Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Тугушев М.Т.

ЗАО «Медицинская компания ИДК» Самара, Россия;
Кафедра репродуктивной медицины, клинической эмбриологии и генетики Самарского государственного медицинского университета Минздрава России, Самара, Россия

Климанов А.Ю.

ЗАО «Медицинская компания ИДК» Самара, Россия;
Кафедра репродуктивной медицины, клинической эмбриологии и генетики Самарского государственного медицинского университета Минздрава России, Самара, Россия

Игнатьев А.В.

ЗАО «Медицинская компания ИДК» Самара, Россия

Морцелломы брюшной полости: клинический случай

Авторы:

Тугушев М.Т., Климанов А.Ю., Игнатьев А.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2017;17(2): 55‑58

Просмотров: 2396

Загрузок: 67

Как цитировать:

Тугушев М.Т., Климанов А.Ю., Игнатьев А.В. Морцелломы брюшной полости: клинический случай. Российский вестник акушера-гинеколога. 2017;17(2):55‑58.
Tugushev MT, Klimanov AYu, Ignatyev AV. Morcellomas of the abdominal cavity: A clinical case. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2017;17(2):55‑58. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/rosakush201717255-58

?>

Миома матки — часто встречающееся доброкачественное заболевание, требующее оперативного вмешательства у большого числа пациенток. Технологическое превосходство и малая инвазивность лапароскопических оперативных вмешательств позволяют в большинстве случаев избегать лапаротомных операций [1]. Начиная с 90-х годов XX века, лапароскопический подход в лечении миомы матки получал все большее и большее распространение [2—7].

Подход к таким лапароскопическим операциям, как субтотальная гистерэктомия и миомэктомия, постоянно совершенствовался [8—10]. Совершенствовались как техника оперативного вмешательства, так и оборудование и инструментарий, что позволяло сокращать продолжительность оперативного вмешательства и уменьшать интраоперационную травму.

Важным нововведением, расширившим горизонты лапароскопии, было изобретение механической морцелляции с помощью морцелляционного ножа [11—13]. Электромеханические морцелляторы активно используются в повседневной работе хирургов по всему миру и помогают в удалении опухолевых узлов больших размеров матки через малые лапароскопические разрезы [14—16]. До недавнего времени все осложнения, описанные в связи с лапароскопической морцелляцией, касались в основном механических повреждений в ходе оперативного вмешательства на органах брюшной полоcти или сосудах [17]. В последнее время в литературе все чаще встречаются работы, касающиеся ятрогенных миоматозных узлов в брюшной полости, появляющихся после перенесенного оперативного вмешательства и связанных с морцелляцией [18—27].

Исторически паразитические миомы описаны в литературе как отшнуровавшиеся от матки миоматозные узлы на ножке, неоваскуляризация которых происходит от смежных органов [27, 28]. В течение нескольких последних лет в литературе [29—32] все чаще появляются упоминания об ятрогенных миомах, являющихся осложнением морцелляции миоматозных узлов.

Представляем вашему вниманию наш опыт лапароскопического вмешательства по поводу ятрогенных миом, выполненного на базе медицинской компании ИДК Самары. В августе 2015 г. в медицинскую компанию ИДК обратилась пациентка П., 49 лет, с жалобами на резкие, порой нестерпимые боли внизу живота, выраженные приливы, повышенную потливость. Данная симптоматика была расценена пациенткой как климактерические расстройства, и она желала получить консультацию по их лечению.

Из анамнеза было выяснено, что в 1998 г. пациентка перенесла лапароскопическую миомэктомию — был удален интерстициально-субсерозный миоматозный узел передней стенки матки диаметром 7 см. Ложе узла было зашито отдельными узловыми экстракорпоральными швами. Узел извлечен после фрагментации через заднее кольпотомическое отверстие. В 2003 г. пациентка вновь обратилась в МК ИДК в связи с возникновением болевого синдрома в нижних отделах живота. При проведении УЗИ была выявлена множественная миома матки с субсерозно-интрамуральным узлом размером 4 см по передней стенке матки с нарушением питания, интрамуральным узлом по левому ребру матки размером 3 см и субсерозным узлом по передней стенке размером 1 см. Установлен диагноз: множественная симптомная миома матки. Выполнена лапароскопическая операция в объеме супрацервикальной гистерэктомии. Матка с миоматозными узлами была удалена из брюшной полости с помощью морцеллятора. Брюшная полость санирована. Послеоперационный период протекал без осложнений, выписана из стационара на 2-е сутки.

В ходе проведения бимануального исследования в августе 2015 г. было выявлено округлое образование, расположенное непосредственно за культей шейки матки: подвижное, плотное, безболезненное, размером около 3 см. При проведении экспертного УЗИ было подтверждено наличие позадишеечного образования, исходящего из культи шейки матки, размером 3 см, и также образование размером 8×4 см, расположенное выше и кзади от мочевого пузыря.

Во время лапароскопии в августе 2015 г. в брюшной полости выявлены: на париетальной брюшине два узловых округлых образования желтовато-розового цвета, размером 0,5 и 1,5 см (рис. 1); на культе шейки матки узел 2,5 см в области сигмовидной кишки одно большое узловатое образование бобовидной формы желтовато-розового цвета тугоэластической консистенции, размером 8×4×4 см, на стенке кишки узел, интимно спаянный 1,5 см, и рядом с ним 5 мелких узлов по 0,5 см такого же цвета и мягкоэластической консистенции (рис. 2). Кроме того, в области сальника был обнаружен узел диаметром около 3 см (рис. 3). В культе шейки матки находился миоматозный узел плотной консистенции с типичной для миомы структурой размером около 2,5 см (рис. 4).

Рис.1. Морцеллома передней брюшной стенки.

Рис. 2. Морцеллома кишечника. Узлы указаны стрелками.

Рис. 3. Морцеллома сальника.

Рис. 4. Морцеллома культи шейки матки.

В ходе операции выполнено удаление всех выявленных узловых образований. Технически это было несложно, так как плотного прикрепления узлов к тканям не было. Только при удалении в области сигмовидной кишки произошло десерозирование кишечника. Дефект зашит.

Миоматозные узлы удалены из брюшной полости через троакары, большие узлы морцеллированы в эндобеге.

Послеоперационный период протекал без осложнений, пациентка выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение лечащего врача. Гистологически в микропрепаратах выявлена миома матки, но в одном из микропрепаратов определена мезенхимальная мелкоклеточная опухоль, при этом нельзя исключить гастроинтестинальную стромальную опухоль (GIST). Проведен иммуногистохимический анализ: данных, подтверждающих GIST — нет, лейомиома.

В ходе динамического наблюдения в послеоперационном периоде пациентка отметила значительное уменьшение болевого синдрома, улучшение качества жизни.

Все опасения медицинского сообщества, касающиеся морцелляции, связаны с двумя основными рисками: первый — риск оставления в брюшной полости участков миоматозной ткани с последующим формированием ятрогенных миом; второй — вероятность распространения злокачественной опухоли матки вследствие ее морцелляции в брюшной полости [33].

Снижение данных рисков может быть реализовано, во-первых, путем тщательного интраоперационного контроля как во время морцелляции, так, и на этапе санации брюшной полости, во-вторых, тем, что все пациентки, подлежащие оперативному вмешательству на матке и имеющие риск малигнизации опухоли матки, должны быть полностью тщательно обследованы на предоперационном этапе (УЗИ, МРТ, гистологическое исследование эндометрия), и если риски сохраняются, то должен быть выбран характер оперативного вмешательства, исключающий морцелляцию [34, 35].

* — от англ. morcellation — удаление опухоли или органа по частям.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail