Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Аминодова И.П.

ООО «Клиника современной медицины», Иваново, Россия

Ледина А.В.

ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им.В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия

Гайдарова А.Х.

¹Отдел гинекологии Российского научного центра медицинской реабилитации и курортологии Минздрава России

Бебнева Т.Н.

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова, Москва

Эффективность терапии больных с ВПЧ-ассоциированным цервицитом, обусловленная местным воздействием кавитированного («озвученного») раствора препарата Панавир

Авторы:

Аминодова И.П., Ледина А.В., Гайдарова А.Х., Бебнева Т.Н.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2016;16(6): 77‑82

Просмотров: 798

Загрузок: 9

Как цитировать:

Аминодова И.П., Ледина А.В., Гайдарова А.Х., Бебнева Т.Н. Эффективность терапии больных с ВПЧ-ассоциированным цервицитом, обусловленная местным воздействием кавитированного («озвученного») раствора препарата Панавир. Российский вестник акушера-гинеколога. 2016;16(6):77‑82.
Aminodova IP, Ledina AV, Gaidarova AKh, Bebneva TN. Therapeutic efficiency due to local exposures to cavitated (insonified) Panavir solution in patients with HPV-associated cervicitis. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2016;16(6):77‑82. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/rosakush201616677-82

?>

Проблема заболеваний, ассоциированных с вирусом папилломы человека (ВПЧ), не теряет своей актуальности в настоящее время, что обусловлено широкой распространенностью инфекции в популяции, высокой контагиозностью и канцерогенным потенциалом этой группы вирусов, способных вызывать неопластические процессы. Согласно данным эпидемиологических исследований, частота инфицирования ВПЧ в значительной степени определяется социально-экономическими, поведенческими и медико-гигиеническими факторами. Напрямую связаны с высокой распространенностью заболеваний, ассоциированных с персистенцией вируса папилломы человека и развитием рака шейки матки (РШМ), дисбиоз влагалища, сопутствующие инфекции (в значительной степени инфекции, передаваемые половым путем), особенности питания (диета с высоким потреблением хлеба, молочных продуктов, яиц, с относительно высоким потреблением жиров), курение, большое количество родов, длительное использование оральных контрацептивов, заболевания урогенитального тракта и ряд других факторов [1, 2]. Наиболее важную роль в развитии неоплазии играет совокупность предрасполагающих факторов, чем их больше, тем выше вероятность развития РШМ [3].

Генитальные инфекции не только играют значимую роль как причина заболеваний с серьезными долгосрочными последствиями, но и выступают в качестве кофактора возникновения рака шейки матки, что обусловлено неблагоприятным влиянием инфекционных агентов и продуктов их жизнедеятельности на состояние эпителия, их способностью вызывать микроповреждения эпителия, создавая благоприятные условия для внедрения вирусов. Известно, что хронический воспалительный процесс (цервицит, вульвовагинит) приводит к нарушению местного иммунитета (активирует продукцию медиаторов воспаления — IL-1, IL-6, IL-8, G-CSF, IP-10, MIP-1β, RANTES, Gro-α) [4, 5], что через каскад патогенетических механизмов может вызывать возникновение интраэпителиальных неоплазий.

Так, установлено, что при цитологическом исследовании мазков с шейки матки ВПЧ-инфицированных женщин аномальные результаты достоверно чаще выявляются в случае обнаружения дисбиоза влагалища. При этом определяющим фактором в развитии интраэпителиальных неоплазий, по данным H. Oh и соавт. [6], C. Piyathilake и соавт. [7] и др. исследователей [8], является наличие нарушения микробиоты влагалища, которое характеризуется присутствием во влагалищном биотопе A. vaginae, G. vaginalis и L. Iners, Tr. vaginalis, Mycoplasma и Ureaplasma в ассоциации с персистенцией (более 2 лет) ВПЧ высокоонкогенных типов. В этой связи оправдана патогенетическая комплексная терапия ВПЧ-ассоциированной патологии шейки матки, направленная на уменьшение проявлений воспалительной реакции и восстановление местного иммунитета.

Современные препараты, обладающие противовирусной активностью, не всегда эффективны в лечении ВПЧ, а после проведенной терапии зачастую сохраняется высокий риск рецидивирования и реинфекции [9], что обусловливает поиск новых путей и методов терапии.

Цель нашего исследования — положительный опыт отечественных ученых, полученный при лечении воспалительных заболеваний влагалища путем улучшения поступления лекарственных веществ в глубину тканей с помощью воздействия на их растворы низкочастотным ультразвуком [10, 11].

В качестве лекарственного средства нами был выбран препарат с доказанным противовирусным действием — Панавир, который, согласно ранее проведенным исследованиям [12—15], обладает высокой активностью в отношении ДНК- и РНК-содержащих вирусов, цитопротективным действием, тормозит репликацию вирусов в инфицированных культурах клеток, индуцирует синтез интерферона, что является важным, вследствие отсутствия тератогенного эффекта разрешен к применению во II и III триместрах беременности. Доставка кавитированного​*​ раствора Панавира в глубь тканей проводилась с помощью ультразвукового хирургического аппарата ФОТЕК АК102. Механизм такого комплексного действия состоит в том, что подаваемый через проводник раствор посредством ультразвуковых колебаний, генерируемых аппаратом, преобразуется в мелкодисперсную струю «озвученной» жидкости, которая содержит множество кавитационных полостей — пузырьков, заполненных газом и/или паром. Под действием ультразвуковых волн в струе раствора, помимо основных молекул действующего противовирусного препарата Панавир, появляются такие активные химические элементы, как перекись и ионы водорода, ионы кислорода и другие обладающие бактерицидными свойствами вещества.

Глубина проникновения лекарственного препарата зависит от функционального состояния и вида ткани, экспозиции и мощности ультразвукового воздействия. В условиях воспаления (при цервиците, вульвовагините) низкочастотный ультразвук обеспечивает доставку лекарственного препарата (в проводимом нами исследовании противовирусного препарата Панавир) в ткани на глубину до 3 мм. Такое воздействие струей кавитированного раствора приводит к нормализации микроциркуляторных нарушений в очаге воспаления, улучшает трофику тканей и оказывает профилактическое действие в отношении вторичного ишемического их повреждения, способствует кратковременному повышению проницаемости клеточных мембран бактерий и грибов, разрушению бактериальных пленок, инактивирует вирусы, расположенные вне клетки, оказывает аналгезирующий, противовоспалительный, бактерицидный и ряд других положительных эффектов [16].

Цель исследования — изучение в сравнительном аспекте эффективности терапии больных с ВПЧ-ассоциированным цервицитом путем сочетанного (системное и местное) и местного воздействия кавитированным раствором препарата Панавир.

Исследование было начато в декабре 2015 г. и завершено в июне 2016 г. Дизайн исследования: проспективное, открытое, сравнительное.

Материал и методы

Среди 226 пациенток, обратившихся на общий поликлинический прием с жалобами на выделения из половых путей, зуд, жжение, дискомфорт во влагалище, невозможность или затруднения при половой жизни, в исследование были включены 60 женщин в возрасте 25—49 лет (средний возраст 34±3,7 года), у которых при клинико-лабораторном обследовании было выявлено инфицирование вирусом папилломы человека высокого канцерогенного риска, при кольпоскопическом исследовании явления хронического цервицита.

Все женщины в соответствии с протоколом были обследованы с применением современных методов, включающих исследование на ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С, инфекции, передаваемые половым путем, им были проведены микроскопический и бактериологический, молекулярно-биологический анализы содержимого влагалища, определение ДНК вируса папилломы человека (ВПЧ) с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) и метода гибридизации в растворе Human papillomavirus DNA testing (Hybridcapture II — ВПЧ DNA Test); всем пациенткам проведена расширенная кольпоскопия с использованием сосудистых тестов при 15- и 30-кратном увеличении, цитологическое исследование (при отсутствии результатов ранее проведенного исследования или давности более 6 мес), УЗИ органов малого таза. Статистическая обработка результатов производилась в соответствии с общепринятыми методами медицинской статистики с использованием современных программ Статистика-6 и SPSS, Microsoft Excel 7 для Windows 98, Biostat.

Критерии включения: наличие ВПЧ-ассоциированного цервицита, подписанного информированного согласия, отсутствие противовирусной терапии в течение 3 мес, предшествующих исследованию.

Критерии исключения: беременность, тяжелые экстрагенитальные заболевания в стадии декомпенсации; острая респираторная вирусная инфекция, тяжелая патология шейки матки, антибактериальная, противовирусная, иммуномодулирующая, иммуносупрессивная терапия в течение 3 мес и менее до включения в исследование.

После проведенного обследования и оценки соответствия критериям включения/невключения пациентки были разделены на две группы. Лечение с применением Панавира внутривенно (0,004% раствор по 5,0 мл с интервалом 48—72 ч) в сочетании с местной терапией Панавиром (вагинально по 1 свече на ночь, курс 10 дней) назначено 32 пациенткам, которые составили 1-ю группу.

Орошение слизистой оболочки влагалища и шейки матки кавитированным («озвученным») раствором Панавира с помощью ультразвукового хирургического аппарата ФОТЕК АК102 (5 процедур с интервалом 48—72 ч по 5,0 мл Панавира в разведении физиологическим раствором в пропорции 1:20 при уровне ультразвуковых колебаний 50—70 ед. и длительности обработки 3—5 мин) назначено 28 пациенткам 2-й группы.

Результаты

Из анамнеза было выяснено, что у большинства пациенток обеих групп ранее не было беременностей: у 24 (75,0%) и 20 (71,4%) пациенток 1-й и 2-й групп соответственно; не было родов у 8 пациенток обеих групп (у 25,0 и у 28,6% пациенток соответственно) (р>0,05). Поскольку вредные привычки и курение являются значимым фактором в развитии цервикальной неоплазии, мы прицельно выясняли отношение женщин к курению: 9 (28,1%) и 6 (21,4%) пациенток 1-й и 2-й групп соответственно выкуривали 10 сигарет и более в день, пациентки обеих групп не злоупотребляли алкоголем.

Лечение папилломавирусной инфекции ранее не проводилось у 6 (18,8%) и 6 (21,4%) обследованных в каждой группе женщин (р>0,05). Сопутствующая гинекологическая патология (нарушение менструального цикла, гиперандрогения или хронический сальпингоофорит) выявлены у 12 (37,5%) женщин 1-й и у 10 (35,7%) 2-й группы (р>0,05).

Результаты обследования на ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С были отрицательными у всех женщин.

Ввиду того, что наличие ИППП и условно-патогенной флоры является одним из кофакторов ВПЧ-ассоциированных заболеваний шейки матки, было проведено молекулярно-биологическое обследование вагинального содержимого (метод ПЦР). Изменение биотопа отмечено у 23 (71,9%) пациенток 1-й и 19 (67,9%) 2-й группы, в том числе значительные изменения (количество инфекционных агентов 107 КОЕ и более) соответственно выявлены у 6 (18,8%) и 4 (14,3%) пациенток (р>0,05) (табл. 1). Дисбиоз влагалища, выраженное снижение числа лактобактерий диагностированы у 23 (71,8%) пациенток 1-й и у 20 (71,4%) 2-й группы (р>0,05).

Таблица 1. Результаты обследования пациенток на бактериальные инфекции Примечание. БВ — бактериальный вагиноз.

Определение ДНК вируса папилломы человека методом ПЦР позволило обнаружить ВПЧ 16-го типа у большинства обследованных: 26 (81,3%) в 1-й и 23 (82,1%) пациенток во 2-й группе женщин, ВПЧ 18-го типа диагностировался реже: у 12 (37,5%) и 9 (32,1%) пациенток соответственно.

Сочетанное инфицирование ВПЧ «азиатских» типов (30-е и/или 50-е типы) выявлено у 9 (28,1%) пациенток 1-й и 6 (21,4%) 2-й группы, инфицирование вирусом простого герпеса — у 11 (34,4%) и 9 (32,1%) соответственно (р>0,05). Впервые наличие ВПЧ было диагностировано у 26 (81,3%) больных 1-й и 22 (78,6%) 2-й группы (р>0,05) (табл. 2).

Таблица 2. Результаты вирусологического обследования пациенток до лечения

Всем пациенткам проведена расширенная кольпоскопия, при которой, помимо картины хронического цервицита, выявлены следующие элементы аномальной кольпоскопической картины I степени (в соответствии с кольпоскопической терминологией 2011 г., Рио-де-Жанейро): наличие нежного ацетобелого эпителия и/или нежной пунктации — у 6 (18,8%) пациенток 1-й и 5 (17,8%) 2-й группы, лейкоплакия — у 3 (9,4%) пациенток и 2 (7,1%) соответственно (р>0,05). Кондиломы в зоне трансформации на шейке матки была выявлены у 1 (3,6%) пациентки 2-й группы, аногенитальные кондиломы — у 4 (12,5%) и 3 (10,7%) в 1-й и 2-й группах соответственно. При цитологическом исследовании клетки типа ASCUS (atypical squamous cells of undetermined significance) обнаружены у 3 (9,4%) женщин 1-й и 2 (7,1%) пациенток 2-й группы, LSIL (low-grade squamous intraepithelial lesions) — у 6 (18,8%) и у 5 (17,6%) пациенток соответственно. Деформация шейки матки была у 7 пациенток в обеих группах (21,9 и 25% женщин 1-й и 2-й групп соответственно).

У большинства пациенток хронический цервицит сочетался с патологией влагалища: клинически выраженные проявления вульвовагинита диагностированы у 23 (71,9%) пациенток 1-й и 19 (67,9%) пациенток 2-й группы.

Изменение рН влагалища (более 4,5) выявлено у 25 женщин 1-й и у 21 — 2-й группы (78,1 и 75,0% соответственно) (см. табл. 1).

Таким образом, в целом пациентки обеих групп не имели значимых различий по основным анализируемым параметрам.

Эффективность лечения оценивалась в три этапа. Сразу после завершения терапии анализировали клиническую эффективность лечения, определяли уровень рН влагалищного содержимого. Спустя 5—7 дней после окончания лечения проводились ПЦР-обследование и кольпоскопия, через 3 мес выполняли расширенную кольпоскопию, забор мазков на ВПЧ, ИППП, цитологическое исследование мазков с шейки матки.

Сразу после завершения терапии отмечалось купирование клинических проявлений вульвовагинита и цервицита, прекращение патологических выделений из влагалища, отсутствие дискомфорта при половом акте и мочеиспускании у 29 (90,6%) пациенток 1-й и у 27 (96,4%) 2-й группы, что было статистически значимо по сравнению с исходной картиной в начале исследования (р<0,05). Нормальные показатели рН влагалища после завершения терапии зарегистрированы у 26 (81,3%) пациенток, получавших сочетанное лечение Панавиром внутривенно и местно (в виде суппозиториев) и у 23 (82,1%) — во 2-й группе женщин, прошедших местное лечение «озвученным» раствором Панавира (р>0,05).

В соответствии с протоколом исследования, спустя 5—7 дней после окончания лечения проводили ПЦР-обследование и кольпоскопию. Патологического изменения состояния слизистой оболочки влагалища и шейки матки после лечения не отмечено у 28 (87,5%) пациенток 1-й группы и у 24 (85,7%) — 2-й группы (р>0,05). Аномальная кольпоскопическая картина I степени после проведенного лечения в 1-й группе выявлена у 4 (12,5%) пациенток, в группе получивших лечение «озвученным» раствором Панавира — у 3 (10,7%).

Нормализация влагалищного биотопа, по данным ПЦР-исследования, произошла у 15 (65,2%) из 23 пациенток 1-й и у 21 (91,3%) из 23 женщин 2-й группы (р<0,05). Восстановление числа лактобактерий отмечено у 20 (87%) из 23 пациенток 1-й группы и у 18 (90%) из 20 пациенток 2-й группы (р<0,05). Показатели рН влагалища к окончанию срока наблюдения (по сравнению с результатом исследования, проведенного сразу после окончания лечения) не изменились: у 26 (81,3%) 1-й группы и у 23 (82,1%) пациенток 2-й группы они соответствовали физиологической норме (р<0,05).

Проведенное через 3 мес после окончания лечения обследование (расширенная кольпоскопия, исследование мазков на ВПЧ, ИППП, цитологическое исследование мазков с шейки матки) показало отсутствие патологических изменений цитограммы у 26 (81,3%) пациенток 1-й и у 24 (85,7%) 2-й группы (р<0,05). Признаки LSIL(табл. 3) выявлены у 3 (9,4%) пациенток 1-й против 6 (18,8%) до лечения, во 2-й группе они определялись у 2 (7,1%), до лечения — у 5 (17,9%). Отрицательные данные ПЦР-теста на вирусную ДНК через 3 мес после окончания лечения выявлены у 26 (81,25%) пациенток 1-й группы и у 23 (82,1%) — 2-й группы (р<0,05). Отсутствие инфекционных агентов в биотопе влагалища через 3 мес констатировано у 25 (78,1%) пациенток 1-й группы и 23 (82,1%) — 2-й группы.

Таблица 3. Оцениваемые показатели до лечения и через 3 мес после него у пациенток обследованных групп Примечание. * — различие показателей до лечения и через 3 мес после него достоверно (р<0,05).

Неблагоприятных и побочных эффектов во время лечения зафиксировано не было, все пациентки в полном объеме завершили исследование.

Таким образом, поиск новых подходов к лечению больных с патологией шейки матки, ассоциированной с вирусом папилломы человека, в последние годы продолжает оставаться актуальным.

Полученные данные подтверждают высокую эффективность применения Панавира как основного метода, так и в комплексном лечении, при котором сочетание нескольких факторов (противовирусное действие Панавира; бактерицидная, противовоспалительная, противовирусная, антиоксидантная активность ионов кислорода и водорода; механическое воздействие кавитированной струи и др. факторы) позволили добиться хороших результатов при местном лечении больных с ВПЧ-ассоциированным цервицитом. Новый неинвазивный способ доставки препарата в виде «озвученного» низкочастотным ультразвуком раствора обеспечил высокую клиническую эффективность, сопоставимую с сочетанной (внутривенной и местной в виде суппозиториев) методикой использования Панавира.

Апробированный нами метод лечения имеет ряд преимуществ: сопряжен с меньшим риском побочных эффектов и осложнений ввиду его неинвазивности; обработка раствором не сопряжена с болевыми ощущениями и раздражением слизистой оболочки влагалища.

Выводы

1. Показана высокая эффективность лечения Панавиром пациенток с ВПЧ-ассоциированным хроническим цервицитом как при сочетанном (системном и местном) его применении, так и при орошении шейки матки и влагалища кавитированным (обработанным низкочастотным ультразвуком) его раствором.

2. Эффективность лечения кавитированным раствором в виде монотерапии сопоставима с внутривенным лечением Панавиром, что, с медицинской точки зрения, обладает более высокой комплаентностью, с экономической — более выгодно для пациенток.

3. Простота применения, возможность использования в амбулаторных условиях, отсутствие системной лекарственной нагрузки являются важными аргументами для широкого внедрения в клиническую практику комбинированного метода лечения пациенток с ВПЧ-ассоциированным цервицитом путем орошения шейки матки и влагалища кавитированным («озвученным») раствором противовирусного препарата Панавир.

* — от англ. cavitation — образование полостей, пустот (внутри чего-либо).

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail