Гиперпластические процессы в эндометрии относятся к числу пролиферативных, которые при длительном течении без лечения могут служить фоном для развития злокачественных заболеваний. По мнению ряда авторов [1—3], гиперплазией страдают до 50% женщин позднего репродуктивного и перименопаузального возраста. Клинически все гиперпластические процессы в эндометрии, как правило, проявляются аномальными маточными кровотечениями разной интенсивности и продолжительности или нарушением менструаций по типу гиперполименореи.

Выбор метода лечения больных с гиперпластическими процессами в эндометрии сугубо индивидуален. Традиционно для консервативного лечения применяется гормональная терапия (ГТ) на протяжении 3—6 мес с последующим контрольным морфологическим исследованием соскоба слизистой оболочки матки.

При неэффективности ГТ или противопоказаниях к проведению гистерэктомия до недавнего времени оставалась стандартом лечения рецидивирующих гиперпластических процессов в эндометрии. С внедрением внутриматочной абляции эндометрия взгляд на ведение и лечение пациенток с данной патологией значительно изменился. Абляция эндометрия, предложенная как альтернатива гистерэктомии, особенно показана женщинам с выраженным ожирением, отягощенной экстрагенитальной патологией, пациенткам, которым противопоказано проведение Г.Т. Целью абляции эндометрия является разрушение базального слоя эндометрия и, таким образом, предотвращение его патологической регенерации.

Впервые данную методику предложил F. Badenhauer в 1937 г. Для достижения этой цели были предложены различные методы, начиная от попытки введения в полость матки горячей воды до различных химических веществ. С усовершенствованием гистероскопии появились методы так называемого первого поколения, требующие гистероскопического контроля. Первоначально в 1981 г. M. Goldrath и соавт. [4] произвели фотовапоризацию эндометрия с помощью лазера Nd: YAG по контактной методике, проводившейся через операционный порт гистероскопа.

Несколько позже, в 1989 г. в Великобритании A. Magos и соавт. [5] предложили трансцервикальную резекцию эндометрия. Этот метод является весьма эффективным, но имеет ряд недостатков, главные из которых — сложная техника операции, а также риск развития интраоперационных осложнений в виде перфорации матки и перегрузки жидкостью сосудистого русла.

Для усовершенствования техники абляции эндометрия, а также с целью снижения частоты развития осложнений и противопоказаний к процедуре были разработаны технологии второго поколения.

Негистероскопические методы, или технологии второго поколения, включают ряд методов, которые разрушают эндометрий без прямой визуализации. В настоящее время доступны различные негистероскопические методы, различающиеся по типу используемой энергии, времени применения и исходов.

Одна из таких последних технологий, как микроволновая абляция эндометрия (MAЭ), впервые была представлена N. Sharp и соавт. [6] в 1995 г. как быстрая, безопасная и эффективная методика для лечения аномальных маточных кровотечений.

Система МАЭ Microsulis зарегистрирована Министерством здравоохранения России в 2010 г. Система состоит из процессора с сенсорным экраном и многоразового аппликатора. Процедура требует общей или местной анестезии. После предварительной гистероскопии цервикальный канал расширяется до 9 мм, затем аппликатор вводится в полость матки до дна. С нажатием педали излучаются микроволны низкой энергии (не более 42 Вт) при фиксированной высокой частоте 9,2 ГГц. Микроволны нагревают ткани только вблизи наконечника аппликатора. Эндометрий и поверхностные слои миометрия полусферически обезвоживаются на глубину 5—6 мм при повышении температуры во время процедуры до 70—80 °С. Необходимо перемещение аппликатора из стороны в сторону, чтобы воздействовать на все участки эндометрия: в углах матки, вдоль дна и стенок полости до внутреннего зева. Температура выводится на экран монитора [7, 8]. Если температура превышает 85 °C, включается звуковая тревога, а при превышении 90 °C система МАЭ автоматически отключается для предотвращения глубокого повреждения миометрия. Среднее время воздействия обычно составляет 2—5 мин и зависит от размеров полости матки.

Преимущества МАЭ:

1) непродолжительное воздействие;

2) возможность проводить процедуру при длине полости матки до 14 см, при полипах и субмукозной миоме матки — до 3 см, при двурогой и седловидной форме матки;

3) возможность проводить лечение пациенток, перенесших оперативное вмешательство на матке, с условием толщины миометрия не менее 10 мм в любом участке тела матки;

4) наименее затратная по стоимости процедура, так как используется многоразовый зонд с возможной следующей подзарядкой на 30 процедур.

Известно, что толщина эндометрия в течение менструального цикла колеблется от 3 до 11 мм. Как и большинство из аблятивных методов, процедура МАЭ также обусловливает необходимость в предоперационной подготовке эндометрия, так как при данной технологии некроз происходит на глубину от 5 до 6 мм [9]. Таким образом, необходимо обеспечить значительное уменьшение толщины эндометрия перед процедурой МАЭ для достижения адекватного разрушения базального слоя.

Обычно с этой целью после исключения злокачественных процессов в эндометрии пациенткам назначаются агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) или другие гормональные препараты минимум в течение 4 нед. Мы решили добиться уменьшения толщины эндометрия путем выскабливания слизистой оболочки матки непосредственно перед процедурой МАЭ. Возможность гистологического исследования соскоба, полученного непосредственно перед абляцией, также является преимуществом данного решения.

Цель исследования — оценка эффективности и безопасности МАЭ, примененной непосредственно после выскабливания слизистой оболочки матки без предварительной гормональной подготовки.

С января 2015 по декабрь 2016 г. 36 женщинам была выполнена органосохраняющая операция с использованием МАЭ по технологии Micrоsulis.

У всех пациенток выявлен гиперпластический процесс в эндометрии. В среднем возраст пациенток составил 40,5 года (от 31 года до 56 лет); 97,2% женщин были перименопаузального возраста.

Тяжелой соматической патологией страдали 20 (55,6%) женщин, у 14 (38,9%) из которых отмечалось сочетание нескольких заболеваний. Чаще наблюдались гипертоническая болезнь (9), морбидное ожирение (9), гормонально-зависимая бронхиальная астма (4), варикозная болезнь (4), аденома гипофиза (4), менингиома головного мозга (2).

Патология эндометрия наиболее часто сочеталась с миомой матки и аденомиозом у 27 (75%) пациенток, доброкачественными образованиями придатков — у 6 (16,6%).

Аномальные маточные кровотечения, в том числе гиперполименорею отмечали 29 (80,5%) женщин, у одной больной наблюдалась вторичная аменорея с 38 лет. По поводу патологии эндометрия (гиперплазия эндометрия, полип) всем пациенткам ранее неоднократно было проведено лечебно-диагностическое выскабливание стенок полости матки (от 1 до 12 раз). Из 36 пациенток 24 (66,6%) получали ГТ, причем 13 (54%) из них неоднократно; 6 пациенток отказались от лечения гормональными препаратами; 6 больным ГТ была противопоказана в связи с отягощенным соматическим анамнезом.

Всем пациенткам под внутривенным наркозом проводилась гистероскопия с последующим раздельным выскабливанием стенок полости матки и цервикального канала. Затем проводилась повторная гистероскопия с целью контроля адекватности удаления эндометрия с аспирацией содержимого полости матки. Далее осуществлялась микроволновая абляция по методике, описанной N. Sharp и соавт. [6]. В послеоперационном периоде проводилось УЗИ через 14 дней, 6 мес и 1 год после процедуры.

Среднее время для собственно процедуры МАЭ составило 197 с (диапазон от 125 до 390 с) при средней длине полости матки 8,5 см. В послеоперационном периоде болевые ощущения купировались применением нестероидных противовоспалительных средств (кеторолак), лишь в 1 (2,7%) наблюдении потребовалось применение наркотического анальгетика. Выписка больных из стационара осуществлялась на 1-е сутки после операции. В послеоперационном периоде назначались антибактериальные препараты (фторхинолоны) в течение 5 дней. Все пациентки отмечали серозные выделения из половых путей в течение 3—4 нед в незначительном количестве. Интра- или послеоперационных осложнений не отмечено.

По данным гистологического исследования соскобов, в 80,5% (29) наблюдений был выявлен гиперпластический процесс в эндометрии (железисто-кистозная гиперплазия эндометрия, полип эндометрия), в остальных патологии эндометрия обнаружено не было.

По данным УЗИ, через 14 дней после операции картина была представлена расширенной полостью матки, заполненной неоднородным содержимым.

УЗИ-картина через 6 мес и через год была представлена линейным М-эхо, при цветовом допплеровском картировании кровоток в базальных артериях не отмечался.

Среди 36 оперированных женщин 19 завершили годовое наблюдение.

Улучшение качества жизни отметили 17 (89,5%) пациенток в первые 12 мес наблюдения после МАЭ.

Две больные перенесли гистерэктомию в связи с рецидивирующей гиперплазией эндометрия через полгода после МАЭ, диагностированной по УЗИ. Следует отметить, что обе пациентки были из числа первых, кому была проведена МАЭ в нашей практике.

У 10 (52,6%) из 19 пациенток наблюдалась аменорея после проведенной операции. Остальные пациентки отмечали регулярные скудные менструации в течение 1—2 дней, что также расценено как успешный результат оперативного лечения. Среди 8 пациенток с жалобами на дисменорею перед операцией ни у одной не отмечено данного симптома после МАЭ. Объяснением эффективности лечения дисменореи может быть предположение о поражении аденомиозных фокусов в близлежащих слоях миометрия микроволновой энергией.

В 1995 г. N. Sharp и соавт. [6] показали, что МАЭ — быстрый, безопасный и эффективный способ лечения аномального маточного кровотечения. Среднее время, необходимое для процедуры, составило 122 с, а 83% пациенток были удовлетворены результатами в течение 6 мес после оперативного лечения. В его последующей работе с включением более 300 никаких интраоперационных осложнений отмечено не было. В другом исследовании с участием 1364 женщин при применении МАЭ ни в одном случае не было необходимости в экстренной гистерэктомии по сравнению с выполнением 11 таких операций на 1000 наблюдений при использовании трансцервикальной резекции эндометрия [10]. Было выявлено только 1 (0,07%) тяжелое осложнение в виде термического повреждения кишечника после МАЭ у пациентки с двумя кесаревыми сечениями в анамнезе. Умеренные по тяжести осложнения включали послеоперационный эндометрит и перфорацию матки расширителями Гегара (3 наблюдения, 0,2%). В других работах также отмечены осложнения при МАЭ, которые включали один случай перфорации кишечника и один случай абсцесса тазового дна [11, 12]. Таким образом, немногочисленные осложнения свидетельствуют о безопасности МАЭ по сравнению с гистероскопическими методами абляции. В нашей работе с участием 36 женщин при оперативном лечении вышеуказанным методом интра- и послеоперационных осложнений не было отмечено ни в одном случае.

В литературе [13] описано сравнение эффективности MАЭ у пациенток, оперированных в ранней пролиферативной фазе менструального цикла, и после предварительной гормональной подготовки эндометрия. Аменорея после операции наблюдалась в 52 и 62% наблюдений соответственно.

Предоперационная подготовка эндометрия аналогами ГнРГ или даназолом имеет следующие преимущества: улучшение условий для визуализации полости матки, уменьшение потери крови, а также большую частоту послеоперационной аменореи [14]. Последнее преимущество, вероятно, связано с тем, что соответствующие гормональные препараты оказывают желаемый эффект на всем протяжении эндометрия, в то время как при выскабливании на этапе подготовки к МАЭ можно неадекватно удалить эндометрий, особенно в трубных углах. Соответственно при неадекватном выскабливании эндометрия микроволны не могут проникать в базальный слой в некоторых областях. N. Sharp и соавт. [6] обнаружили, что значительное число пациенток с неудовлетворительными результатами после МАЭ имели функционирующий эндометрий в основном в трубных углах. Таким образом, контрольная гистероскопия после лечебно-диагностического выскабливания слизистой оболочки матки играет немаловажную роль для успешных результатов. Можно предположить, что наличие сгустков крови после выскабливания также может уменьшить передачу микроволновой энергии [15]. Это диктует необходимость удаления жидкости и сгустков крови из полости матки перед МАЭ.

Наше исследование показало, что с помощью механической подготовки слизистой оболочки матки непосредственно перед процедурой ее абляции можно добиться достаточного истончения эндометрия, не прибегая к предварительной Г.Т. Данный метод также предоставляет возможность гистологического исследования полученного материала, избегая отдельной предварительной процедуры для этой цели.

Среди наблюдающихся в течение года и более 17 (89,5%) из 19 пациенток удовлетворены результатами лечения. Это сопоставимо с результатами других исследований (78—94%) [8—10].

1. МАЭ зарекомендовала себя как безопасная, быстрая и эффективная процедура для лечения гиперпластических процессов в эндометрии и аномальных маточных кровотечений.

2. Выскабливание слизистой оболочки матки перед процедурой МАЭ обеспечивает гистологическую диагностику заболеваний эндометрия и является разумной альтернативой гормональной терапии для достижения успешных результатов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.