—65%) (p=0,0006; асимптотический критерий Мак-Немара). При сочетанном использовании цветовой карты DySIS-кольпоскопии и стандартной методики кольпоскопии чувствительность метода составила 88% (95% ДИ 82—95%).

В результате исследования обеих групп (терапевтической и протокольной) кольпоскопия методом DySIS показала более высокую чувствительность при определении высокодифференцированных патологических цервикальных изменений в сравнении со стандартным методом кольпоскопии. Основным недостатком является ограниченная применимость метода в некоторых ситуациях, например, когда только часть шейки доступна для осмотра или шейка закрыта слизью или кровью. Поэтому метод показал наибольшую эффективность при участии в исследовании опытных кольпоскопистов, что позволило достигнуть чувствительности 88% для протокольной группы и 80% для терапевтической группы. Однако в рамках данного исследования ограничения к применению DySIS-кольпоскопа можно преодолеть: например, при аппаратном сбое или субоптимальных условиях кольпоскопист может использовать аппарат DySIS в качестве стандартного кольпоскопического инструмента. Это означает, что в субоптимальных условиях DySIS-кольпоскоп может представлять собой ценный инструмент для кольпоскопического исследования.

Другим крупномасштабным проектом клинического исследования было исследование, проведенное в 2015 г. на базе таких структур [29, 30], как:

— кафедра акушерства и гинекологии, Медицинский центр при Амстердамском свободном университете, Амстердам, Нидерланды;

— отделение матери и ребенка, онкологической гинекологии, Университетский медицинский центр Утрехта, Утрехт, Нидерланды;

— отделение патологии, Медицинский центр при Амстердамском свободном университете, Амстердам, Нидерланды;

— отделение эпидемиологии и биостатистики, Медицинский центр при Амстердамском свободном университете, Амстердам, Нидерланды;

— DySIS Medical Ltd, Alba Campus, Livingston, Великобритания.

Было проведено исследование, целью которого являлся повторный анализ эффективности DySIS-кольпоскопии и стандартной кольпоскопии при новых условиях направления на обследование и с заключениями низко- и высокодифференцированных патологических изменений по результатам цитологии.

Проведение данного подисследования, подтверждающего результаты исследования метода DySIS-кольпоскопии при многоцентровом сравнительном клиническом исследовании, которое проводилось в трех голландских клинических центрах кольпоскопии в 2008 и 2009 гг., было продиктовано определенными факторами. С 2008 г. руководящие принципы скрининга и направления пациенток на обследование изменились как в Нидерландах, так и в других европейских странах по той причине, что при проведении ВПЧ-тестирования ожидаются повышение клинической эффективности и потенциальная экономия средств [34—38]. В Нидерландах произошла замена прежней программы скрининга на ВПЧ-тестирование в качестве первичного скринингового теста.

В рамках этой стратегии (которая еще не полностью реализована) цитологическое исследование используется только для отбора пациенток, у которых был получен положительный результат ВПЧ-теста [39]. В современных стратегиях скрининга ВПЧ-тестирование используется в качестве контрольного теста после получения таких результатов цитологии, как низкодифференцированные патологические изменения (например, в Великобритании [40] и Швеции [41]) или цитологии ASC-US (например, в США [42] и Нидерландах), в то время как все пациентки с цитологическим результатом — высокодифференцированные патологические изменения, направляются непосредственно на кольпоскопию.

Цель данного исследования оказалась двоякой: в первую очередь, повторный анализ эффективности DySIS-кольпоскопии и стандартной кольпоскопии для определения разницы между наблюдениями с цитологией, подтверждающей низкодифференцированные патологические изменения, и цитологией, подтверждающей высокодифференцированные патологические изменения. Далее анализ эффективности DySIS-кольпоскопии и стандартной кольпоскопии для двух новых стратегий направления на обследование; ВПЧ-тестирование в качестве теста первичного скрининга и контрольный ВПЧ-тест в дополнение к цитологии с низкодифференцированными патологическими изменениями.

Данные предыдущего валидационного исследования были использованы для оценки эффективности DySIS-кольпоскопии в группах с различной цитологией: женщины, направленные на исследование с цитологическим результатом с низкодифференцированных патологических изменений (слабым и умеренным дискариозом), и женщины с цитологическим результатом высокодифференцированных патологических изменений либо с положительным или отрицательным результатом ВПЧ-теста, были проанализированы отдельно. Кроме того, исследователи попытались оценить клиническую эффективность при помощи определенного отбора пациенток для повторения двух различных стратегий направления на обследование.

Чувствительность методов DySIS-кольпоскопии и стандартной кольпоскопии при обнаружении поражений CIN II+ у пациенток, направленных на обследование с заключением цитологического исследования «низкодифференцированные патологические изменения», составляет 82 и 44% соответственно (р=0,001), а в группе с высокодифференцированными патологическими изменениями — 77 и 64% соответственно (р=0,24). При комбинации двух методов чувствительность составляет 85%. В ситуации, когда применяются новые стратегии скрининга, DySIS-кольпоскопия имеет более высокую чувствительность обнаружения CIN II+ по сравнению со стандартной кольпоскопией. Результаты аналогичны, если в качестве порогового значения берется CIN III+.

По результатам проведенного исследования было установлено, что в большинстве случаев DySIS-кольпоскопия обладает более высокой чувствительностью по сравнению со стандартной кольпоскопией, даже при изменении критериев направления к специалистам. Было установлено, что в отличие от стандартной кольпоскопии чувствительность DySIS-кольпоскопии при диагностике низкодифференцированных патологических изменений подобна таковой при высокодифференцированных патологических изменениях. Это дает основание предположить, что достижение исходного уровня чувствительности кольпоскопии возможно при дополнительном использовании DySIS-картирования независимо от того, с каким заключением цитологического исследования пациентка направляется на кольпоскопию.

Основные результаты проведенных клинических исследований, доказывающих высокую эффективность DySIS-кольпоскопии, представлены в таблице.

Эффективность DySIS- и стандартной кольпоскопии

В 2015 г. сотрудниками кафедры акушерства и гинекологии больницы Сан-Карлос, Университет Комплутенсе (Мадрид, Испания) и Службой акушерства и гинекологии больницы Санитас Ла Сарсуэла (Мадрид, Испания) было проведено исследование, основная задача которого — составить свое мнение и провести анализ значимости метода динамической спектральной визуализации по сравнению со стандартной кольпоскопией, а также доказать эффективность применения динамической спектральной кольпоскопии в качестве дополнительного метода диагностики цервикальной интраэпителиальной неоплазии.

Направленные на кольпоскопию с аномальным результатом Пап-теста (≥ASC-US) в течение 2012—2014 гг. 479 женщин были обследованы одновременно при помощи СК и DySIS-кольпоскопии. Были исключены 36 (8,1%) случаев, так как DySIS-карта не была рассчитана. «Золотым стандартом» для сравнения был окончательный гистологический диагноз, полученный при прицельной биопсии или петлевой электроэксцизии шейки матки.

Из 443 пациенток у 293 были получены отрицательные результаты CIN, у 109 обнаружили CIN I и у 41 — CIN II+. Чувствительность С.К. для выявления лиц с поражениями CIN II+ составила 73,2%, а специфичность — 92,3%. Использование карты DySIS-кольпоскопии в качестве дополнительного метода привело к статистически значимому увеличению чувствительности до 87,8% с сопутствующим снижением специфичности до 85,6%. Использование DySIS-кольпоскопии в качестве дополнительного метода также повышало чувствительность метода при CIN II+ в группе высокого риска из 65 наблюдений с выявленной инфекцией ВПЧ 16-го и 18-го типов; СК имела чувствительность 88,9%, которая возросла до 100%. Специфичность снизилась с 91,1 до 87,5%. Следовательно, сочетанное использование стандартной и DySIS-кольпоскопии улучшает возможность обнаружения поражений шейки матки высокой степени тяжести.

Таким образом, DySIS-кольпоскопия позволяет выявить минимальные по размеру предраковые изменения на шейке матки, исключает субъективность расширенной кольпоскопии за счет стандартизации процесса кольпоскопического обследования (стандартизированное количество и способ нанесения уксусной кислоты, освещение, фокус, продолжительность наблюдения), что ведет к увеличению уровня раннего обнаружения тяжелых поражений шейки матки.

По данным пострелиза отчета совещания Национальной ассоциации кольпоскопии по программе цервикального скрининга в 2012 г., DySIS-кольпоскопия имеет более высокую чувствительность, чем обычная кольпоскопия, а именно: с ее помощью можно обнаружить высокодифференцированные патологические изменения с чувствительностью 88%, по сравнению с 55% при стандартной кольпоскопии. Кроме того, была продемонстрирована специфичность в 97 и 100% при выявлении пациенток, у которых был обнаружен ВПЧ 16-го типа и CIN II+ поражения. В подгруппе пациенток с низкодифференцированными патологическими изменениями (LSIL) DySIS-кольпоскопия показала чувствительность 77% по сравнению с 19% при стандартной кольпоскопии. Благодаря полученным данным DySIS-кольпоскопия включена в программу скрининга шейки матки Национальной службы здоровья (NHS — National Health Service) систем здравоохранения: Англии, Шотландии и Уэльса [43].

По мнению одного из ведущих специалистов мира, проф. V. Kesic, президента Европейского общества гинекологической онкологии, «DySIS очень полезный метод диагностики дифференцирования LSIL и HSIL. Помощь в прогнозировании тяжести поражения при прицельной биопсии будет оценена даже опытными кольпоскопистами. Главная практическая ценность DySIS будет состоять в повышении специфичности кольпоскопии путем проведения количественной оценки и картирования атипичных результатов, что приведет к снижению количества ложноположительных результатов и неадекватного лечения».

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail