Послеродовые кровотечения занимают одно из первых мест в структуре материнской смертности [1—5]. Несмотря на достижения современного акушерства, матери продолжают гибнуть от потери крови [1, 6—8]. Безусловно, борьба с кровотечением всегда является для врача экстремальным состоянием, так как потенциально эта борьба представляет собой не что иное, как битву за человеческую жизнь. Осознание этого факта иногда может стать препятствием на пути врача, вызывая панику и растерянность [2,6]. В таких случаях на помощь опыту может прийти четкое, последовательное и точное выполнение алгоритмов терапии кровотечений. Важно, чтобы к моменту, когда эти алгоритмы понадобятся, они не только были приняты и обсуждены в конкретном медицинском учреждении, но и заранее были отработаны, в идеале — до автоматизма.

Не менее важный момент — действие команды. А точнее распределение обязанностей каждого члена бригады при борьбе с кровотечением, точное знание своих действий при развитии экстренной ситуации [2, 7, 8].

Развитие гипотонического послеродового кровотечения характеризуется быстрым переходом относительно управляемой ситуации в неуправляемую, а неуправляемой — в катастрофическую. Цель терапии при кровотечении — его остановка [2, 5, 6, 8]. Глобальная цель — сохранение жизни матери.

Задачами при остановке кровотечения являются:

1) не допустить развития катастрофической ситуации;

2) перевести неуправляемую ситуацию в управляемую;

3) остановить кровотечение;

4) адекватно оценить и восполнить кровопотерю.

С 2013 г. в арсенале средств борьбы с гипотоническим кровотечением в Российской Федерации появились препараты, являющиеся синтетическими аналогами окситоцина длительного действия. Внедрение в широкую клиническую практику такого препарата — карбетоцина позволяет проводить эффективную профилактику и терапию кровотечений [5]. Однако появление нового препарата всегда диктует необходимость разработки четких критериев его применения, временные интервалы использования и отработку навыков персонала.

Цель исследования — оценка эффективности применения нового протокола профилактики и лечения послеродовых гипотонических кровотечений.

Был проанализирован опыт внедрения в работу акушерского стационара новой схемы борьбы с кровотечением. Исследование проведено на базе лечебно-профилактического учреждения «Родильный дом № 2» Санкт-Петербурга в период с 2012 по 2015 гг. Принципиальным новым моментом алгоритма, применяемого с 2014 г., является использование карбетоцина во всех случаях развития послеродового гипотонического кровотечения. Для проведения исследования была важна сопоставимость полученных результатов. Таким образом, оценка эффективности борьбы с кровотечением проводилась в одном и том же лечебно-профилактическом учреждении, все мероприятия проводились одним и тем же персоналом при сохранении общих подходов к оценке развивающейся ситуации.

Основную группу родильниц, у которых был применен карбетоцин с целью лечения и профилактики послеродовых гипотонических кровотечений, составили 3148 пациенток (2014—2015 гг.). В группу сравнения до внедрения в практику карбетоцина (2012—2013 гг.) вошли 3268 пациенток.

Оценка распределения объема кровопотери была следующей:

1) до 1000 мл;

2) 1000 мл — 1500 мл;

3) более 1500 мл.

За период проведения исследования в ЛПУ «Родильный дом № 2» проведено 6416 родов.

В табл. 1 приведены основные показатели работы родильного дома за 4 года — с 2012 по 2015 г. Из представленных в таблице данных видно, что общая структура родов существенно не меняется. В ЛПУ действуют протоколы оказания помощи как при ведении физиологических родов, так и при различных акушерских осложнениях. Вместе с тем отчетливо показано, что частота кровотечений в последние 2 года наблюдения существенно снизилась (практически в 2 раза). Так, если в 2012—2013 гг. было отмечено 220 кровотечений, то в 2014—2015 гг. — всего 117 наблюдений. Снижение частоты кровотечений произошло прежде всего за счет уменьшения частоты гипотонических кровотечений в раннем послеродовом периоде (105 и 39 наблюдений соответственно).

С 2014 г. всем пациенткам, отнесенным к группе высокого риска развития акушерских кровотечений (риск III—IV степени) [9], в обязательном порядке проводится профилактика кровопотери с применением карбетоцина по утвержденной схеме: 100 мкг карбетоцина внутримышечно сразу после выделения последа.

Кроме того, в 2012—2013 гг. было отмечено 8 случаев массивных акушерских кровотечений. За последующие 2 года массивных кровотечений не отмечалось.

Протокол мероприятий по остановке гипотонических кровотечений предписывает последовательность выполнения действий на каждом этапе. В случае подозрения на развитие гипотонического послеродового кровотечения на первом этапе остановки кровотечения является обязательным выполнение ручного обследования стенок полости матки. Основная задача этой операции — выявление причины кровотечения (истинная гипотония, остатки плацентарной ткани, разрыв матки и т. д.).

Оптимальным для введения карбетоцина в дозе 100 мкг внутривенно является момент непосредственно после ручного обследования стенок полости матки в случае продолжающегося гипотонического кровотечения.

Важно строго соблюдать инструкцию по применению препарата.

Введение карбетоцина не должно сопровождаться применением других утеротонических средств, так как, во-первых, это может вызвать конкуренцию за рецепторы окситоцина в миометрии, следовательно, уменьшить эффект воздействия карбетоцина. Во-вторых, это приведет к потере времени — персонал будет ожидать эффекта от препарата дольше, чем требуется. В-третьих, это придаст ложную уверенность в успехе (больше препаратов — больше эффект). И, безусловно, это дискредитирует данный метод в глазах врача. Ведь отсутствие ожидаемого эффекта (даже при неправильном применении метода) заставит врача отказаться от использования данной методики или препарата в последующей работе.

Повторное введение карбетоцина при отсутствии видимого эффекта также нецелесообразно. Если кровотечение не останавливается, в этом случае необходимо перейти к следующим этапам остановки кровотечения, так как повторное введение препарата, скорее всего, не приведет к желаемому эффекту, а лишь затянет время принятия решения и усугубит кровопотерю.

В табл. 2 представлены данные о проводимой трансфузионной терапии.

Число больных, которым проводилось переливание крови и кровезамещающих растворов заметно сократилось в последние 2 года (с 696 пациенток в 2012—2013 до 562 пациентов в 2014—2015 гг.). Кроме того, уменьшилось число пациенток, которым требовались повторные переливания (со 100 до 70 соответственно). Важно подчеркнуть, что уменьшилась не только частота кровотечений, но и объем кровопотери заметно сократился. Все это привело к снижению объемов переливаемой эритроцитарной взвеси и свежезамороженной плазмы (СЗП) практически в 1,5 раза, а объемов кровезамещающих растворов — в 2 раза.

На рисунке представлена динамика частоты постгеморрагических анемий.

Из рисунка видно, что частота постгеморрагических анемий, диагностированных в послеродовом периоде, планомерно снижается. Если в 2012 г. этот показатель составлял 7,2%, то в 2015 г. зафиксировано всего 2,5% постгеморрагических анемий.

Во всех случаях развития гипотонии матки во время кесарева сечения пациенткам вводился карбетоцин. При этом среднее время от момента введения препарата до восстановления тонуса матки составило 1,5 мин. Стоит отметить, что за последние 2 года нам приходилось в 2 раза реже прибегать к наложению компрессионных швов различных модификаций во время кесарева сечения благодаря тому, что в большинстве наблюдений было достаточно использования карбетоцина для достижения устойчивого сокращения матки.

Оценка эффективности применения протокола терапии при кровотечении проведена не только с клинической точки зрения. Немаловажным является фармако-экономическое обоснование применения данного метода. За 2014—2015 гг. для профилактики и лечения кровотечений использовано всего 360 ампул раствора карбетоцина. В среднем на 9 родов (как естественных, так и оперативных) применялась 1 ампула. При средней стоимости препарата 1100 руб. за ампулу общие расходы за 2 года составили около 400 тыс. руб.

За время использования карбетоцина удалось уменьшить расход эритроцитарной взвеси на 18 л (т.е., примерно на 60 доз). Это позволило сэкономить 240 тыс. руб. (при средней стоимости дозы фильтрованной эритроцитарной взвеси — 4000 руб.). Было перелито на 30,6 литров меньше свежезамороженной плазмы (без учета аутоплазмы), т. е. в среднем на 100 доз СЗП меньше. Прямая экономия средств ЛПУ составила 600 тыс. руб. (при средней стоимости СЗП 6 тыс. руб. за дозу). Кровезамещающих растворов было перелито на 123 л меньше. При средней стоимости растворов 1 тыс. руб. за 1 л (гелофузин, венофундин, тетраспан и т. д.) расходы ЛПУ уменьшились на 123 тыс. руб. Кроме того, сократились расходы на использование препаратов железа в послеродовом периоде для лечения пациенток с постгеморрагической анемией. Все это привело к сокращению послеродового койко-дня.

Таким образом, внедрение нового протокола позволило увеличить экономическую эффективность лечения минимум в 3 раза, а прямая экономия средств ЛПУ составила практически 1 млн руб.

В практической медицине применение современных технологий не является самоцелью. Само по себе появление новых технологий, как правило, не приводит к значимому улучшению ситуации в той или иной области медицины. Суть современных медицинских технологий заключается в том, что практикующий врач, обладая новыми знаниями и техническим оснащением, новыми медицинскими препаратами и изделиями медицинского назначения, приходит к определенным решениям, которые неизбежно изменяют динамику системы, и, следовательно, дают положительный результат. Таким образом, новые технологии должны быть ориентированы не на безусловное применение, а на содействие оптимальным решениям, вдумчивый синтез и уместное использование во благо пациентки.

1. Применение карбетоцина повышает эффективность метода профилактики и лечения послеродовых гипотонических кровотечений за счет снижения как частоты развития кровотечения, так и объема кровопотери.

2. Использование карбетоцина сокращает частоту постгеморрагической анемии, практически вдвое уменьшает необходимость переливания аллогенных компонентов крови, укорачивает послеродовой койко-день.

3. Внедрение нового протокола профилактики и лечения послеродовых гипотонических кровотечений позволило увеличить экономическую эффективность метода и повысить прямую экономию материальных средств лечебно-профилактического учреждения.

Конфликт интересов: авторы данной статьи заявляют об отсутствии конфликта интересов.