Несмотря на значительные достижения акушерской науки и практики, послеродовые кровотечения продолжают занимать второе место в структуре причин материнской смертности в мире. В Российской Федерации в течение последних 7 лет данный показатель составляет 16% и не имеет тенденции к снижению [1]. При этом гипо- и атонические кровотечения составляют более 70% в структуре всех акушерских кровотечений [2]. Для лечения послеродовых кровотечений, обусловленных атонией матки, в настоящее время применяют инъекции утеротонических препаратов, бимануальную компрессию матки, внутриматочную баллонную тампонаду, селективную деваскуляризацию матки путем перевязки магистральных артерий или с помощью ангиографической эмболизации, маточные компрессионные швы и удаление матки [3—6].

Цель всех этих лечебных мероприятий — минимизация кровопотери, сохранение детородной функции, недопущение таких жизнеугрожающих осложнений, как геморрагический шок, некроз передней доли гипофиза, гипоксическая энцефалопатия и коагулопатия.

Медикаментозная терапия примерно в 1% случаев оказывается неэффективной [7], а частота ургентной послеродовой гистерэктомии, предпринимаемой после безуспешного применения всего арсенала консервативных мероприятий, составляет 1—3 на 1000 родов [8].

Известно, что радикальные методы остановки акушерских кровотечений способны нарушать функцию тазового дна в связи с изменениями кровоснабжения, иннервации и лимфодренажа этих органов и развитием полигландулярных, полисистемных синдромов [9].

Гистерэктомия при послеродовом кровотечении в настоящее время рассматривается как нежелательный и экстремальный метод не только потому, что ведет к утрате репродуктивной функции, но и в связи с техническими трудностями, связанными с выделением нижнего сегмента матки, сопровождающимися риском повреждения мочевого пузыря и мочеточника.

В последние годы разработано несколько новых, более простых и менее инвазивных методик борьбы с массивным послеродовым кровотечением с целью уйти от большого хирургического вмешательства и сохранить детородную функцию.

Наиболее известным и часто применяемым является способ лечения послеродового кровотечения, заключающийся в наложении компрессионных швов на матку по B-Lynch, впервые описанный в 1997 г. [10], который предполагает наложение на матку так называемых рюкзачковых швов. Матка дважды одной нитью опоясывается в продольном направлении на расстоянии 4 см от каждого латерального края (рис. 1).

Известен способ наложения компрессионного шва на матку, заключающийся в наложении двух продольных и двух поперечных швов через весь миометрий, предложенный S. Matsubara и соавт. [11] (рис. 2).

В 2014 г. группой авторов [12] предложен способ наложения компрессионных гемостатических швов на матку по типу песочных часов, заключающийся в наложении двух восьмиобразных швов в продольном направлении на расстоянии 4 см от каждого латерального края (рис. 3).

Известен гемостатический компрессионный шов на матку по типу английской булавки [13]. Швы подтягиваются с умеренным сдавлением матки и фиксируются узлом на передней стенке матки (рис. 4).

S. Nahar и соавт. [14] в 2010 г. предложили еще один способ наложения гемостатических компрессионных швов на матку. Способ предполагает наложение на матку трех «рюкзачковых» швов: матка трижды одной нитью опоясывается в продольном направлении (рис. 5).

Известен способ наложения компрессионного гемостатического шва на матку, предложенный D. Stanojevic и соавт. [15]: накладывают два волнообразных шва в продольном направлении на расстоянии 4 см от каждого латерального края, начиная от маточно-крестцовой связки до края матки, захватывая миометрий и не проникая в полость матки. Нитка перекидывается через дно матки и волнообразный шов продолжается по передней стенке (рис. 6, а). Затем накладываются еще два перекрещивающихся шва на центральную часть матки с целью ее сдавления (см. рис. 6, б).

Еще одним из вариантов остановки послеродового маточного кровотечения является гемостатический шов по Hayman [16]. Данный способ предполагает наложение на матку двух отдельных «рюкзачковых» швов: матка 2 раза двумя отдельными нитями опоясывается в продольном направлении на расстоянии 4 см от каждого латерального края. Фиксируются швы в области дна матки (рис. 7).

В литературе встречается компрессионный гемостатический шов — множественный квадратный шов, предложенный J. Cho и соавт. [17]: игла проходит через всю толщину матки спереди назад (точка а), а затем из задней к передней стенке (точка в). То же самое производится выше (точки c и d), чтобы приблизить переднюю и заднюю стенки матки в «квадрат» (рис. 8). При атонических кровотечениях должны быть наложены 4 квадратных шва. Если возможно визуализировать локальный источник кровотечения, то ушивание в первую очередь выполняется для компрессии этого участка кровотечения.

Известен способ лечения послеродового кровотечения путем наложения тампонирующих «скобкообразных» швов на матку [18]: накладывают горизонтальные сквозные швы, с помощью которых целенаправленно тампонируется плацентарная площадка противоположной стенкой полости матки. Швы накладывают преимущественно в пределах плацентарной площадки. Швы выполняют горизонтальными рядами с длиной стежка 2,0—2,5 см, расстояние между швами в поперечном направлении составляет 3,0—3,5 см друг от друга, а расстояние между рядами поперечных швов по вертикали (один над другим) — 5,0—5,5 см (рис. 9). Перед завязыванием узлов выполняют бимануальный прием сдавления матки, с помощью которого выбирается сила давления противоположной стенки матки на плацентарную площадку, необходимая для остановки кровотечения. Завязыванием узлов лишь фиксируется достигнутый гемостаз.

Принцип действия всех перечисленных швов заключается в «продолжительном компрессионном воздействии на внутриорганную сосудистую систему матки», тем самым является вариантом идеи перевязки сосудов, кровоснабжающих матку. Только в данном случае лигируются уже не внутренние подвздошные или маточные артерии, а следующие по ходу сосудистые ветви: аркуатные артерии — наиболее крупные внутриорганные сосуды первого порядка, отходящие от восходящей ветви маточной артерии к телу матки в горизонтальном направлении в количестве 10—15 ветвей и дугообразно охватывающие переднюю и заднюю стенки органа.

Все описанные швы имеют общие недостатки. Во-первых, в их просвет попадают значительные объемы мышечной ткани. Во-вторых, для лигирования внутриорганной сосудистой системы матки приходится применять значительное усилие при затягивании швов (степень прилагаемых усилий достаточно сложно унифицировать и соответственно контролировать), что неизбежно ведет к избыточному сдавливанию и возможному повреждению мышечной ткани, нарушению кровоснабжения миометрия с переходом в частичный или полный некроз матки. В-третьих, в послеродовом периоде в результате инволюции матки возможно провисание швов и образование открытых нитяных петель, несущих потенциальный риск ущемления и нарушения проходимости кишки. Описаны также такие осложнения, как рубцово-ишемическая дегенерация миометрия, прорезывание швов сквозь толщу стенки матки, пиометра, внутриматочные синехии, нарушающие отток менструальных выделений, наружные спаечные процессы в брюшной полости и др., которыми в ряде случаев сопровождается применение данных методов.

Эффективность компрессионных гемостатических швов составляет 90%. В литературе также имеются сообщения о необходимости дополнительной перевязки магистральных сосудов [19, 20].

Цель настоящего исследования — разработка способа остановки послеродового кровотечения, обладающего улучшенными характеристиками, в первую очередь в отношении сохранения анатомической и функциональной целостности матки, а также повышения эффективности лечения и снижения частоты развития осложнений, простоты инструкций, быстроты и безопасности выполнения в кризисной ситуации ургентной хирургии.

Для решения поставленной цели нами был разработан новый способ остановки послеродового кровотечения, в котором задействован другой механизм достижения гемостаза, а именно локальное наложение гемостатического шва на участок кровотечения — плацентарную площадку.

Для остановки кровотечения в общей хирургии используется, во-первых, наложение жгута выше места кровотечения, во-вторых, сдавление кровоточащего сосуда снаружи, длительная компрессия на стенки поврежденного сосуда приводит к их смыканию, а в дальнейшем включаются процессы тромбообразования, что обеспечивает надежную остановку кровотечения.

Суть маточного кровотечения при атонии и гипотонии заключается в том, что потеря крови происходит из зияющих спиральных артерий плацентарной площадки.

В предлагаемом нами способе остановки маточного кровотечения отсутствует массивное, продольное, избыточное компрессионное воздействие на ткани миометрия и всю внутриорганную сосудистую систему. Наложение предлагаемого сборочного наружно-маточного надплацентарного гемостатического шва является целенаправленным воздействием на систему спиральных артерий, открывающихся на дне плацентарного ложа с минимальным воздействием на остальные ткани миометрия.

Предлагаемый способ остановки послеродового кровотечения заключается в том, что со стороны серозной оболочки матки миометрий области плацентарной площадки прошивается сборочным (по типу кисета) швом, не проникающим в полость матки (рис. 10, 11). Шовный материал захватывает 1/3 миометрия области плацентарной площадки и стягивается в поперечном направлении по типу «кисета» одной нитью. Наложенный шов завязывается с усилием, достаточным для остановки кровотечения.

Предлагаемый способ остановки послеродового маточного кровотечения обеспечивает отсутствие компрессионно-ишемического повреждения миометрия, снижает интраоперационную кровопотерю и общую травматичность, уменьшает риск возникновения спаечных процессов в полости матки, а также снижает риск ущемления кишки при возможном провисании длинных швов вследствие инволюции матки, обеспечивает свободный отток лохий в послеродовом периоде.

Таким образом, компрессия спиральных артерий плацентарной площадки осуществляется сборочным наружно-маточным швом, накладываемым через миометрий, не проникающим в полость матки, с помощью которого происходит сдавление зияющих сосудов с минимальной травматизацией окружающих тканей.

Существенным отличительным признаком предлагаемого шва является то, что при его использовании достигается сохранение кровотока в наиболее крупных ветвях маточной артерии, обеспечивающих основное кровоснабжение мышцы матки (рис. 12).

В отличие от известных аналогов предлагаемый гемостатический наружно-маточный надплацентарный сборочный шов не уменьшает объем полости матки, что создает условия для дополнительной установки, при необходимости, маточного баллона.

В случае послеродового кровотечения, возникающего при предлежании или низком прикреплении плаценты, при хорошо сократившемся теле матки, область наложения шва с хорошим гемостатическим эффектом ограничивается только нижним маточным сегментом, в основном областью плацентарной площадки. При расположении плаценты в проекции сосудистых пучков техника наложения шва не меняется.

В результате создан способ остановки послеродового маточного кровотечения, механизм действия которого основывается на сдавлении зияющих спиральных артерий области плацентарного ложа путем наложения серозно-мышечного сборочного шва, сохраняющего кровоток в остальной сосудистой системе, питающей миометрий (в аркуатных и радиальных артериях).

Существенной технической особенностью нашего способа является то, что швы завязывают без применения бимануальной компрессии матки в отличие от всех существующих аналогов. Предлагаемый метод не имеет противопоказаний.

В качестве шовного материала могут быть использованы абсорбируемые плетеные нити (Dexon, Vicryl, Monocryl). Шов накладывают изогнутой иглой длиной 70 мм.

Получена приоритетная справка на заявку на изобретение от 9.03.2016, регистрационный номер 2016108378.

Проведено клиническое испытание предложенного способа остановки послеродового кровотечения путем наложения гемостатического наружно-маточного надплацентарного сборочного шва. Исследования проведены на базе бюджетного учреждения здравоохранения Омской области в подразделении «Родильный дом» Областной клинической больницы (БУЗОО «ОКБ»). В исследование были включены 94 пациентки с кровотечением после кесарева сечения. Кровопотеря более 1000 мл являлась показанием к хирургической остановке кровотечения. Объем кровопотери определялся гравиметрическим методом. Все пациентки были разделены на две группы в зависимости от лечебной тактики. Основную группу составили 65 родильниц, которым применялся гемостатический наружно-маточный надплацентарный сборочный шов, в группу сравнения вошли 29 женщин, которым применялась традиционная акушерская тактика. Эффективность лечения оценивали по двум критериям: объем кровопотери и число гистерэктомий.

В послеродовом (послеоперационном) периоде ультразвуковое исследование матки проводилось на 1, 2, 3 и 5-е сутки с использованием конвексных трансабдоминального и трансвагинального мультичастотных датчиков, позволяющих проводить дуплексное сканирование в режиме цветового допплеровского картирования. Оценивались размеры матки, гемодинамика (IR) в маточных артериях, кровоснабжение области швов на матке. Проводилась оценка показателей общего анализа крови и коагулограммы до оперативного вмешательства и после него на 1-е и 3-и сутки послеродового периода.

Выполняемая работа не ущемляла права и не подвергала опасности субъектов исследования в соответствии с требованиями биомедицинской этики, утвержденными Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации в 1964 г. (с изменениями и дополнениями на 2008 г.). Выписка из протокола заседания этического комитета ОмГМА № 58 от 14.11.13.

Традиционная тактика при кровопотере, превышающей физиологическую, включала: массаж матки, ручное обследование стенок полости матки, инфузионную и трансфузионную терапию с применением свежезамороженной плазмы, эритроцитарной массы, тромбоконцентрата, ингибиторов протеаз, а также хирургических методов гемостаза: перевязки маточных артерий.

Среди акушерских кровотечений 57 (60,6%) случаев были обусловлены нижнесегментными кровотечениями (предлежание плаценты, неполноценность рубца на матке после кесарева сечения, многоплодная беременность), в остальных случаях — гипотоническими кровотечениями (39,36%). Среди нозологических форм аномалии расположения плаценты преобладали предлежание плаценты (25,50%) и аномалии прикрепления плаценты — вращение плаценты (12,31%).

В соответствии с использованными в настоящей работе критериями эффективности наиболее выраженный гемостатический эффект получен в основной группе. При стандартной акушерской тактике число наблюдений гистерэктомий было значительно больше, чем в основной группе (31,03% против 6,15%; р=0,02). Неэффективность 4 наблюдений предложенного надплацентарного гемостатического шва в основной группе получила объяснение после гистологическиого анализа удаленных макропрепаратов, который показал, что в одном случае был выявлен меконий в сосудах плацентарной площадки, чешуйки кожи в маточных артериях (эмболия околоплодными водами) и в 3 других — морфологические признаки гнойного эндометрита. Других интра- и послеоперационных осложнений в основной группе зарегистрировано не было.

Кровопотеря 2000 мл и более была зарегистрирована у 16,2% пациенток основной группы и в 27,6% наблюдений среди пациенток группы сравнения (р=0,03). Общий объем кровопотери у родильниц в основной группе был значительно меньше, чем в группе сравнения (1926±108 мл против 2402±203 мл; р<0,05).

Анализ показателей клинического анализа крови и коагулограммы у наблюдаемых пациенток показал, что в основной группе уровень гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов и фибриногена был значительно выше (p<0,05) на 1-е и 3-и сутки послеоперационного периода, чем эти показатели в группе сравнения. Показатели растворимых фибринмономерных комплексов (РФМК), активированного частично тромбинового времени (АЧТВ), международного нормализованного отношения (МНО) значительно не различались (см. таблицу).

Инволюция матки по данным ультразвукового сканирования в обследуемых группах имела сходную, однонаправленную динамику, в абсолютных числах высота дна матки имела различные значения в пределах физиологической нормы. При ультразвуковой оценке размеров матки на 5-е сутки послеродового периода установлено, что у большинства пациенток обеих групп размеры матки соответствовали нормативу послеродового периода. Имевшиеся отличия размеров матки в группах были недостоверными (р>0,05). Таким образом, темпы инволюции матки после использованных методов хирургического гемостаза существенно не отличались от физиологических.

Ультразвуковое исследование кровотока в маточных артериях выявило следующие особенности. После перевязки маточных артерий с обеих сторон в течение 1-х суток послеоперационного периода кровоток в маточных артериях не регистрировался ни в одном из анализируемых случаев. На 2-е сутки послеоперационного периода низкорезистентный кровоток в маточных артериях отмечался у 10,3% пациенток. На 3-и сутки кровоток в маточных артериях регистрировался у 65,5% пациенток. На 5-е сутки гемоциркуляция в маточных артериях отмечалась у всех оперированных женщин группы сравнения. Восстановление гемодинамики матки при данном варианте хирургического гемостаза, вероятно, является следствием компенсаторной активации мощных сосудистых коллатералей, «включившихся» в маточный кровоток после перевязки крупных питающих матку сосудов. В основной группе у всех пациенток кровоток в маточных артериях регистрировался с 1-х суток послеоперационного периода и соответствовал физиологическим показателям, характерным для данных суток. Гемодинамика области рубца после кесарева сечения также существенно различалась в обследуемых группах. В группе сравнения появление первых сосудистых локусов в области рубца было зарегистрировано только на 5-е сутки у 31,0% наблюдаемых, в то время как в основной группе сосудистые локусы визуализировались у всех пациенток на 3-и сутки (р<0,05). Полученные данные свидетельствуют о большей интенсивности репаративных процессов в области послеоперационного рубца на матке после наложения гемостатического наружно-маточного надплацентарного сборочного шва.

Механизм действия предложенного метода остановки послеродового маточного кровотечения основан на сдавлении зияющих спиральных артерий области плацентарного ложа и сохранении кровотока в наиболее крупных сосудах, питающих миометрий.

Разработанный способ остановки послеродового кровотечения путем наложения гемостатического наружно-маточного надплацентарного сборочного шва способствует уменьшению кровопотери в 1,7 (р=0,03) раза и в 5 раз (р=0,02), снижает число проводимых гистерэктомий при этом, в отличие от известных аналогов, не уменьшает объем полости матки и не вызывает нарушения кровоснабжения миометрия.