Кровотечения различной интенсивности являются одним из неизбежных элементов любого хирургического вмешательства. Вслед за повреждением сосудистой стенки активируется система гемостаза, приводящая к образованию тромба, который в дальнейшем подвергается лизису [1—3]. Для остановки кровотечения хирургами применяются различные методы механического гемостаза, в том числе лигирование, прошивание, клипирование сосудов, наложение турникетов, тампонирование, электрохирургическое воздействие при помощи моно- и биполярных инструментов [4]. Существуют также комбинированные способы гемостаза, когда при помощи механического сжимания тканей и последующего ультразвукового воздействия добиваются прочного закрытия сосудистого просвета [5]. Таким образом, гемостаз достигается не за счет тромбообразования, а за счет изменений коллагена и эластина в сосудистой стенке и формирования герметичного сосудистого шва.
Среди специальных гемостатиков, также применяемых во время операций, можно выделить три основные группы: гемостатические повязки, хирургические герметики и гемостатические агенты, произведенные из компонентов крови.
Гемостатические повязки могут быть произведены на основе соединений растительного (полисахариды, производные целлюлозы), животного (коллаген и желатин) или минерального (цеолит) происхождения. Их механизм действия основан на химическом и/или механическом привлечении и агрегации тромбоцитов на поверхности раны. Хирургические герметики могут быть синтетического или полусинтетического происхождения. В присутствии физиологических жидкостей организма они полимеризуются и становятся субстратом для инициации коагуляционного каскада [3].
Наиболее часто применяются гемостатические агенты, произведенные из дериватов крови животных или человека [6, 7]. Среди них наиболее широкое применение в мире нашли Tachocomb (TachoSil) («Nycomed Austria GmbH», Linz, Austria), artiss («Baxter International Inc.», Deerfield, IL, США), beriplast («CSL Behring», King of Prussia, PA, США), evicel («OMRIX Biopharmaceuticals Ltd», Nes-Ziona, Израиль), quixil («OMRIX Biopharmaceuticals Ltd») и tisseel («Baxter International Inc.»). Механизм их действия может быть связан как с активацией коагуляционного каскада, так и с механическим закрытием просвета сосудов за счет адгезивных свойств гемостатического агента.
Таким образом, некоторые гемостатики инициируют гемостатический каскад, в то время как другие, например Тахокомб, помимо этого еще и обеспечивают герметичность шва и укрепляют наложенные швы [3, 6, 7]. Также важно, что Тахокомб не требует специальных температурных условий хранения, стерилен и сразу после вскрытия готов к незамедлительному использованию.
Тахокомб производится на основе лошадиного коллагена с добавлением человеческих тромбина и фибриногена. Гемостатик оказывает действие за счет эффекта имитации финальных этапов естественного гемостаза, заключающихся в формировании фибринового сгустка, что позволяет достичь остановки кровотечения за 3—5 мин. Тахокомб представляет собой белую коллагеновую губку, покрытую активными ингредиентами и окрашенную с помощью рибофлавина в желтый цвет с одной стороны, для удобства применения препарата (см. рис. 1). Контроль за безопасностью применения Тахокомба осуществляется ВОЗ, которая поддерживает очень высокие стандарты контроля за биологической безопасностью продукта. В настоящее время не было зарегистрировано ни одного случая передачи социально опасных вирусных заболеваний, включая ВИЧ и гепатит С. Также не было отмечено ни одного случая развития аллергической реакции на коллаген при использовании препарата Тахокомб.
При контакте активных ингредиентов с кровью или влажными поверхностями сухое покрытие губки растворяется, высвобождая фибриноген и тромбин. Последний превращает фибриноген в мономерный фибрин, который полимеризуется и под воздействием XIII фактора свертывания превращается в мягкую, но стабильную сеть. Формирующийся фибриновый матрикс обеспечивает эффективный гемостаз и герметичность. В то же время губка, имеющая «сотообразное» строение, постепенно уплотняется, таким образом обеспечивая дополнительную герметичность шва. Гемостатик Тахокомб является энзимдеградируемым и полностью резорбируется в организме через 12 нед.
Применяется Тахокомб не только для достижения гемостаза, но и с целью укрепления уже наложенных швов, профилактики их эрозирования и несостоятельности анастомозов, с целью защиты нервных окончаний, окклюзии лимфатических сосудов, а в прочих разделах хирургии — для окклюзии желчных протоков и бронхиол.
Среди большого числа работ [33], посвященных данному гемостатическому агенту, можно выделить наиболее значимые 13 рандомизированных контролируемых и 9 проспективных когортных исследований, включавших всего 2116 пациентов, среди которых у 1055 применялся Тахокомб.
Результаты данных работ [9—16] продемонстрировали, что применение Тахокомба позволяет достоверно сократить время достижения гемостаза (на 1—4 мин) и гарантировано добиваться таких результатов в 75% наблюдений по сравнению с другими стандартными методиками (33%). Было отмечено также сокращение длительности пребывания в стационаре (на 2—3, 6 дней) среди пациентов, пролеченных с использованием Тахокомба. Авторы во многом связывают сокращение сроков госпитализации с уменьшением частоты постоперационных осложнений (на 9—60%). Так, отмечались снижение частоты перитонита и несостоятельности анастомозов, формирования постоперационных фистул и развития серозо- и лимфоцеле, уменьшение объемов лимфореи [15—27].
В акушерстве и гинекологии описаны различные ситуации, в которых применение Тахокомба позволяет улучшить исходы хирургического лечения.
Среди наиболее интересных случаев были описаны методы укрепления точек фиксации кожного лоскута при реконструкции дистальной агенезии влагалища [28].
В противовес традиционному внутрибрюшному размещению гемостатических средств, в проведенном в 2012 г. исследовании К. Fuglsang и соавт. [30] была оценена эффективность использования фибриногеновых губок в полости матки при предлежании плаценты (placenta praevia). Среди 15 пациенток с массивным послеродовым кровотечением была не только подтверждена эффективность в достижении гемостаза, но при контрольной гистероскопии и ультразвуковом исследовании также было показано, что у всех пациенток не нарушалось формирование рубца на матке после кесарева сечения и не формировались внутриматочные синехии.
Важным свойством Тахокомба является его способность предотвращать лимфорею, развивающуюся после операций у пациенток онкологического профиля. Это свойство препарата было показано в нескольких исследованиях, например, результаты рандомизированного открытого проспективного исследования, проведенного Tinelli A. и соавт. показали, что в группе Тахокомба существенно реже развивалось лимфоцеле (23.3%, n=7) в сравнении с контрольной группой (57,1%, n=16) (p=0,015) [32]. Результаты исследования, опубликованные Buda A. и соавт., изучавших влияние применения препарата Тахокомб на частоту возникновения послеоперационных осложнений у пациентов после паховой лимфодиссекции при гинекологических опухолях выявили существенное снижение количества дренажного отделяемого в группе Тахокомба (133 мл и 320 мл; р<0,001). И снижение частоты возникновения лимфоцеле (25% и 62,5%, соответственно) (34). В 2011 г. было инициировано исследование эффективности применения препарата Тахокомб у пациенток после лимфаденэктомии по поводу онкогинекологических заболеваний различной локализации, в котором ожидаемая эффективность была определена как уменьшение симптомов лимфоцеле на 66% [31]. Основной целью данного многоцентрового слепого рандомизированного контролируемого исследования являлась оценка частоты случаев возникновения тазовых лимфоцеле с клиническими проявлениями у пациенток после открытых и лапароскопических вмешательств в исследуемой и контрольной группах. Указанное клиническое исследование было завершено в 2016 году и в ближайшее время ожидается публикация результатов.
Таким образом, использование Тахокомба в гинекологии и акушерстве возможно как при необходимости остановки кровотечения в плановых и ургентных ситуациях, так и при необходимости достижения герметичности формируемых швов.
Наибольшие технические трудности при использовании Тахокомба могут возникать при лапароскопии. Это происходит в связи с тем, что отсутствует легкий и эффективный способ проведения губки через троакары. При ее сворачивании возможно осыпание небольшого количества активных компонентов. В этой связи во втором квартале 2017 года будет зарегистрирована новая форма препарата в виде скрученной пластины, специально разработанная для использования при лапароскопических вмешательствах (рис. 2). Скрученная форма препарата Тахокомб позволяет быстро и беспрепятственно провести гемостатический материал через троакар, а также облегчает интраабдоминальное манипулирование материалом.
В целом, технология использования Тахокомба следующая. Внутренний стерильный блистер вскрывается в стерильной зоне. После извлечения губку следует смочить 0,9% раствором натрия хлорида и применить немедленно. Перед наложением губки раневая поверхность должна быть очищена от крови, дезинфицирующих и других жидкостей. Сторону, покрытую активными веществами и помеченную желтым цветом, накладывают на раневую поверхность и слегка прижимают в течение 3—5 мин. Прижимание осуществляют увлажненными перчатками или инструментами. Гемостатическая губка Тахокомб может прилипать к испачканным кровью перчаткам или инструментам. Этого можно избежать с помощью предварительного увлажнения хирургических инструментов и перчаток 0,9% раствором натрия хлорида. По окончании времени прижимания губки с Тахокомбом к ране следует аккуратно убрать прижимающую перчатку или инструмент. Во избежание отрыва губки от поверхности она может быть удержана на месте за один конец, например с помощью пары зажимов.
В случае сильного кровотечения Тахокомб можно использовать без предварительного увлажнения. Губку накладывают на раневую поверхность и слегка прижимают в течение 3—5 мин. Края раны должны быть перекрыты губкой на 1—2 см. Если для закрытия раневой поверхности требуется более одной губки, то при наложении на рану их края должны перекрывать друг друга.
Среди особых указаний при использовании Тахокомба стоит упомянуть о недопустимости внутрисосудистого применения препарата, так как при случайном попадании внутрь сосуда возможно развитие угрожающих жизни тромбоэмболических осложнений. Также должно быть исключено попадание препарата в систему аутотрансфузии крови — cell-saver.
Применение Тахокомба во время беременности в контролируемых клинических исследованиях не изучалось, поэтому в период беременности и грудного вскармливания препарат следует применять только в случаях, когда ожидаемая польза терапии для матери превышает потенциальный риск для плода или ребенка.
Подводя итог, следует отметить, что быстрый и надежный гемостаз в акушерстве и гинекологии крайне важен для предупреждения геморрагических осложнений и связанных с ними осложнений (образования спаек, сохранения фертильности, удлинения периода пребывания в стационаре и его стоимости и т. д.). В онкогинекологии также важна профилактика образования лимфоцеле после радикальных оперативных вмешательств. Применение препарата Тахокомб позволяет улучшить исходы оперативных вмешательств, снизить время, необходимое для достижения надежного гемостаза, а также обеспечить дополнительную герметизацию тканей. Следует особо отметить, что эффективность и безопасность препарата подтверждена многочисленными клиническими исследованиями как в акушерстве и гинекологии, так и в других областях хирургии. Благоприятный профиль безопасности подтверждается более чем 10-летним опытом успешного клинического применения препарата.