В настоящее время частота кесарева сечения в России колеблется от 16 до 27%, достигая в крупных перинатальных центрах 40—50% [1]. Увеличение частоты абдоминального родоразрешения создает новую проблему — ведение беременности и родов у женщин с рубцом на матке [2—11]. Для ведения таких родов обычно нужно дождаться начала спонтанной регулярной родовой деятельности [1, 3, 7, 12, 13]. Однако в условиях возрастания стоимости пребывания беременной в стационаре и увеличения перинатального риска у пациенток данной категории при перенашивании беременности такая тактика не всегда оказывается возможной [14, 15]. Для проведения программированных родов необходимо выполнить оценку готовности организма матери к родам [1, 2, 16, 17].

Известны изменения уровней таких гормонов, как прогестерон и эстрогены у беременных [18]. Однако существует недостаток информации об изменении уровня эндогенного окситоцина в крови беременной. Окситоцин — нейропептид, который синтезируется в центре паравентрикулярных и супраоптических ядер гипоталамуса и высвобождается в кровоток через заднюю долю гипофиза. Для его измерения используются радиоиммунный и иммуноферментный анализы. При этом данные литературы в отношении измерения уровней эндогенного окситоцина при беременности противоречивы. Это связано с тем, что окситоцин имеет небольшой период полураспада (несколько минут), находится в плазме крови в низких концентрациях по сравнению с другими гормонами. Большинство авторов сообщают об увеличении уровней эндогенного окситоцина на протяжении беременности и достижении максимальной его концентрации к моменту родов [12, 18, 19, 20].

Данный показатель был использован для прогнозирования начала родовой деятельности, оценки возможности подготовки пациенток с рубцом на матке к программированным родам.

Исследование проводилось на базе Перинатального центра БУЗ Омской области «Областная клиническая больница». В исследование были включены 284 беременных с рубцом на матке в период с июня 2012 г. по май 2015 г. Основную группу составили 143 беременных с одним рубцом на матке, родоразрешенные через естественные родовые пути в доношенном сроке беременности. В группу сравнения была включена 141 беременная с неполноценным рубцом на матке, родоразрешенная путем кесарева сечения. Все пациентки дали информированное добровольное согласие на исследование. У 42 пациенток основной группы был измерен уровень эндогенного окситоцина в плазме венозной крови.

Проведен анализ акушерского анамнеза, показаний к предыдущему кесареву сечению, течения послеоперационного периода. Оценка состояния рубца проводилась при помощи ультразвуковой диагностики с допплерометрией в области рубца на матке (ультразвуковой аппарат Aloka SSD-3500, SonoScape SSI-800 Pro). Определение концентрации эндогенного окситоцина в плазме крови проводилось методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием тест-системы Human oxytocin от ELISA Kit на базе Центральной научно-исследовательской лаборатории Омского государственного медицинского университета. Статистическую обработку полученных результатов осуществляли с помощью стандартных методов описательной статистики (вычисления показателей, расчет средней, стандартного отклонения). Для составления прогностических моделей и выявления возможных факторов прогноза родоразрешения через естественные родовые пути использовался ROC^​*​-анализ. Уравнение регрессии для определения прогностической модели способа родоразрешения выглядит следующим образом:

р=1/(1+е^{-582,96+1,216Е3ИР-44,07ТСМР}),

где р — искомая величина; e — математическая постоянная, равная 2,718; ИР — индекс резистентности; ТСМР — толщина стенки матки в области рубца. Уравнение регрессии для определения прогностической модели срока родоразрешения следующее:

срок родоразрешения=14,88–0,023·уровень окситоцина–0,64·число баллов по шкале Бишопа.

Для статистического анализа использовались программы Microsoft Excel (2010), Statistica 6,0 («StatSoft», США) и SSPS 16 (statistical package for the social science 16).

Всем пациенткам группы сравнения произведено кесарево сечение в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом.

Среди осложнений предыдущих родов в основной группе были отмечены эндометрит — у 2,8% пациенток и гипотоническое кровотечение — у 2,8% во время оперативного родоразрешения. В группе сравнения наиболее часто встречались следующие осложнения: эндометрит — у 4,3% пациенток, гипотоническое кровотечение — у 3,6%, нагноение послеоперационного шва — у 1,4%, гематома послеоперационного шва — у 0,7%; ранение мочевого пузыря — у 0,7%.

В основной группе пациенток с толщиной стенки матки в области рубца от 1 до 2 мм не было. Толщина миометрия в области рубца 2—3 мм наблюдалась у 8,4% женщин, по данным УЗИ, 3—6 мм в области рубца — у 70,6% беременных. У остальных пациенток основной группы УЗИ не проведено из-за поступления в родильный дом в активной фазе родов. В то же время в группе сравнения толщина миометрия в области рубца менее 1 мм была у 1,4% беременных, 1—2 мм — у 46,8%, 2—3 мм — у 28,4% женщин, 3—6 мм с прерывистым контуром тени рубца — у 19,1%.

Проводилось измерение индекса резистентности радиальных артерий в области нижнего сегмента матки. Индекс резистентности в основной группе составил 0,51±0,08, в группе сравнения — 0,68±0,12. Таким образом, индекс резистентности в группе сравнения был выше в 1,3 раза по сравнению с таковыми в основной группе.

ROC-анализ подтвердил существование возможности прогноза способа родоразрешения по данным УЗИ, однако было установлено, что наиболее ценными факторами прогноза являются индекс резистентности сосудов и толщина рубца, а наименее значимыми — индекс васкуляризации и масса плода (табл. 1).

На основании данных табл. 1 можно утверждать, что при толщине рубца более 3 мм, индексе резистентности сосудов менее 0,555, удовлетворительной васкуляризации и массе плода до 3027 г предпочтение следует отдать родоразрешению через естественные родовые пути.

Учитывая два возможных способа родоразрешения (бинарный признак), для составления прогноза была использована бинарная логистическая регрессия.

На основе результатов логистической регрессии непрерывных и бинарных признаков была построена прогностическая модель возможности выбора способа родоразрешения на основе данных УЗИ (табл. 2).

Данная модель объясняет 100% дисперсии. Добавление в модель еще одного параметра — индекса васкуляризации — не оказывает значительного влияния на прогностическую способность, так как данный показатель имеет низкую чувствительность — 37,7%. Таким образом, модель, представленная в табл. 2, может с вероятностью до 100% прогнозировать выбор способа родоразрешения. В дальнейшем проведены измерение концентрации эндогенного окситоцина в крови методом ИФА и оценка «зрелости» шейки матки по шкале Бишопа у 42 пациенток основной группы.

При проведении корреляционного анализа с вычислением коэффициента корреляции Спирмена ® была обнаружена статистически значимая отрицательная взаимосвязь сильной степени между числом дней до родов и концентрацией окситоцина (R=–0,95; p=0,000001) и оценкой шейки матки по шкале Бишопа (R=–0,95; p=0,000001). Чем выше концентрация окситоцина и количество баллов при оценке по шкале Бишопа, тем ближе дата родов (см. рисунок).

Для составления прогноза была использована линейная множественная регрессионная модель. Результаты анализа подтверждали, что зависимость между параметрами сильная — R²=0,93; р=0,00001 (R² — коэффициент детерминации).

Для определения порога отсечения выбранных показателей был использован ROC-анализ (табл. 3). О готовности организма женщины к родам свидетельствовала концентрация окситоцина более 349,55 мкМЕ/мл и степень «зрелости» шейки матки 8 баллов по шкале Бишопа. Модель прогноза срока родов на основе концентрации эндогенного окситоцина и оценки степени «зрелости» шейки матки у обследованных беременных представлена в табл. 4.

Общую модель прогноза родоразрешения беременных с рубцом на матке можно представить в виде следующей таблицы (табл. 5).

Согласно данным табл. 5, прогностическими критериями для проведения родов через естественные родовые пути у беременных с рубцом на матке являются толщина стенки матки в области рубца более 3,01 мм, но менее 7 мм; индекс резистентности менее 0,55 и концентрация эндогенного окситоцина в плазме венозной крови более 349,55 мкМЕ/мл.

Полученные данные послужили прогностическими факторами при решении вопроса о проведении родов через естественные родовые пути в основной группе.

После поступления в стационар за 1 день до программированных родов у беременных основной группы проводился консилиум, на котором обсуждались данные УЗИ, проводилась оценка «зрелости» родовых путей, результаты исследования концентрации эндогенного окситоцина. У 51% пациенток состояние шейки матки по шкале Бишопа оценено на 7—8 баллов, у 25,9% женщин — на 5—6 баллов и у 23,1% беременных — менее 5 баллов. У 23,1% пациенток проводилась подготовка шейки матки мифепристоном. 25,9% пациенток поступили в стационар в активной фазе родов, у остальных 74,1% беременных проводились программированные роды. В 6 ч утра проводилась амниотомия. Роды велись с постоянным мониторингом кардиотокограммы и контролем состояния рубца с помощью УЗИ. Из всех пациенток у 2,8% при слабости родовой деятельности проводилось родоусиление окситоцином 2,5 ЕД внутривенно капельно. После родоразрешения у 50,3% родильниц для оценки состояния рубца проводилось контрольное ручное обследование стенок полости матки и у 49,7% — УЗИ после окончания III периода родов. Кровопотеря в родах в основной группе составила 179,11±5,9 мл. Кровопотеря в родах в группе сравнения была равна 584,04±30,25.

1. Для родоразрешения через естественные родовые пути беременных с рубцом на матке значимыми являлись толщина стенки матки в области рубца (3,01 мм) и индекс резистентности в радиальных артериях нижнего маточного сегмента (0,55).

2. Концентрация эндогенного окситоцина в крови (более 349,55 мкМЕ/мл) и оценка «зрелости» шейки матки по шкале Бишопа (7—8 баллов) свидетельствуют о готовности организма беременной к родоразрешению.

3. Созданная модель прогнозирования родов позволяет выделить группу беременных с рубцом на матке для их родоразрешения через естественные родовые пути и исключить осложнения родового акта.