Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Упрямова Е.Ю.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Краснопольский В.И.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Шифман Е.М.

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» Минздрава Московской области, Москва, Россия

Патофизиологические основы болевого синдрома в родах

Авторы:

Упрямова Е.Ю., Краснопольский В.И., Шифман Е.М.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2017;17(5): 13‑17

Просмотров: 847

Загрузок: 38

Как цитировать:

Упрямова Е.Ю., Краснопольский В.И., Шифман Е.М. Патофизиологические основы болевого синдрома в родах. Российский вестник акушера-гинеколога. 2017;17(5):13‑17.
Upriamova EIu, Krasnopol'skiĭ VI, Shifman EM. Pathophysiological bases of pain syndrome during labor. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2017;17(5):13‑17. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/rosakush201717513-17

?>

Боль как интегративная функция организма мобилизует самые разнообразные функциональные системы для защиты организма от воздействия вредных факторов и включает эмоциональные, моторно-вегетативные и гуморальные проявления, в целом идентичные стресс-реакции на неблагоприятные воздействия [1, 2]. Раскрытие физиологических звеньев, обеспечивающих разнообразие признаков боли, осуществляется через исследование центральных и периферических структур нервной системы, участвующих в восприятии, передаче и анализе болевых раздражителей, а также путем изучения механизмов, регулирующих приток болевых импульсов в мозг [3].

Нейрофизиология родовой боли представлена сложной многонейронной рефлекторной дугой, основные звенья которой, как и любого другого вида боли, можно представить следующей триадой: импульсация, возникающая в результате раздражения периферических ноцицепторов; реакция центральных структур мозга на получение соответствующих импульсов; эфферентный ответ, представляющий собой совокупность эмоциональных, вегетативных и двигательных реакций. Таким образом, нервная система, реагируя на повреждающее воздействие, по сути является транспортной магистралью, по которой афферентная информация поступает из очага повреждения в центры болевой чувствительности спинного и головного мозга, причем для каждого ее уровня характерен определенный компонент болевой реакции [4]. В феномене родовой боли условно выделяются два компонента болевой чувствительности: висцеральный и соматический.

Висцеральный компонент болевой реакции

Висцеральная боль возникает в начале первого и во втором периодах родов. Ведущую роль в возникновении висцеральной боли играют сократительная деятельность матки и раскрытие цервикального канала. Имеется свидетельство J. Bonica и H. Chadwick [5] о том, что ручная пальпация тела матки при кесаревом сечении в условиях местной инфильтрационной анестезии не сопровождалась болью, похожей на родовую [5]. В то же время мануальное воздействие на шейку матки у женщин при кесаревом сечении воспроизводило родовую боль. Возможно, сенситизация цервикальных афферентных волокон перед родами и во время них может быть причиной болевых ощущений в первом периоде родов в отличие от схваток Брегстона—Хикса (ложных, репетиционных), появляющихся к концу беременности и не сопровождающихся таковыми [6, 7]. Тем не менее предшествующая сенситизация этих ноцицепторов представляется необходимой, чтобы сделать их чувствительными к сокращениям матки [8] и увеличить передачу сигналов в задний рог спинного мозга [9]. Индикатором сенситизации во время родов является гипералгезия, возникающая в ответ на механическую стимуляцию кожи нижней части живота, результатом чего является суммарная конвергенция импульсов, поступающих от окончаний афферентных волокон как кожи нижней части живота, так и шейки матки [10].

С каждым сокращением матки давление передается на нижний маточный сегмент и шейку матки, вызывая их растяжение и расширение, одновременно активируя баро- и механорецепторы [11]. Для активной родовой деятельности характерна активация баро- и механорецепторов с высоким порогом возбудимости. Увеличение интенсивности воспринимаемой боли, обычно наблюдаемое при прогрессировании схваток, частично может быть связано со снижением порога реакции ноцицепторов, вызванной повторной стимуляцией в результате сокращений матки. Кроме того, ряд веществ, выделяемых при надрыве клеток миометрия во время повторяющихся сокращений матки, приводит к стимуляции хеморецепторов. К этим высвобождаемым веществам относятся брадикинин, гистамин, серотонин, ацетилхолин, ионы калия и субстанция Р [12]. Ишемия миометрия за счет сокращения артерий матки является еще одним механизмом в этих клеточных реакциях [13, 14].

Возникающая афферентная импульсация передается по тонким немиелинизированным С-волокнам, которые в составе симпатических волокон проходят парацервикальную зону, верхнее, среднее и нижнее подчревные нервные сплетения, попадая в нижний торакальный и поясничный симпатический ствол [15, 16]. Болевые волокна от симпатического ствола, проходя через белую соединительную ветвь, связанную со спинномозговыми нервами с Thx по LI, в составе задних корешков направляются в задние рога спинного мозга, заканчиваясь синапсом на клетках вторых нейронов. Повторные афферентные импульсы вызывают повышенную чувствительность вторых нейронов в заднем роге, центральную сенситизацию, что приводит к увеличению передачи сигналов в восходящих проводящих путях [17]. Считается, что парасимпатическая иннервация матки не имеет большого значения в передаче маточно-цервикальной боли [11].

Иррадиация боли по С-волокнам обеспечивается наличием широкой синаптической связи между самими С-волокнами и возможностью непосредственной передачи возбуждения на соседние аксоны за счет перекрещивания части волокон на уровне заднего рога. Такая широкая диффузия при проведении болевого импульса характерна при поступлении его из висцеральных органов (П.К. Анохин, 1962). Этот феномен объясняет тот факт, что роженицы описывают эту боль как тупую и плохо локализованную (диффузное чувство боли) и не всегда чувствительную к опиоидным средствам.

В начале первого периода родов боль соотносится с дерматомами​*​ ТhXI и ТhXII. К концу первого периода боль распространяется на дерматомы Thx по LI. Таким образом, болевые ощущения локализуются в нижней части живота, крестца и спины.

Соматический компонент болевой реакции

Соматическая боль возникает как дополнение к висцеральной боли в конце первого периода родов, достигая максимума во втором периоде. Она связана с раздражением окончаний афферентных нервов, иннервирующих влагалищную часть шейки матки, промежность и влагалище, в результате натяжения и растяжения маточных связок и брюшины, давления на костные структуры, связки таза, растяжения, ишемии и травмы тазового дна, промежности и влагалища. Кроме того, считается, что сжатие ганглиев, находящихся рядом с шейкой и нижней частью матки, вызывает дополнительный ноцицептивный вход во время окончания первого и начала второго периодов родов [18]. Соматический компонент проявляется во время «опускания» предлежащей части плода на тазовое дно на фоне нарастающей регулярности и интенсивности схваток.

Соматическая боль передается миелиновыми Aδ-волокнами, обеспечивающими высокую скорость проведения нервного импульса. Передача импульсов происходит через срамной нерв и промежностные ветви заднего кожного нерва бедра к спинному мозгу на уровне сегментов SII—SIV. Соматические волокна от кожных ветвей подвздошно-пахового и бедренно-полового нервов также несут афферентные импульсы к сегментам LI и LII.

Во втором периоде родов в дополнение к уже захваченным зонам боль распространяется на верхнюю часть нижних конечностей и ощущается как давление на поясницу и промежность. В конце второго периода родов соматическая боль носит острый и четко локализованный характер во влагалище, прямой кишке и промежности. Она иррадиирует в смежные дерматомы Thx и LI и по сравнению с висцеральной болью является более устойчивой к опиоидам.

Одним их главных субстратов интрацентрального взаимодействия в задних рогах спинного мозга является желатинозная субстанция (II пластина), лежащая на пути прохождения афферентных каналов и получающая коллатерали от большинства афферентных волокон (висцеральных и соматических). Предполагается, что нейроны желатинозной субстанции контролируют взаимодействие висцеральных и кожных афферентных потоков, что имеет непосредственное отношение к механизму возникновения отраженной боли [19].

После первичной обработки в желатинозной субстанции стимулы посредством интернейронов спиноталамического тракта передаются в таламус, где все восходящие ноцицептивные пути образуют синапсы по мере продвижения к головному мозгу. В таламусе происходит перераспределение информации в соматосенсорную кору, в которой осуществляется пространственно-временной и сенсорно-описательный анализ боли, учитывающий ее местоположение, интенсивность и продолжительность [20]. Важную роль играет взаимосвязь таламуса с лимбической системой, участвующей в реализации аффективно-эмоционального аспекта боли, и префронтальной корой головного мозга, считающейся наиболее важной областью для когнитивно-рациональной оценки боли (принятие решений, дифференциация противоречивых мыслей и мотивов, дифференциация и интеграция объектов и понятий, концентрация внимания на необходимых объектах) [21, 22]. И префронтальная, и лимбическая области принимают участие в регуляции настроения и симптомов тревоги, и активация этих областей может усиливать восприятие боли [23]. Передача импульсов посредством спиноретикулярного тракта в ретикулярную формацию мозга способствует активизации моторных, вегетативных и сенсорных функций, вызывая возбуждение и эмоциональную составляющую боли.

Базисом изложенной концепции боли служат теории специфичности и режима интенсивности. Тем не менее боль остается сложным явлением, дефиниция и механизмы которой в течение многих лет подвергались в медицине различным изменениям [24].

Теории боли

Так, R. Melzack и P. Wall [25] выдвинули теорию «входных ворот», согласно которой важная роль в поступлении в ЦНС болевой импульсации по волокнам различных типов принадлежит механизмам с обратной связью, локализующимся в желатинозной субстанции задних рогов спинного мозга. Возбуждение толстых чувствительных волокон (Аα и Аß) при раздражении закрывает «ворота боли», в то время как воздействие на тонкие волокна (Аδ и С) открывает «ворота» [25].

Впоследствии R. Melzack [26, 27] трансформировал концепцию «входных ворот» в нейроматриксную теорию. Рассматривая мозг как конечный механизм оценки определенных характеристик боли, она учитывает одновременное слияние множества факторов, включая прошлый опыт, культурные особенности, эмоциональное состояние, когнитивную информацию, управление стрессом и иммунную систему в добавление к самому негативному сенсорному входу.

Многочисленные компоненты нейроматрикса, определяющие восприятие боли, производятся тремя параллельными сетями: сенсорно-описательной (соматосенсорные компоненты), аффективно-мотивационной (компоненты лимбической системы) и оценочно-когнитивной (таламокортикальные компоненты) [26]. Моделью также учитываются дополнительное влияние нейроэндокринной, вегетативной нервной системы и модуляция иммунной системы. Синаптические входные сигналы в данные сети могут носить как фазный (короткие резкие сигналы, такие как кожный сенсорный вход или концентрация внимания), так и тонический характер (более длинные модуляционные сигналы, среди которых культурный багаж и прошлый опыт). Суммирование трех параллельных процессов образует личное восприятие боли и «программу действий», включающую осознанные и неосознанные стратегии борьбы с болью, применяемые женщиной в родах.

Следует отметить, что противоречия в механизмах возникновения боли стали предметом исследовательской работы в нескольких направлениях не только патофизиологов, но и клиницистов, постоянно сталкивающихся с проблемой боли в своей повседневной работе. Среди основных направлений можно выделить развитие нейрохимических исследований нейромедиаторных механизмов боли, изучение роли опиоидных рецепторов и эндогенных морфинов, а также центральных структур в реализации болевого ответа.

Механизмы контроля болевой чувствительности

В настоящее время не вызывает сомнения полинейрохимичность ноцицептивных и антиноцицептивных систем мозга, которая может рассматриваться в качестве одного из ведущих факторов, обеспечивающих надежность целостной болевой интеграции. Важная роль принадлежит при этом нейротрансмиттерам (ацетилхолин, норадреналин, серотонин), а также кальцитонин-ген-родственному пептиду и субстанции Р, каждый из которых связан с обеспечением определенных компонентов психофизиологического феномена боли [28, 29].

Другая важная структура модуляции боли — центральное периакведуктальное серое вещество ствола мозга (ЦСВМ). Большая часть опиоид-индуцированных антиноцицепторов берет свое начало из этой структуры, и это же место является основным для нисходящих ингибирующих путей [30]. Принимая ноцицептивные импульсы от задних рогов спинного мозга, ЦСВМ двусторонне связано с гипоталамусом, фронтальной корой и миндалевидным телом, областями, отвечающими за контроль эмоций, в частности, тревоги и страха, что может объяснить влияние эмоций на модуляцию восприятия боли [31].

Стимуляция околопроводного серого вещества активирует энкефалин-рилизинг-нейроны, расположенные в ядрах шва ствола головного мозга. Серотонин, высвобождаемый из ядер шва, достигая заднего рога спинного мозга, образует синапсы с «ингибирующими интернейронами», расположенными во II пластине (желатинозной субстанции). При активации эти интернейроны высвобождают эндогенные опиоидные нейротрансмиттеры, которые связываются с µ-опиоидными рецепторами на аксонах С- и Аδ-волокон, несущих болевые сигналы от ноцицепторов, активированных на периферии. Активация µ-опиоидных рецепторов ингибирует высвобождение субстанции Р из нейронов первого порядка и в свою очередь ингибирует активацию вторых нейронов, которые отвечают за передачу болевого сигнала по спиноталамическому тракту к вентральному заднелатеральному ядру таламуса. Таким образом, ноцицептивный сигнал подавляется прежде, чем он может добраться до корковых областей, интерпретирующих сигналы как «боль» [32].

Необходимо также отметить значительную роль опиоидных рецепторов и эндогенных морфинов в регуляции болевой чувствительности в качестве нейромедиаторов и нейромодуляторов ноцицептивных и антиноцицептивных систем мозга. Согласно проведенным исследованиям [33], рецептивные поля в нейронах заднего рога обладают динамичностью и могут изменять частоту передачи болевого импульса к мозгу в ответ на изменение стимулов, нейротрансмиттеров и нейромодуляторов.

Анальгетические свойства β-эндорфинов при купировании родовой боли были оценены в работе Т. Oyama и соавт. [34]. В исследование были включены 14 рожениц (7 первородящих и 7 повторнородящих), которым при раскрытии шейки матки на 3,5—5 см субдурально на уровне LIII—LIV вводился 1 мг синтетического β-эндорфина. Авторами продемонстрирован быстрый (начало действия через 3,5±0,5 мин) и длительный (средняя продолжительность 18,8±1,6 ч) анальгетический эффект синтетического аналога. При этом его введение не влияло на родовую деятельность и внутриутробное состояние плода.

Результаты исследований показали прогрессивное нарастание концентрации ß-липотрофина, ß-эндорфина и γ-липотрофина в крови матери максимально к 32-й неделе беременности [35]. Увеличение концентрации эндогенных пептидов на фоне беременности может быть одним из факторов, ответственных за снижение чувствительности беременных к местным и общим анестетикам. Минимальные альвеолярные концентрации галотана и изофлурана уменьшаются у беременных на 25 и 40% соответственно [35]. Таким образом, повышение концентрации пептидов необходимо рассматривать как эндогенный защитный механизм, активирующийся на фоне прогрессирующей беременности и оказывающий регулирующее влияние на болевые ощущения в родах.

В настоящее время все больший научный интерес вызывает способность окситоцина модулировать боль и вызывать аналгезию, что подтверждается рядом клинических исследований [36—38]. S. Gutierrez и соавт. [39] продемонстрировали, что боль и гиперчувствительность, вызванные травмой периферических нервов, регрессируют быстрее у крыс, если это происходит незадолго до родов, а субарахноидальное введение окситоцина (в спинномозговую жидкость) вызывает антигиперсенситизацию, которая может быть нейтрализована антагонистом окситоциновых рецепторов. Рассмотренный защитный механизм отражает задержку передачи сигналов окситоцина на уровне спинного мозга в послеродовом периоде [39].

Воздействуя на центральную и периферическую нервную систему, окситоцин напрямую снижает активность спинномозговых нейронов, получающих сенсорную информацию [40], возбуждает интернейроны в спинном мозге, ингибирующие гамма-аминомасляную кислоту (ГАМК-интернейроны), [41, 42], сокращает Aδ/C-афферентную восходящую ноцицептивную импульсацию [42]. Дополнительные механизмы включают участие эндогенных опиоидов [43] и каннабиноидных [44] систем, модулирующих восприятие боли. Субарахноидальная инъекция окситоцина у крыс с симптомами воспаления вызывала антиноцицептивный эффект путем активации рецепторов окситоцина, а также μ- и κ-опиоидных рецепторов, вовлеченных в окситоцин-индуцированную соматическую аналгезию на спинальном уровне [45]. Помимо соматической аналгезии, субарахноидальное введение окситоцина также может быть эффективным фармакологическим средством лечения висцеральной боли, ингибируя ноцицептивные реакции в ответ на резкое раздражение мочевого пузыря [46].

Кроме того, в исследовании Z. Tan и соавт. [47] выявлен двухфазный эффект окситоцина: низкие дозы окситоцина усиливают ГАМК-активированные потоки, приводящие к подавлению первичной сенсорной передачи, в то время как его более высокие дозы уменьшают пресинаптическое ингибирование ГАМК-интернейронов. Полученные результаты согласуются с недавним исследованием P. Juif и P. Poisbeau [48], показавшим, что внутривенные инъекции низких доз окситоцина вызывали окситоцин-опосредованную антиноцицепцию, в то время как его более высокие дозы вызывали вазопрессин-V1A-опосредованную ноцицепцию у самцов крыс.

Приведенные новые данные о способности окситоцина модулировать болевую реакцию и вызывать окситоцин-индуцированную аналгезию представляются перспективным научным направлением, требующим дальнейшего изучения конкретных механизмов реализации указанных эффектов как на спинальном, так и на супраспинальном уровнях, что, возможно, откроет новые возможности применения малых доз окситоцина как обезболивающего средства.

Таким образом, современное представление о нейрофизиологических механизмах боли основано на фактах существования в мозге специфических афферентных систем боли, состоящих из определенных типов волокон и специализированных групп нервных клеток в спинном мозге и стволе мозга. В стволе мозга заключены нейронные системы (серотонин-, эндорфин-, дофамин- и норадренергическая), которые синаптическим и нейрогуморальным путем регулируют чувствительность различных уровней афферентных систем боли. Следовательно, понимание патогенеза родовой боли как многомерного процесса обеспечивает основу для дифференцированного пациент-ориентированного подхода к ее управлению, которое включает широкий спектр фармакологических и нефармакологических методов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

* дерматом — участок кожи, иннервируемый нервными волокнами одного дорзального нервного корешка.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail