Морцелломы брюшной полости: клинический случай

Миома матки — часто встречающееся доброкачественное заболевание, требующее оперативного вмешательства у большого числа пациенток. Технологическое превосходство и малая инвазивность лапароскопических оперативных вмешательств позволяют в большинстве случаев избегать лапаротомных операций [1]. Начиная с 90-х годов XX века, лапароскопический подход в лечении миомы матки получал все большее и большее распространение [2—7].

Подход к таким лапароскопическим операциям, как субтотальная гистерэктомия и миомэктомия, постоянно совершенствовался [8—10]. Совершенствовались как техника оперативного вмешательства, так и оборудование и инструментарий, что позволяло сокращать продолжительность оперативного вмешательства и уменьшать интраоперационную травму.

Важным нововведением, расширившим горизонты лапароскопии, было изобретение механической морцелляции с помощью морцелляционного ножа [11—13]. Электромеханические морцелляторы активно используются в повседневной работе хирургов по всему миру и помогают в удалении опухолевых узлов больших размеров матки через малые лапароскопические разрезы [14—16]. До недавнего времени все осложнения, описанные в связи с лапароскопической морцелляцией, касались в основном механических повреждений в ходе оперативного вмешательства на органах брюшной полоcти или сосудах [17]. В последнее время в литературе все чаще встречаются работы, касающиеся ятрогенных миоматозных узлов в брюшной полости, появляющихся после перенесенного оперативного вмешательства и связанных с морцелляцией [18—27].

Исторически паразитические миомы описаны в литературе как отшнуровавшиеся от матки миоматозные узлы на ножке, неоваскуляризация которых происходит от смежных органов [27, 28]. В течение нескольких последних лет в литературе [29—32] все чаще появляются упоминания об ятрогенных миомах, являющихся осложнением морцелляции миоматозных узлов.

Представляем вашему вниманию наш опыт лапароскопического вмешательства по поводу ятрогенных миом, выполненного на базе медицинской компании ИДК Самары. В августе 2015 г. в медицинскую компанию ИДК обратилась пациентка П., 49 лет, с жалобами на резкие, порой нестерпимые боли внизу живота, выраженные приливы, повышенную потливость. Данная симптоматика была расценена пациенткой как климактерические расстройства, и она желала получить консультацию по их лечению.

Из анамнеза было выяснено, что в 1998 г. пациентка перенесла лапароскопическую миомэктомию — был удален интерстициально-субсерозный миоматозный узел передней стенки матки диаметром 7 см. Ложе узла было зашито отдельными узловыми экстракорпоральными швами. Узел извлечен после фрагментации через заднее кольпотомическое отверстие. В 2003 г. пациентка вновь обратилась в МК ИДК в связи с возникновением болевого синдрома в нижних отделах живота. При проведении УЗИ была выявлена множественная миома матки с субсерозно-интрамуральным узлом размером 4 см по передней стенке матки с нарушением питания, интрамуральным узлом по левому ребру матки размером 3 см и субсерозным узлом по передней стенке размером 1 см. Установлен диагноз: множественная симптомная миома матки. Выполнена лапароскопическая операция в объеме супрацервикальной гистерэктомии. Матка с миоматозными узлами была удалена из брюшной полости с помощью морцеллятора. Брюшная полость санирована. Послеоперационный период протекал без осложнений, выписана из стационара на 2-е сутки.

В ходе проведения бимануального исследования в августе 2015 г. было выявлено округлое образование, расположенное непосредственно за культей шейки матки: подвижное, плотное, безболезненное, размером около 3 см. При проведении экспертного УЗИ было подтверждено наличие позадишеечного образования, исходящего из культи шейки матки, размером 3 см, и также образование размером 8×4 см, расположенное выше и кзади от мочевого пузыря.

Во время лапароскопии в августе 2015 г. в брюшной полости выявлены: на париетальной брюшине два узловых округлых образования желтовато-розового цвета, размером 0,5 и 1,5 см (рис. 1); на культе шейки матки узел 2,5 см в области сигмовидной кишки одно большое узловатое образование бобовидной формы желтовато-розового цвета тугоэластической консистенции, размером 8×4×4 см, на стенке кишки узел, интимно спаянный 1,5 см, и рядом с ним 5 мелких узлов по 0,5 см такого же цвета и мягкоэластической консистенции (рис. 2). Кроме того, в области сальника был обнаружен узел диаметром около 3 см (рис. 3). В культе шейки матки находился миоматозный узел плотной консистенции с типичной для миомы структурой размером около 2,5 см (рис. 4).

В ходе операции выполнено удаление всех выявленных узловых образований. Технически это было несложно, так как плотного прикрепления узлов к тканям не было. Только при удалении в области сигмовидной кишки произошло десерозирование кишечника. Дефект зашит.

Миоматозные узлы удалены из брюшной полости через троакары, большие узлы морцеллированы в эндобеге.

Послеоперационный период протекал без осложнений, пациентка выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение лечащего врача. Гистологически в микропрепаратах выявлена миома матки, но в одном из микропрепаратов определена мезенхимальная мелкоклеточная опухоль, при этом нельзя исключить гастроинтестинальную стромальную опухоль (GIST). Проведен иммуногистохимический анализ: данных, подтверждающих GIST — нет, лейомиома.

В ходе динамического наблюдения в послеоперационном периоде пациентка отметила значительное уменьшение болевого синдрома, улучшение качества жизни.

Все опасения медицинского сообщества, касающиеся морцелляции, связаны с двумя основными рисками: первый — риск оставления в брюшной полости участков миоматозной ткани с последующим формированием ятрогенных миом; второй — вероятность распространения злокачественной опухоли матки вследствие ее морцелляции в брюшной полости [33].

Снижение данных рисков может быть реализовано, во-первых, путем тщательного интраоперационного контроля как во время морцелляции, так, и на этапе санации брюшной полости, во-вторых, тем, что все пациентки, подлежащие оперативному вмешательству на матке и имеющие риск малигнизации опухоли матки, должны быть полностью тщательно обследованы на предоперационном этапе (УЗИ, МРТ, гистологическое исследование эндометрия), и если риски сохраняются, то должен быть выбран характер оперативного вмешательства, исключающий морцелляцию [34, 35].