В последние годы одной из актуальных междисциплинарных проблем является увеличение числа дистрофических заболеваний вульвы, прежде всего склероатрофического лишая (lichen sclerosus et atrophicans) и крауроза вульвы. Склероатрофический лишай (САЛВ) является хроническим, воспалительным заболеванием кожи, способным проявляться на любом участке тела у мужчин, женщин и детей, но чаще всего поражает аногенитальную область взрослых женщин. Впервые заболевание было описано в 1889 г. Hallopeau как склеротический тип плоского лишая, синонимами названия заболевания являлись «болезнь белых пятен», «белый лишай Цумбуша». С 1993 г. Международным обществом по изучению болезней вульвы и влагалища (ISSVD) и Международным обществом по гинекологической патологии (ISGP), склероатрофический лишай вульвы и крауроз вульвы классифицируются как склеротический лишай. Истинную распространенность САЛВ трудно определить, так как заболевание протекает незамеченным и часто не диагностируется. Наиболее точные расчеты показывают, что распространенность САЛВ среди женского населения в возрасте 1—70 лет составляет одно наблюдение на 1000 женщин и в 10 раз превышает распространенность САЛ у мужчин. Пики САЛВ приходятся на препубертатный период и период постменопаузы, с увеличением распространенности САЛВ до 1 на 30 у женщин в постменопаузе [1—3].

Ведущей жалобой заболевания является выраженный зуд в области вульвы, усиливающийся по ночам, болезненные половые контакты, вызывающие тяжелые эмоциональные стрессы. Возможно присоединение воспалительных процессов, что обусловливает свойственную им симптоматику и болевые ощущения [4].

При клиническом обследовании визуально отмечаются бледность кожи и слизистых оболочек, наличие белесоватых пятен, лихенизации, отечность вульвы. Позднее кожа утрачивает пигментацию, приобретая мраморно-белую окраску, истончается и атрофируется. Патологические изменения могут отмечаться в области преддверия влагалища, захватывать клитор, малые половые губы, внутреннюю поверхность больших половых губ и кожу вокруг ануса (симптом «песочных часов»). Склерозированные ткани могут значительно сужать вход во влагалище и наружное отверстие мочеиспускательного канала. Пригистологическом исследовании в начальной стадии процесса отмечаются гипер/паракератоз фолликулярных отверстий и незначительный лимфоцитарный инфильтрат, наличие эпидермиса с невыраженным изменением межсосочковых отростков. Базальная мембрана локально минимально утолщена. В тканях регистрируются накопление мелкоклеточного инфильтрата, нарушения микроциркуляции, приводящие к их гипоксии. В дерме отмечают лимфоцитарную, иногда плазмоклеточную инфильтрацию с преобладанием Т-клеток по отношению к В-клеткам. При скоплении тенасцина, фибронектина и фибриногена или воспалительных фибриногенных цитокинов (таких, как интерлейкин (ИЛ)-4, -6, фактор некроза опухоли и интерферон гамма (ИФН-α) отмечается фиброз. Гомогенизация сосочкового слоя дермы вместе с разрушением и потерей меланоцитов, уменьшенным транспортом меланосом к базальным кератиноцитам, а также сниженной продукцией меланина приводит к депигментации. При прогрессирующем течении процесса отмечают усиление гиперкератоза, возникновение отека в базальном слое эпидермиса, склероз дермы, гиперкератоз и атрофию эпидермиса, его дезорганизацию, отделение клеток от базальной мембраны. Отек дермы сопровождается гомогенизацией коллагеновых волокон, а также фрагментацией и распадом эластических волокон. Фрагментации подвергаются и нервные волокна. Усиление гомогенизации периваскулярной соединительной ткани ведет к облитерации артериол и еще больше усугубляет нарушения кровообращения в области вульвы [5, 6].

К факторам риска развития склеротического лишая относят следующие:

— постменопаузальный возраст;

— гипоэстрогению;

— вирусные инфекции гениталий, обусловленные вирусами простого герпеса и папилломы человека;

— хронические воспалительные процессы половых органов;

— заболевания щитовидной железы;

— укороченный репродуктивный период (позднее менархе, ранняя менопауза);

— сахарный диабет, ожирение [6—8].

В настоящее время имеется несколько теорий, объясняющих причины возникновения САЛВ. Наиболее хорошо изучены и обоснованы гормональная, вирусно-инфекционная и нейроэндокринная [8]. Многочисленными наблюдениями последних лет показана значимость исследования инфекционно-воспалительных процессов гениталий. Вирусы также изучались в качестве возможных причин прогрессирования заболевания. Исследованиями было показано, что у больных со склеротическим лишаем вульвы часто определялись вирусы папилломы человека высокого канцерогенного риска [9, 10]. Таким образом, кроме клинических, гормональных, биохимических исследований, пациенткам с дистрофическими заболеваниями вульвы рекомендуется проводить обследование урогенитального тракта с использованием микроскопического, бактериологического и молекулярно-генетического методов с обязательным определением ДНК ВПЧ и ВПГ [9, 10].

В настоящее время терапия больных сосклеротическим лишаем вульвы относится к числу сложных и до конца не решенных проблем, несмотря на широкий спектр применяемых вариантов консервативного лечения: клобетазола 0,05%, гидрокортизона1—2,5%, крема пимекролимуса 0,1% и такролимуса, местных средств, содержащих эстрогены, прогестерона, тестостерона — эффективность их остается относительно невысокой. При продолжительных сроках лечения препараты уменьшают тягостный симптом — зуд наружных половых органов, но не обеспечивают устранения местных морфологических изменений, и, как следствие, не дают длительной ремиссии [11—13].

Пациенткам со склеротическим лишаем и вирусными инфекциями вульвы в комплексной терапии показано применение средств, обладающих противовирусной активностью и одновременно стимулирующих репаративные процессы. В данном аспекте представляет интерес отечественный препарат Панавир — очищенный экстракт побегов растения Solanum tuberosum, биологически активный полисахарид. Основное действующее вещество панавира — гексозный гликозид, полученный методом ферментативного гидролиза с последующей газо-жидкостной хромотографией, состоящий из глюкозы, рамнозы, арабинозы, маннозы, ксилозы, галактозы, уроновых кислот. Раствор панавира 0,004% в ампулах по 5 мл рекомендуют внутривенно, 5 вливаний на курс: первые 3 инъекции с интервалом в 48 ч, последующие 2 — в 72 ч. Панавир-гель применяют интравагинально и/или наружно ежедневно 2 раза в сутки в течение 14 дней. Положительные эффекты от аутогемотерапии известны врачам с начала ХX века. В последнее десятилетие широко изучают механизмы действия аутоплазмы, в частности, выраженную активацию репаративных процессов, обусловленных способностью тромбоцитов выделять из α-гранул факторы роста такие, как тромбоцитарный эпидермальный фактор роста, (PDEGF), вызывающий активацию пролиферации эпидермальных и эпителиальных клеток, стимулирование ангиогенеза; сосудисто-эндотелиальный фактор роста (VEGF), влияющий на стимуляцию роста новых кровеносных сосудов, антиапоптоз; фибробластический фактор роста (FGF), стимулирующий ангиогенез и пролиферацию фибробластов, что способствует ускорению роста и дифференцировки здоровых клеток и восстановлению поврежденной ткани. В настоящее время в результате применения аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, регистрируют купирование воспаления, усиление коллагеногенеза, повышение местного иммунитета, улучшение микроциркуляции и метаболизма, нормализацию водного и кислородного баланса.

Было замечено, что тромбоциты остаются жизнеспособными в течение 7 дней и продолжают генерировать факторы роста, в связи с чем при лечении проводится однократное введение аутоплазмы [14—16].

Цель работы — совершенствование методов лечения больных со склеротическим лишаем вульвы.

Под наблюдением находились 15 женщин в возрасте 25—55 лет со склеротическим лишаем вульвы. Длительность заболевания составила от 2 до 5 лет. Все больные, включенные в исследование, находились под наблюдением у гинеколога и получали стандартную терапию без выраженного эффекта.

Гинекологический осмотр, во время которого особенно тщательно осматривались слизистые оболочки наружных половых органов, влагалища, оценивалась их окраска, наличие дистрофических изменений, высыпаний или язвенных поражений, а также характер выделений, их консистенция. Микроскопическое исследование с целью определения лейкоцитарной реакции, морфотипа микробиоты, внутриклеточных грамотрицательных диплококков (N. gоnоrrhоеае), Tr. vаginаlis. Культуральное исследование с целью выявления роста N. gоnоrrhоеае, Tr. vаginаlis, Urеаplаsmа urеаlyticum, M. hоminis, G. vаginаlis, St. аurеus, Strеptоcоccusspp. Молекулярно-генетическое исследование методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с целью детекции ДНК и/или РНК Сh. trаchоmаtis, N. gоnоrrhоеае, Tr. vаginаlis, М. gеnitаlium, Urеаplаsmа spp., G. vаginаlis, M. hоminis, вируса простого герпеса (ВПГ) 1-го и 2-го типов, вируса папилломы человека — ВПЧ (качественное и количественное).

У каждой больной было взято по 4 образца (мазки, соскобы) клинического материала (уретра, цервикальный канал, влагалище и вульва). При сопутствующем кандидозе рекомендовался флуконазол 150 мг 1—2 раза в неделю. Всем пациенткам назначался 0,004% раствор панавира для внутривенного введения по вышеуказанной схеме. Затем использовали аутоплазму, обогащенную тромбоцитами, приготовленную по стандартному протоколу. Инъекции аутоплазмы — препарата PRP (platelet-richplasma) — в объеме 4—8 мл вводили интрадермально с помощью мезотерапевтической техники [15, 16].

На третьем этапе назначался панавир-гель, тонким слоем утром и вечером в течение 10 дней. Проведено 2 курса терапии с интервалом 30 дней. Эффективность лечения оценивали на основании динамики субъективных и объективных симптомов: зуда, сухости, инфильтрации, дизурии, диспареунии, гипопигментации. Интенсивность субъективных признаков оценивали по 4-балльной системе:

— 1 — отсутствие признака;

— 2 — слабое проявление признака;

— 3 — сильное проявление признака;

— 4 — очень сильное проявление признака.

На каждую больную была заведена индивидуальная карта, в которой оценивались динамика процесса в ходе проводимого исследования, сведения о побочных эффектах и нарушениях в режиме применения исследуемых препаратов.

Возрастная структура изучаемой группы женщин представлена в табл. 1.

Из полученных данных табл. 1 следует, что большинство пациенток (10 из 15 больных), включенных в исследование, были репродуктивного возраста, что согласуется с наблюдениями последних лет, свидетельствующих о росте числа наблюдений женщин молодого возраста со склеротическим лишаем вульвы и сохраненной менструальной функцией. Все пациентки предъявляли жалобы на мучительный, приступообразный зуд, усиливающийся по ночам, сухость и уплотнения в области наружных половых органов, дискомфорт при мочеиспускании и половых контактах.

При визуальном осмотре отмечалась асимметрия малых половых губ у 4 человек, гипопигментация (атрофические белые пятна или бляшки) и инфильтрация в области малых и/или больших половых губ у 15, клитора — у 5.

При микроскопическом исследовании мазков, окрашенных по Граму, из уретры, цервикального канала, влагалища и вульвы лейкоциты отсутствовали у 9 из 15 женщин, в биопробах с вульвы определялся мицелий грибов рода Cаndidа. Молекулярно-генетическим методом в соскобах с наружных половых органов обнаружена ДНК ВПЧ 16- 18- и 33-го, 31-го типов у всех женщин, ДНК ВПГ 1-го и 2-го типов — у 7, ДНК Cаndidа spp. — у 9. Результаты выявления других ИППП и условно-патогенных микроорганизмов — отрицательные.

При наблюдении в течение 6 мес отмечена выраженная положительная динамика субъективных и объективных симптомов заболевания: исчезли зуд, ощущение сухости и уплотнений в области вульвы, значительно уменьшился дискомфорт при мочеиспускании и половых контактах (табл. 2, табл. 3). Во время визуального осмотра отмечали повышение эластичности и увлажненности тканей вульвы, уменьшение или исчезновение инфильтации в области клитора, участков гипопигментации.

Все больные лечение переносили хорошо, осложнений и побочных эффектов зафиксировано не было.

При контрольных осмотрах через 30±2 дня отсутствие субъективных и объективных симптомов после проведенной терапии констатировано у 12 пациенток, что отражает эффективность предложенного метода.

При наблюдении в течение 6 мес лечебный эффект сохранялся у 12 женщин.

Молекулярно-генетическим методом у 15 пациенток получены позитивные тесты при определении ДНК ВПЧ высокого канцерогенного типа; в 8 случаях обнаруживались ДНК как ВПЧ, так и ВПГ 1-го—2-го типов. Наиболее часто обнаруживались 16-й и 18-й типы ВПЧ.

Противовирусный эффект терапии оценивался на протяжении 6 мес с помощью исследования соскобов с поверхности вульвы методом ПЦР с типированием ВПЧ и определением вирусной нагрузки. Анализ динамики результатов молекулярно-генетического исследования также свидетельствовал о высокой эффективности проводимой терапии — ВПЧ не был обнаружен ни у одной пациентки.

Исходя из полученных данных, можно отметить, что положительный клинический эффект после комплексной терапии наблюдался у 12 пациенток со склеротическим лишаем и папилломавирусной инфекцией из 15 больных.

Применение в комплексной терапии панавира в форме раствора и геля и аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, у пациенток со склеротическим лишаем и папилломавирусной инфекцией вульвы было высокоэффективным (хороший эффект наблюдался у 12 пациенток из обследованных 15).