Среди новообразований женских половых органов опухоли яичников в структуре всех опухолевых образований женских половых органов занимают второе место, составляя 6—11%. За последние 10 лет отмечается их рост до 9—25% [1]. Большая часть опухолей яичников — доброкачественные, они составляют, по данным ряда авторов [2—4], 75—94% всех истинных опухолей яичников. При этом значительная часть опухолевидных образований яичников (ООЯ) представлена ретенционными образованиями — 70,9%. Распространенность доброкачественных опухолей яичников (ДОЯ) и ООЯ у пациенток репродуктивного возраста составляет 19—25%, а в структуре ургентной патологии — от 8,5 до 27,3% [3, 4].

Этиология и патогенез ДОЯ и ООЯ до конца не изучены. Считается, что в происхождении ДОЯ и ООЯ большую роль играют соматические заболевания, гормональные нарушения, воспалительные заболевания, оперативные вмешательства на органах малого таза [3].

ДОЯ и ООЯ классифицируются в зависимости от гистотипов. В настоящее время используется классификация ВОЗ опухолей женской половой системы 2014 г. [5].

В клинической практике наиболее часто среди ДОЯ встречаются серозная цистаденома, серозная поверхностная папиллома, светлоклеточная аденофиброма и цистаденофиброма, зрелая тератома, эндометриоидная киста, среди ООЯ — фолликулярные кисты яичников (83%), киста желтого тела (5%) [6].

Опухоли яичников независимо от их гистотипа, за исключением гормонопродуцирующих, характеризуются длительным бессимптомным течением, что является одной из причин поздней их диагностики.

Достаточно часто ДОЯ и ООЯ сопровождаются такими осложнениями, как нагноение, разрыв капсулы, перекрут ножки опухоли (кистомы) или опухолевидного образования (кисты) яичника, формируя основные показания к оперативному лечению, что, разумеется, в последующем оказывает влияние на репродуктивный потенциал женщины [7]. В ургентной гинекологии, как и в плановой, у молодых нерожавших женщин крайне важен правильный органосохраняющий выбор операций на яичниках [8]. Своевременная диагностика ДОЯ и ООЯ позволяет избежать их осложнений, которые приводят к выраженным деструктивным изменениям в ткани яичника, в результате чего объем операции на яичнике расширяется.

Цель исследования — изучить клинико-анамнестические особенности пациенток репродуктивного возраста, ранее оперированных по поводу осложнений доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников, а также состояние овариального резерва в зависимости от метода интраоперационного гемостаза по определению уровня антимюллерова гормона (АМГ).

Приведены результаты обследования 163 пациенток (I этап) с осложнениями ДОЯ и ООЯ, которые были доставлены в НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе и прооперированы лапароскопическим доступом в объеме резекции яичника. Нами были ретроспективно проанализированы результаты хирургических вмешательств за период 2011—2014 гг. Учитывая ургентность состояний и выполнение операций в разное время суток, мы не имели возможности в выборе метода гемостаза. Чаще всего электрокоагуляция как метод гемостаза применялась общими хирургами в ночное время ввиду большого потока операций в многопрофильных стационарах, шовный материал для целей гемостаза использовался гинекологами.

В ходе ретроспективного анализа историй болезни в зависимости от метода гемостаза были образованы следующие группы: 1-я группа — 70 пациенток, которым гемостаз осуществлялся с помощью синтетического рассасывающегося шовного материала, 2-я группа — 65 пациенток с применением моно- и биполярной коагуляции и 3-я группа — 28 пациенток, имеющих в анамнезе одностороннюю овариэктомию с применением или шовного материала, или электрокоагуляции. Такое деление на группы было выбрано с учетом последующего изучения овариального резерва у пациенток, перенесших резекцию яичника. На II этапе исследования, через 3 и 6 мес после оперативного вмешательства оценивался уровень АМГ как маркера овариального резерва.

Более 50% пациенток поступили в клинику в первый час возникновения осложнения, 25% пациенток обследованных групп — до 12 ч и менее 20% пациенток через 13—24 ч от момента ухудшения самочувствия и появления симптомов «острого живота». Все пациентки были госпитализированы в экстренном порядке с клинической картиной «острого живота». В последующем был диагностирован разрыв ДОЯ и ООЯ у 121 (74,2%) пациентки и перекрут ножки ДОЯ и ООЯ — у 42 (25,7%).

По результатам гистологического исследования, было выявлено, что в исследуемом материале (n=163) преобладала киста желтого тела яичника у 48 (29,4%) пациенток, на втором месте по частоте выявления была серозная цистаденома в 37 (22,7%) наблюдениях, далее эндометриоидная киста — у 32 (19,6%) обследованных, фолликулярные кисты были выявлены у 24 (14,7%), а муцинозная киста — у 15 (9,2%) пациенток, наиболее редко были диагностированы зрелые тератомы яичника — в 7 (4,3%) наблюдениях.

Возраст обследованных пациенток колебался от 18 до 35 лет. Наибольшее число пациенток в обследованных группах находилось в возрасте 26—30 лет.

При изучении гинекологического анамнеза выявлено, что возраст наступления менархе соответствовал 13—14 годам у 101 (62%) пациентки обследуемых групп. Наступление менархе в возрасте до 12 лет наблюдалось у 37 (22,7%) пациенток, у 25 (15,3%) возраст менархе составил 15—16 лет. При изучении возраста наступления менархе в обследуемых группах выявлено, что у более 50% пациенток 1-й и 2-й групп и у 22 (78,6%) пациенток 3-й группы возраст менархе составил 13—14 лет. Ранний возраст менархе отмечался у каждой четвертой пациентки 1-й и 2-й группы и у каждой седьмой (25%) пациентки 3-й группы. Поздний возраст менархе в 1-й группе встречался в 1,4 и 2,8 раза чаще, чем у пациенток 2-й и 3-й групп.

При исследовании репродуктивной функции установлено, что беременность в анамнезе была у 119 (73%) пациенток, закончилась родами у 42 (35,3%). Артифициальные аборты в анамнезе имелись у 46 (38,6%) пациенток, неразвивающиеся беременности и самопроизвольные аборты встречались примерно с одинаковой частотой — 10,1 и 9,2% наблюдений, в 6,7% наблюдений отмечена внематочная беременность. В табл. 1 представлено распределение пациенток обследованных групп по числу беременностей и их исходам.

Согласно результатам, представленным в табл. 1, у пациенток 1-й и 2-й групп отмечается высокая частота артифициальных абортов, при этом в 3-й группе частота абортов в 2 раза меньше. Неразвивающаяся и внематочная беременности у пациенток 2-й группы встречались с одинаковой частотой и составили 7,4%, при этом в 1-й и 3-й группах в анамнезе преобладали неразвивающиеся беременности.

Оценка гинекологического анамнеза показала, что патология внутренних половых органов была выявлена у большинства пациенток (табл. 2).

Как видно из данных табл. 2, наиболее частой гинекологической патологией у пациенток обследованных групп являлись заболевания шейки матки и хронические воспалительные заболевания матки и придатков. Следует отметить высокую частоту гиперпластических процессов в эндометрии, наружного генитального эндометриоза.

При сборе анамнеза 53 (32,5%) пациентки предъявляли жалобы на постоянные или периодические тянущие боли внизу живота различного характера и интенсивности. Бесплодие отмечалось в 17,8% наблюдений. Выявлен высокий процент (47,2%) жалоб на нарушение менструального цикла. Жалоб не предъявляли 11,4 и 16,9% пациенток 1-й и 2-й групп.

При анализе менструальной функции выявлено, что в 3-й группе пациенток с единственным яичником нарушение менструального цикла имелось у всех пациенток: дисменорея — у 46,4%, гипоменорея — у 39,3%, олигоменорея — у 14,2%. Преобладающим нарушением менструального цикла во 2-й группе была гиперменорея — 16,9%, тогда как в 1-й группе обследованных все виды нарушения менструальной функции встречались почти с одинаковой частотой: гиперменорея — у 12,8% пациенток, дисменорея — у 14,3%, гипоменорея — у 11,4%.

Хирургические вмешательства на органах репродуктивной системы в анамнезе перенесли 74 (45,4%) пациентки обследованных групп. В табл. 3 представлена структура хирургического вмешательства в каждой группе.

Согласно данным, представленным в табл. 3, хирургические вмешательства были выполнены у 17 (24,2%) пациенток 1-й группы, во 2-й группе — у 22 (33,8%) и у 28 (100%) пациенток 3-й группы. У пациенток 1-й и 2-й групп резекция яичника и коагуляция очагов эндометриоза были превалирующими.

При сборе анамнеза было выявлено, что причиной резекции яичника у всех пациенток 1-й группы была апоплексия яичника, при этом у 4 женщин была выполнена коагуляция очагов эндометриоза. Во 2-й группе причинами оперативного вмешательства на яичнике были эндометриоидная киста у 5 пациенток и киста желтого тела — у 1. Кроме того, у 12 (42,9%) пациенток 3-й группы овариэктомия была произведена по поводу папиллярной цистаденомы, у 10 (35,7%) в анамнезе была эндометриома яичника и у 6 (21,4%) причиной односторонней аднексэктомии стала тератома яичника.

Помимо гинекологических заболеваний, у обследованных пациенток была выявлена экстрагенитальная патология. Наиболее частой патологией явились заболевания щитовидной железы — у 28,2% пациенток, желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит) — у 17,8% и почек (хронический пиелонефрит) — у 19%. Заболевания сердечно-сосудистой системы имелись у 18 (11%) пациенток. У каждой шестой обследованной пациентки отмечалась миопия I—II степени.

Оценивая влияние метода гемостаза на функциональный резерв яичника по уровню АМГ после оперативного вмешательства, мы установили, что у пациенток 3-й группы через 3 мес после оперативного вмешательства отмечалось достоверное снижение уровня AМГ (0,40±0,04 нг/мл) по сравнению с таковым у пациенток 1-й (1,45±0,11 нг/мл) и 2-й (1,04±0,04 нг/мл) групп (p<0,001; p<0,01). Сравнительная оценка между показателями 1-й и 2-й групп выявила достоверное снижение уровня AМГ у пациенток 2-й группы (p<0,01). При исследовании через 6 мес отмечалось достоверное повышение уровня АМГ у пациенток 1-й и 2-й групп по сравнению с периодом через 3 мес после оперативного вмешательства на яичниках (p<0,05; p<0,01). Однако во 2-й группе наблюдалось достоверное снижение уровня АМГ (1,4±0,03 нг/мл) по сравнению с показателем в 1-й группе (1,80±0,05 нг/мл) и достоверное увеличение по сравнению с его уровнем в 3-й группе (p<0,01). У пациенток 3-й группы с единственным яичником уровень АМГ статистически значимо не изменился.

Установлены особенности возраста менархе у обследованных больных. Более чем у 50% пациенток 1-й и 2-й групп и у 22 (78,6%) пациенток 3-й группы возраст менархе составил 13—14 лет. Раннее наступление менархе отмечалось у каждой четвертой пациентки 1-й и 2-й групп и у каждой седьмой (25%) пациентки 3-й группы. Позднее наступление менархе в 1-й группе встречалось в 1,4 и 2,8 раза чаще по сравнению с таковым у пациенток 2-й и 3-й групп соответственно.

В работе О.В. Шабриной и соавт. [9] отмечено, что раннее становление менструальной функции нередко определялось у пациенток с ООЯ (ретенционные кисты), а поздний возраст менархе чаще наблюдался у женщин с ДОЯ (простой серозной и папиллярной серозной цистаденомами).

При исследовании репродуктивной функции в обследованых группах установлена высокая частота репродуктивных потерь (64,7%), а оценка гинекологического анамнеза показала, что патология внутренних половых органов имелась у большинства пациенток. Полученные результаты совпадают с исследованиями других авторов [2, 10—12]. При этом К.К. Маджидова и соавт. [2] выявляли гиперпластические процессы в эндометрии у пациенток преимущественно с фолликулярными кистами. В исследованиях Л.И. Кох и Н.В. Содномовой [11] гинекологические заболевания перенесли 60% обследованных 1-й группы (n=60) и 70% — 2-й группы (n=40), где наиболее распространенными заболеваниями являлись воспаление придатков матки (38,3 и 37,5%), кисты яичников. Р.А. Дмитришен [12] в своих исследованиях показал, что у военнослужащих женщин, перенесших экстренные операции при доброкачественных новообразованиях в яичниках, отмечалась высокая частота в анамнезе инфекций детского возраста, экстрагенитальных заболеваний, воспалительных заболеваний органов малого таза, самопроизвольных абортов, медицинских абортов (3 и более), а также осложнений в родах.

К.К. Меджидова и соавт. [2] в ходе сбора анамнестических сведений у пациенток с консервативной и оперативной терапией кистозных образований яичников выявили аборты у 68,1% пациенток. Результаты исследования Е.А. Сосновой и соавт. [13] выявили в анамнезе у 98 пациенток, перенесших органосохраняющие операции на органах малого таза в репродуктивном возрасте, роды у 69% и медицинские аборты у 39% обследованных пациенток.

Хирургические вмешательства на органах репродуктивной системы перенесли 45,4% пациенток. В исследованиях, проведенных Е.В. Кавтеладзе и соавт. [14], показано, что оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза перенесла каждая третья пациентка. Чаще всего это были аппендэктомия и миомэктомия. В работе Л.И. Кох и Н.В. Содномовой [11] установлено, что чревосечение по поводу акушерской и гинекологической патологии перенесли 26,7% обследованных 1-й группы (n=60) и 25% (n=40) 2-й группы: кесарево сечение — 0 и 7,5% соответственно, энуклеацию оболочек кисты яичника — 16,7 и 0%, тубэктомию по поводу трубной беременности — 5 и 5%, зашивание яичника — 5 и 12,5%.

При сборе анамнеза выявлен высокий процент (47,2%) жалоб на нарушение менструального цикла. Согласно данным отечественной и зарубежной литературы [10, 15], у пациенток с ДОЯ и ООЯ встречаются такие нарушения менструальной функции, как дисменорея (40—52,9%) и олигоменорея (11,3—20%). В работе К.К. Меджидовой и соавт. [2] нарушения менструального цикла установлены у 54,9% пациенток основной группы и у 42,8% пациенток контрольной группы. К.Г. Серебренникова и Е.П. Кузнецова [3] в своих исследованиях патогенеза опухолевидных образований и доброкачественных опухолей яичников нарушения менструального цикла отмечают у всех обследованных больных.

Результаты изучения анамнеза в проведенном нами исследовании выявили, что среди экстрагенитальных заболеваний у пациенток обследованных групп наиболее частой патологией были заболевания щитовидной железы, реже наблюдались заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит) и почек (хронический пиелонефрит), а также встречались заболевания сердечно-сосудистой системы. Эти данные согласуются с исследованиями Л.И. Кох и Н.В. Содномовой [11]: анализ соматического анамнеза выявил, что 61,7% пациенток 1-й группы и 60% 2-й группы имели те или иные экстрагенитальные заболевания (хронический пиелонефрит, цистит, хронический холецистит, нейроциркуляторная дистония по гипотоническому типу, нейровегетативная дисфункция).

Таким образом, проведенное нами исследование, анализ отечественной и зарубежной литературы еще раз доказывают следующее:

— полиморбидность анамнеза обследованных пациенток характеризовалась высокой частотой нарушений менструального цикла (47,2%), наличием воспалительных заболеваний органов малого таза (33,7%), репродуктивных потерь (64,7%) и хирургическими вмешательствами на органах репродуктивной системы (45,4%);

— клинико-анамнестические данные пациенток с ДОЯ и ООЯ свидетельствуют, что синдром «острого живота» был сопряжен с разрывами ДОЯ и ООЯ в 74,2% наблюдений, перекрутом ножки ДОЯ и ООЯ в 25,7% наблюдений;

— менструальная дисфункция является одним из основных, а иногда и единственным клиническим симптомом наличия ДОЯ и ООЯ, поэтому с целью их раннего выявления необходим УЗИ-мониторинг органов малого таза;

— результаты проведенного исследования не позволяют выделить конкретные факторы прогноза формирования ДОЯ и ООЯ и развития их осложнений. Исследования продолжаются;

— после применения моно- и биполярной коагуляции ткани яичников отмечается достоверное снижение уровня АМГ по сравнению с результатами, полученными при использовании шовного материала. Данный факт обусловлен отрицательным воздействием электрокоагуляции как метода гемостаза на овариальный резерв яичников.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.