Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Багаева М.И.

Кафедра акушерства и гинекологии Российской государственной медицинской академии последипломного образования, Москва

Чернова Н.И.

Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова

Кучеров В.А.

2ООО "Био Фарма", Москва

Стовбун С.В.

Институт химической физики им. Н.Н. Семенова РАН, Москва

Возможности повышения эффективности терапии пациенток со склеротическим лишаем вульвы

Авторы:

Багаева М.И., Чернова Н.И., Кучеров В.А., Стовбун С.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2016;16(6): 68‑72

Просмотров: 156

Загрузок: 6

Как цитировать:

Багаева М.И., Чернова Н.И., Кучеров В.А., Стовбун С.В. Возможности повышения эффективности терапии пациенток со склеротическим лишаем вульвы. Российский вестник акушера-гинеколога. 2016;16(6):68‑72.
Bagaeva MI, Chernova NI, Kucherov VA, Stovbun SV. Possibilities of enhancing the efficiency of therapy in patients with vulvar lichen sclerosus. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2016;16(6):68‑72. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/rosakush201616668-72

?>

В последние годы одной из актуальных междисциплинарных проблем является увеличение числа дистрофических заболеваний вульвы, прежде всего склероатрофического лишая (lichen sclerosus et atrophicans) и крауроза вульвы. Склероатрофический лишай (САЛВ) является хроническим, воспалительным заболеванием кожи, способным проявляться на любом участке тела у мужчин, женщин и детей, но чаще всего поражает аногенитальную область взрослых женщин. Впервые заболевание было описано в 1889 г. Hallopeau как склеротический тип плоского лишая, синонимами названия заболевания являлись «болезнь белых пятен», «белый лишай Цумбуша». С 1993 г. Международным обществом по изучению болезней вульвы и влагалища (ISSVD) и Международным обществом по гинекологической патологии (ISGP), склероатрофический лишай вульвы и крауроз вульвы классифицируются как склеротический лишай. Истинную распространенность САЛВ трудно определить, так как заболевание протекает незамеченным и часто не диагностируется. Наиболее точные расчеты показывают, что распространенность САЛВ среди женского населения в возрасте 1—70 лет составляет одно наблюдение на 1000 женщин и в 10 раз превышает распространенность САЛ у мужчин. Пики САЛВ приходятся на препубертатный период и период постменопаузы, с увеличением распространенности САЛВ до 1 на 30 у женщин в постменопаузе [1—3].

Ведущей жалобой заболевания является выраженный зуд в области вульвы, усиливающийся по ночам, болезненные половые контакты, вызывающие тяжелые эмоциональные стрессы. Возможно присоединение воспалительных процессов, что обусловливает свойственную им симптоматику и болевые ощущения [4].

При клиническом обследовании визуально отмечаются бледность кожи и слизистых оболочек, наличие белесоватых пятен, лихенизации, отечность вульвы. Позднее кожа утрачивает пигментацию, приобретая мраморно-белую окраску, истончается и атрофируется. Патологические изменения могут отмечаться в области преддверия влагалища, захватывать клитор, малые половые губы, внутреннюю поверхность больших половых губ и кожу вокруг ануса (симптом «песочных часов»). Склерозированные ткани могут значительно сужать вход во влагалище и наружное отверстие мочеиспускательного канала. Пригистологическом исследовании в начальной стадии процесса отмечаются гипер/паракератоз фолликулярных отверстий и незначительный лимфоцитарный инфильтрат, наличие эпидермиса с невыраженным изменением межсосочковых отростков. Базальная мембрана локально минимально утолщена. В тканях регистрируются накопление мелкоклеточного инфильтрата, нарушения микроциркуляции, приводящие к их гипоксии. В дерме отмечают лимфоцитарную, иногда плазмоклеточную инфильтрацию с преобладанием Т-клеток по отношению к В-клеткам. При скоплении тенасцина, фибронектина и фибриногена или воспалительных фибриногенных цитокинов (таких, как интерлейкин (ИЛ)-4, -6, фактор некроза опухоли и интерферон гамма (ИФН-α) отмечается фиброз. Гомогенизация сосочкового слоя дермы вместе с разрушением и потерей меланоцитов, уменьшенным транспортом меланосом к базальным кератиноцитам, а также сниженной продукцией меланина приводит к депигментации. При прогрессирующем течении процесса отмечают усиление гиперкератоза, возникновение отека в базальном слое эпидермиса, склероз дермы, гиперкератоз и атрофию эпидермиса, его дезорганизацию, отделение клеток от базальной мембраны. Отек дермы сопровождается гомогенизацией коллагеновых волокон, а также фрагментацией и распадом эластических волокон. Фрагментации подвергаются и нервные волокна. Усиление гомогенизации периваскулярной соединительной ткани ведет к облитерации артериол и еще больше усугубляет нарушения кровообращения в области вульвы [5, 6].

К факторам риска развития склеротического лишая относят следующие:

— постменопаузальный возраст;

— гипоэстрогению;

— вирусные инфекции гениталий, обусловленные вирусами простого герпеса и папилломы человека;

— хронические воспалительные процессы половых органов;

— заболевания щитовидной железы;

— укороченный репродуктивный период (позднее менархе, ранняя менопауза);

— сахарный диабет, ожирение [6—8].

В настоящее время имеется несколько теорий, объясняющих причины возникновения САЛВ. Наиболее хорошо изучены и обоснованы гормональная, вирусно-инфекционная и нейроэндокринная [8]. Многочисленными наблюдениями последних лет показана значимость исследования инфекционно-воспалительных процессов гениталий. Вирусы также изучались в качестве возможных причин прогрессирования заболевания. Исследованиями было показано, что у больных со склеротическим лишаем вульвы часто определялись вирусы папилломы человека высокого канцерогенного риска [9, 10]. Таким образом, кроме клинических, гормональных, биохимических исследований, пациенткам с дистрофическими заболеваниями вульвы рекомендуется проводить обследование урогенитального тракта с использованием микроскопического, бактериологического и молекулярно-генетического методов с обязательным определением ДНК ВПЧ и ВПГ [9, 10].

В настоящее время терапия больных сосклеротическим лишаем вульвы относится к числу сложных и до конца не решенных проблем, несмотря на широкий спектр применяемых вариантов консервативного лечения: клобетазола 0,05%, гидрокортизона1—2,5%, крема пимекролимуса 0,1% и такролимуса, местных средств, содержащих эстрогены, прогестерона, тестостерона — эффективность их остается относительно невысокой. При продолжительных сроках лечения препараты уменьшают тягостный симптом — зуд наружных половых органов, но не обеспечивают устранения местных морфологических изменений, и, как следствие, не дают длительной ремиссии [11—13].

Пациенткам со склеротическим лишаем и вирусными инфекциями вульвы в комплексной терапии показано применение средств, обладающих противовирусной активностью и одновременно стимулирующих репаративные процессы. В данном аспекте представляет интерес отечественный препарат Панавир — очищенный экстракт побегов растения Solanum tuberosum, биологически активный полисахарид. Основное действующее вещество панавира — гексозный гликозид, полученный методом ферментативного гидролиза с последующей газо-жидкостной хромотографией, состоящий из глюкозы, рамнозы, арабинозы, маннозы, ксилозы, галактозы, уроновых кислот. Раствор панавира 0,004% в ампулах по 5 мл рекомендуют внутривенно, 5 вливаний на курс: первые 3 инъекции с интервалом в 48 ч, последующие 2 — в 72 ч. Панавир-гель применяют интравагинально и/или наружно ежедневно 2 раза в сутки в течение 14 дней. Положительные эффекты от аутогемотерапии известны врачам с начала ХX века. В последнее десятилетие широко изучают механизмы действия аутоплазмы, в частности, выраженную активацию репаративных процессов, обусловленных способностью тромбоцитов выделять из α-гранул факторы роста такие, как тромбоцитарный эпидермальный фактор роста, (PDEGF), вызывающий активацию пролиферации эпидермальных и эпителиальных клеток, стимулирование ангиогенеза; сосудисто-эндотелиальный фактор роста (VEGF), влияющий на стимуляцию роста новых кровеносных сосудов, антиапоптоз; фибробластический фактор роста (FGF), стимулирующий ангиогенез и пролиферацию фибробластов, что способствует ускорению роста и дифференцировки здоровых клеток и восстановлению поврежденной ткани. В настоящее время в результате применения аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, регистрируют купирование воспаления, усиление коллагеногенеза, повышение местного иммунитета, улучшение микроциркуляции и метаболизма, нормализацию водного и кислородного баланса.

Было замечено, что тромбоциты остаются жизнеспособными в течение 7 дней и продолжают генерировать факторы роста, в связи с чем при лечении проводится однократное введение аутоплазмы [14—16].

Цель работы — совершенствование методов лечения больных со склеротическим лишаем вульвы.

Материал и методы

Под наблюдением находились 15 женщин в возрасте 25—55 лет со склеротическим лишаем вульвы. Длительность заболевания составила от 2 до 5 лет. Все больные, включенные в исследование, находились под наблюдением у гинеколога и получали стандартную терапию без выраженного эффекта.

Гинекологический осмотр, во время которого особенно тщательно осматривались слизистые оболочки наружных половых органов, влагалища, оценивалась их окраска, наличие дистрофических изменений, высыпаний или язвенных поражений, а также характер выделений, их консистенция. Микроскопическое исследование с целью определения лейкоцитарной реакции, морфотипа микробиоты, внутриклеточных грамотрицательных диплококков (N. gоnоrrhоеае), Tr. vаginаlis. Культуральное исследование с целью выявления роста N. gоnоrrhоеае, Tr. vаginаlis, Urеаplаsmа urеаlyticum, M. hоminis, G. vаginаlis, St. аurеus, Strеptоcоccusspp. Молекулярно-генетическое исследование методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с целью детекции ДНК и/или РНК Сh. trаchоmаtis, N. gоnоrrhоеае, Tr. vаginаlis, М. gеnitаlium, Urеаplаsmа spp., G. vаginаlis, M. hоminis, вируса простого герпеса (ВПГ) 1-го и 2-го типов, вируса папилломы человека — ВПЧ (качественное и количественное).

У каждой больной было взято по 4 образца (мазки, соскобы) клинического материала (уретра, цервикальный канал, влагалище и вульва). При сопутствующем кандидозе рекомендовался флуконазол 150 мг 1—2 раза в неделю. Всем пациенткам назначался 0,004% раствор панавира для внутривенного введения по вышеуказанной схеме. Затем использовали аутоплазму, обогащенную тромбоцитами, приготовленную по стандартному протоколу. Инъекции аутоплазмы — препарата PRP (platelet-richplasma) — в объеме 4—8 мл вводили интрадермально с помощью мезотерапевтической техники [15, 16].

На третьем этапе назначался панавир-гель, тонким слоем утром и вечером в течение 10 дней. Проведено 2 курса терапии с интервалом 30 дней. Эффективность лечения оценивали на основании динамики субъективных и объективных симптомов: зуда, сухости, инфильтрации, дизурии, диспареунии, гипопигментации. Интенсивность субъективных признаков оценивали по 4-балльной системе:

— 1 — отсутствие признака;

— 2 — слабое проявление признака;

— 3 — сильное проявление признака;

— 4 — очень сильное проявление признака.

На каждую больную была заведена индивидуальная карта, в которой оценивались динамика процесса в ходе проводимого исследования, сведения о побочных эффектах и нарушениях в режиме применения исследуемых препаратов.

Результаты и обсуждение

Возрастная структура изучаемой группы женщин представлена в табл. 1.

Таблица 1. Распределение больных по возрасту

Из полученных данных табл. 1 следует, что большинство пациенток (10 из 15 больных), включенных в исследование, были репродуктивного возраста, что согласуется с наблюдениями последних лет, свидетельствующих о росте числа наблюдений женщин молодого возраста со склеротическим лишаем вульвы и сохраненной менструальной функцией. Все пациентки предъявляли жалобы на мучительный, приступообразный зуд, усиливающийся по ночам, сухость и уплотнения в области наружных половых органов, дискомфорт при мочеиспускании и половых контактах.

При визуальном осмотре отмечалась асимметрия малых половых губ у 4 человек, гипопигментация (атрофические белые пятна или бляшки) и инфильтрация в области малых и/или больших половых губ у 15, клитора — у 5.

При микроскопическом исследовании мазков, окрашенных по Граму, из уретры, цервикального канала, влагалища и вульвы лейкоциты отсутствовали у 9 из 15 женщин, в биопробах с вульвы определялся мицелий грибов рода Cаndidа. Молекулярно-генетическим методом в соскобах с наружных половых органов обнаружена ДНК ВПЧ 16- 18- и 33-го, 31-го типов у всех женщин, ДНК ВПГ 1-го и 2-го типов — у 7, ДНК Cаndidа spp. — у 9. Результаты выявления других ИППП и условно-патогенных микроорганизмов — отрицательные.

При наблюдении в течение 6 мес отмечена выраженная положительная динамика субъективных и объективных симптомов заболевания: исчезли зуд, ощущение сухости и уплотнений в области вульвы, значительно уменьшился дискомфорт при мочеиспускании и половых контактах (табл. 2, табл. 3). Во время визуального осмотра отмечали повышение эластичности и увлажненности тканей вульвы, уменьшение или исчезновение инфильтации в области клитора, участков гипопигментации.

Таблица 2. Интенсивность клинических проявлений до лечения и после него у обследованных пациенток

Таблица 3. Динамика субъективных, объективных симптомов до лечения и после него у обследованных пациенток, абс.

Все больные лечение переносили хорошо, осложнений и побочных эффектов зафиксировано не было.

При контрольных осмотрах через 30±2 дня отсутствие субъективных и объективных симптомов после проведенной терапии констатировано у 12 пациенток, что отражает эффективность предложенного метода.

При наблюдении в течение 6 мес лечебный эффект сохранялся у 12 женщин.

Молекулярно-генетическим методом у 15 пациенток получены позитивные тесты при определении ДНК ВПЧ высокого канцерогенного типа; в 8 случаях обнаруживались ДНК как ВПЧ, так и ВПГ 1-го—2-го типов. Наиболее часто обнаруживались 16-й и 18-й типы ВПЧ.

Противовирусный эффект терапии оценивался на протяжении 6 мес с помощью исследования соскобов с поверхности вульвы методом ПЦР с типированием ВПЧ и определением вирусной нагрузки. Анализ динамики результатов молекулярно-генетического исследования также свидетельствовал о высокой эффективности проводимой терапии — ВПЧ не был обнаружен ни у одной пациентки.

Исходя из полученных данных, можно отметить, что положительный клинический эффект после комплексной терапии наблюдался у 12 пациенток со склеротическим лишаем и папилломавирусной инфекцией из 15 больных.

Выводы

Применение в комплексной терапии панавира в форме раствора и геля и аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, у пациенток со склеротическим лишаем и папилломавирусной инфекцией вульвы было высокоэффективным (хороший эффект наблюдался у 12 пациенток из обследованных 15).

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail