В России заболеваемость предраковыми состояниями и раком шейки матки (РШМ) не имеет тенденции к снижению. В общей структуре онкологической заболеваемости, по данным Я.В. Бохмана [1], рак шейки матки составляет 5,3%, занимая 6-е место, а среди органов репродуктивной системы — 3-е место (14%) после рака молочной железы (54,5%) и рака эндометрия (19,3%).

Результаты многочисленных мировых статистических исследований свидетельствуют о неуклонном увеличении частоты выявления РШМ у молодых женщин. Особенно заметно повышение заболеваемости в возрасте моложе 29 лет, составляющее ежегодный прирост около 7% в данной возрастной группе, при этом многие из пациенток данной группы не успевают реализовать репродуктивную функцию [2].

Эффективными методами лечения предраковых состояний и начальных стадий рака — преинвазивного и микроинвазивного РШМ (без вовлечения лимфоваскулярного пространства, что соответствует стадии Ia1) являются высокая конизация и ампутация шейки матки, обеспечивающие высокие безрецидивные показатели [3].

Стандартом оперативного лечения инвазивного РШМ до недавнего времени являлись операция Вертгейма и лучевая терапия. Данный факт послужил поводом к разработке новых вариантов органосохраняющих операций, особенно для женщин, не реализовавших репродуктивную функцию. По данным Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена [4, 5], использование радикальной абдоминальной трахелэктомии (РАТ) в качестве нового варианта хирургического лечения начального инвазивного РШМ позволяет сохранить репродуктивный потенциал в среднем у 85% пациенток, показания к данной операции ограничиваются стадиями ІА2-ІВ1 РШМ. Суть данного вмешательства заключается в удалении шейки матки с влагалищной манжетой, параметрэктомии, тазовой лимфодиссекциеи с сохранением тела матки, придатков и формированием маточно-влагалищного анастомоза. Впервые радикальную влагалищную трахелэктомию (РВТ) с лапароскопической подвздошно-обтураторной лимфаденэктомией выполнил французский хирург D. Dargent [6] в декабре 1987 г. Суммарно частота рецидивов, по данным немногочисленных исследований [7], не превышает 5%, что свидетельствует о высокой онкологической эффективности метода, не уступающей классической радикальной гистерэктомии. Альтернативным вариантом является использование абдоминального доступа. Впервые РАТ была описана коллективом авторов из Великобритании, Венгрии и США [8] в 1997 г. В последнее время все больше исследований [13] направлено на изучение не только отдаленных онкологических результатов, но и репродуктивных исходов, показывающих наибольшую эффективность и безопасность влагалищной трахелэктомии с лапароскопической лимфаденэктомией.

Основными осложнениями беременности у женщин после инвазивного лечения дисплазий шейки матки, по данным ретроспективного анализа [3], являются угроза прерывания беременности в разные ее сроки (62—72%), ранние репродуктивные потери (12%) и преждевременные роды (16%), что обусловливает необходимость оптимизации тактики ведения пациенток, включающей комплексную оценку состояния шейки матки в динамике.

Частота наступления беременности у женщин, желающих забеременеть после перенесенной трахелэктомии, даже с использованием вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) составляет не более 37%, что свидетельствует о существенном снижении фертильности, однако вопрос о причинах этого снижения и возможных мерах профилактики остается открытым [10]. При этом исследователями отмечается высокая частота перинатальных потерь в I и II триместрах беременности (до 75%) и высокая частота преждевременных родов. Подобные исходы авторы связывают с высокой частотой функциональной несостоятельности маточно-влагалищного соустья, и, как следствие, увеличивающимся риском развития инфекционных осложнений, приводящих к преждевременному излитию околоплодных вод и перинатальным потерям. Наложение циркулярного синтетического протеза, снижающего нагрузку на дистальные отделы культи шейки матки или маточно-влагалищного соустья, позволяет снизить риск потерь беременности у больных данной группы (рис. 1).

Выполнение радикальной трахелэктомии оставляет пациенткам условия для реализации функции деторождения, однако создает группу высокого риска потерь беременности. Так, исследование C. Kim и соавт. [11] из Нью-Йоркского онкологического центра свидетельствует о необходимости с целью улучшения репродуктивного прогноза одномоментного выполнения с РАТ циркляжа матки.

Впервые наложение швов на шейку матки с целью коррекции истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН) было предложено трансвагинальным доступом в 1950 г. А. Lash [12]. В настоящее время наиболее часто применяемыми хирургическими пособиями для предотвращения невынашивания беременности являются методика по V. Shirodkar [13], предложенная в 1955 г., а также модифицированный ее вариант по I. McDonald [14] в 1957 г. Данные хирургические способы коррекции ИЦН демонстрируют высокую эффективность, однако их применение невозможно у пациенток с чрезмерно короткой оперированной шейкой матки.

В течение последних лет возникло немало споров по поводу правильности употребления термина «циркляж» матки. Согласно данным энциклопедического словаря медицинских терминов «серкляж» (франц. — cerclage, от cercle круг, обруч), метод соединения костных отломков путем проведения шовного материала (металлическая лента, проволока, синтетическая лента и пр.) вокруг кости; применяется главным образом при косых и спиральных переломах. В нашей клинике принято использование термина «циркляж» на основании приказа Минздрава России № 572н от 12.11.12 «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)».

Учитывая невозможность выполнения вышеописанных хирургических пособий по Shirodkar или McDonald у больных данной категории в 1965 г. R. Benson и R. Durfee [15] предложили и выполнили трансабдоминальный циркляж (TAC) матки. Разработана также методика трансвагинального цервико-истмического циркляжа (TVCIC). Данный метод хирургической коррекции подразумевает проведение процедуры вагинальным доступом, при этом синтетический протез располагается на уровне кардинальных и крестцово-маточных связок. В систематическом обзоре V. Zaveri и соавт. [16] проведено сравнение эффективности выполненного TVCIC и TAC у пациенток с неэффективной предшествующей коррекцией ИЦН швами по методике Shirodkar или McDonald, осложнившейся перинатальными потерями. Число случаев прерывания беременности после ТАС составляет 6% против 12,5% при TVCIC, что свидетельствует о более высокой эффективности вышерасположенного протеза [16]. Однако частота развития интраоперационных осложнений в группе абдоминального циркляжа составляет 3,4% при полном их отсутствии в группе с ипользованием вагинального доступа. В связи с этим при наличии технических возможностей, по нашему мнению, операцией выбора у пациенток с частично сохраненной влагалищной порцией шейки матки является TVCIC.

При наличии показаний к использованию абдоминальной методики циркляжа матки методом выбора является лапароскопический доступ в связи с рядом преимуществ: детальной визуализацией, уменьшением болевого синдрома и кровопотери, краткосрочной госпитализацией, быстрым восстановлением. Эффективность данного доступа подтверждена группой исследователей Медицинского университета Гонконга [17], на протяжении 5 лет оценивавших репродуктивные исходы после прегравидарного лапароскопического циркляжа матки у пациенток, перенесших несостоятельность вагинального шва и перинатальные потери в анамнезе, авторы сообщают о 93,6% родов в среднем сроке беременности 37,5±1,8 нед.

Результаты когортного проспективного исследования сотрудников Мельбурнского университета [18] не выявили статистически значимого различия эффективности циркляжа матки, выполненного лапароскопическим и лапаротомным доступами. Другое исследование [19], проводимое этими же авторами на протяжении 6 лет, показало высокий коэффициент перинатальной выживаемости (95,8%), при этом средний гестационный возраст новорожденных составил 35,8 нед у пациенток, перенесших лапароскопический циркляж матки, частота развития интраоперационных осложнений в данной группе составила лишь 1,6%.

Трансабдоминальный циркляж, выполненный лапароскопически, — эффективный метод в тех случаях, когда трансвагинальный не возможен и является хорошей альтернативой в сравнении с лапаротомным доступом. Предпочтительным является проведение операции на этапе планирования беременности в связи с меньшим риском развития таких осложнений, как прерывание беременности, кровотечение, ранение смежных органов [20].

С 2011 г. в эндоскопическом отделении МОНИИАГ были выполнены 53 операции циркляжа матки у пациенток после различных операций на шейке матки.

Критериями включения стали отсутствие шейки матки или ее значительное укорочение — менее 25 мм после оперативных вмешательств, консультация онкогинеколога для исключения рецидива заболевания и возможности применения вспомогательных репродуктивных технологий в последующем.

Пациентки были разделены на две группы: 1-ю группу составили 16 пациенток после радикальной трахелэктомии по поводу РШМ: T1a1N0MO стадии — 1 наблюдение, T1a2N0M0 стадии — 5 пациенток, T1b1N0M0 стадии — 9, T1b2N0M0 стадии — 1. Среди них ранее абдоминальным доступом прооперированы 15 пациенток и вагинальным с лапароскопически ассистированной лимфаденэктомией — 1. Во 2-ю группу вошли 37 пациенток после высокой ампутации и/или конизации шейки матки в анамнезе со следующими гистологическими диагнозами: РШМ T1a2N0M0 стадии — в 1 наблюдении и T1a1N0M0 стадии — в 3 наблюдениях, карцинома insitu и CIN III — в 17 наблюдениях и у 2 пациенток диагноз гистологически не подтвержден; среди пациенток после неоднократной конизации шейки матки по поводу ее предраковых заболеваний: карцинома insitu и CIN III в 9 наблюдениях, по поводу CIN II — у 2 больных, у 3 пациенток с хроническим цервицитом.

По данным анализа (до проведения циркляжа матки), во 2-й группе среди пациенток после ампутации и/или конизации шейки матки было зарегистрировано 6 потерь беременности в связи с прогрессировавшей ИЦН и отсутствием условий для наложения швов на шейку матки и, как следствие, развитием хориоамнионита с последующим излитием околоплодных вод. Подобное осложнение привело к прерыванию беременности в сроке до 22 нед у 3 пациенток, в остальных 3 наблюдениях — в сроки гестации до 27 нед. В подобных наблюдениях было выполнено малое кесарево сечение.

Нами был также выявлен высокий процент (77,3%) сопутствующего бесплодия (41/53), что потребовало дальнейшего наблюдения репродуктологами и применения ВРТ.

Из 53 операций 51 была выполнена трансабдоминальным доступом: лапароскопическим, лапаротомным и робот-ассистированным. Для проведения циркляжа матки применялся полипропиленовый протез Gynemesh Soft или мерселеновая лента. Две операции были выполнены путем наложения трансвагинального цервико-истмического циркляжа матки во время беременности в сроки 12, 13—14 нед после проведения скринингового обследования в связи с невозможностью коррекции прогрессирующей ИЦН путем наложения П-образных швов или швов по MacDonald у пациенток с высокой ножевой ампутацией шейки матки в анамнезе. Впоследствии обе беременности успешно прогрессировали, пациентки родоразрешены оперативным путем в плановом порядке в сроки беременности 37—38 нед.

Особенности техники операции циркляжа матки были следующими: производилась мобилизация мочевого пузыря, шейки матки или зоны маточно-влагалищного анастомоза. Далее вокруг выделенной области на уровне внутреннего зева или проксимально по отношению к маточно-влагалищному анастомозу укладывали синтетический протез, располагая его медиальнее от восходящих ветвей маточных артерий и мочеточников с обеих сторон. Следует отметить, что у пациенток после трахелэктомии проведение циркляжа матки представляет технически трудновыполнимую процедуру ввиду выраженного спаечного процесса, ассоциированного с выполненной ранее подвздошно-обтураторной лимфаденэктомией и выраженными анатомическими изменениями в зоне маточно-влагалищного анастомоза. При использовании мерселеновой ленты протез фиксировали к задней поверхности матки. Интраоперационно осложнений отмечено не было. Средняя длительность пребывания больных в стационаре составила 3 дня.

Наступление беременности было рекомендовано через 2 мес после проведения контрольного УЗИ. При УЗИ оценивали расположение сетчатого протеза относительно внутреннего зева или маточно-влагалищного анастомоза, а также измеряли скорость кровотока в восходящих ветвях маточной артерии.

После наступления беременности все пациентки, включенные в исследование, составляли группу высокого риска и нуждались в наблюдении в акушерском стационаре третьей группы в связи с высоким риском возникновения перинатальных потерь. По показаниям осуществлялось стационарное лечение в критические сроки беременности. При УЗИ в разные сроки беременности не отмечено статистически значимого укорочения шейки матки (рис. 2, а, б).

У пациенток после радикальной трахелэктомии (1-я группа) отмечался низкий показатель наступления беременности как самопроизвольно, так и с использованием ВРТ. У 8 из 16 пациенток, находившихся под нашим наблюдением, наступление беременности путем ВРТ не увенчалось успехом, что связано прежде всего с поздним репродуктивным возрастом и снижением овариального резерва; из них 2 пациентки решили прибегнуть к программе суррогатного материнства. В этой группе беременность посредством ЭКО наступила у 3 пациенток, на текущий момент оперативным путем родоразрешены 2 из них на 31-й и 33-й неделях гестации. Показанием к экстренному оперативному родоразрешению послужила преждевременная отслойка предлежащей плаценты.

Во 2-й группе среди пациенток после ампутации и/или конизации шейки матки беременность наступила у 12 (31%) пациенток, из них самопроизвольно — в 8 наблюдениях. Все пациентки находились под наблюдением в МОНИИАГ, абдоминальным путем родоразрешены 11 со средним сроком гестации 37,6 нед.

За время нашего наблюдения не отмечалось послеродовых осложнений, связанных с нарушением опорожнения полости матки, что свидетельствует об отсутствии стенозирования цервикального канала синтетическим протезом.

Анализ полученных нами данных, посвященных проблеме пролонгирования беременности у пациенток с оперированной анатомически несостоятельной шейкой матки, позволяет сделать следующие выводы.

1. Проблема вынашивания беременности у пациенток с оперированной шейкой матки становится все более актуальной в связи с высокой частотой выявляемости предраковых и раковых заболеваний у женщин, не реализовавших детородную функцию.

2. Необходимо тщательное обследование подобных пациенток на этапе прегравидарной подготовки для определения групп риска невынашивания беременности.

3. Приоритетным является выполнение циркляжа матки лапароскопическим доступом на этапе планирования беременности, уменьшающим риск возникновения осложнений.

4. Беременность после операций на шейке матки является беременностью высокого риска, что требует систематического наблюдения в акушерском стационаре высокого уровня оснащенности.

5. Учитывая высокую частоту сопутствующего бесплодия, целесообразно оценивать репродуктивный потенциал пациенток до проведения циркляжа матки и, как следствие, своевременно включать их в программу ВРТ.