Приоритетность ранней диагностики внутриутробного инфицирования (ВУИ), адекватная оценка риска развития внутриутробной инфекции плода и новорожденного в акушерской практике не вызывают сомнений, поскольку позволяют выбрать адекватную программу ведения и лечения беременной, во многом определяют для плода исход заболевания, позволяют прогнозировать состояние здоровья и жизни новорожденного. Однако в настоящее время не существует абсолютно достоверных методов диагностики ВУИ [1, 2]. Традиционно существующее мнение относительно высокого риска развития ВУИ плода у женщин с ее клиническими проявлениями на практике не всегда подтверждается. С одной стороны, перенесенная во время беременности манифестная инфекция у матери не всегда заканчивается рождением ребенка с клиническими признаками инфекционного процесса, с другой, — бессимптомная инфекция у матери может вызвать достаточно частое инфицирование плода. Так, например, инфицированность детей при хламидийной инфекции матери составляет до 63,3% [3]. Скрытая персистирующая хламидийная инфекция может вызвать тяжелое поражение и даже гибель плода. Но само по себе инфицирование плода не всегда завершается развитием инфекционного процесса у новорожденного [4]. Сложность диагностики ВУИ плода, безусловно, связана с отсутствием патогномоничных клинических симптомов заболевания у матери и специфических характерных черт клинических проявлений ВУИ со стороны плодного яйца.

Современная диагностика внутриутробного инфицирования базируется на комплексном использовании визуализирующих и лабораторных методов исследования [5, 6].

Ультразвуковое исследование является наиболее современным и распространенным методом такой диагностики, позволяющим не только проводить первичную уточняющую диагностику внутриутробного инфицирования, но и оценивать динамику процесса. Эхография плодного яйца позволяет проводить фетометрию, оценивать поведенческую активность плода, его тонус, количество околоплодных вод, зрелость плаценты. Наиболее информативными в оценке состояния плода являются допплерография и компьютерная кардиоинтервалография [7]. В целом подобная диагностика позволяет выявить признаки внутриутробного инфицирования (многоводие, маловодие, взвесь в околоплодных водах, патология плаценты) и инфекционных фетопатий, но не ВУИ.

Антенатальная диагностика ВУИ возможна путем применения прямых (кордоцентез, амниоцентез, биопсия хориона или плаценты) методов диагностики, с использованием культуральных методик и полимеразной цепной реакции — ПЦР-диагностики [2], однако они инвазивны, а потому имеют большое число противопоказаний и создают риск развития осложнений беременности [8].

Гораздо чаще применяют косвенные методы дородовой диагностики: выявление возбудителя, его нуклеиновых кислот и антигенов, специфических антител в клиническом материале у беременных женщин при помощи микроскопии нативных и окрашенных мазков слизистой оболочки влагалища, цервикального канала и уретры беременной; культуральных методов обнаружения возбудителя в биологических жидкостях и тканях (бактериальные посевы); определения ДНК и РНК возбудителя (с помощью ПЦР); иммуноферментного анализа (ИФА) и др. [2, 8, 9]. При этом устанавливается лишь факт инфицирования матери и плода, что не означает неизбежного развития инфекционного заболевания плода и новорожденного. Чувствительность и специфичность методов существенно зависят от типа выявляемого возбудителя, качества лабораторного оборудования и реактивов, поэтому результаты обследования, проведенного в разных клинических и исследовательских лабораториях, могут быть различными.

Методы диагностики, основанные на прямой микроскопии, считаются менее чувствительными и специфичными. Культуральный метод более специфичен [2, 5, 10], но занимает много времени и требует соответствующих условий работы с клеточными культурами. Применяется также метод прямой иммунофлюоресценции с помощью моноклональных антител. Чувствительность данного метода может достигать 96—98% при достаточной концентрации возбудителя в исследуемом материале, однако выявляются и ложноположительные результаты за счет неспецифической адсорбции красителя на обрывках ткани и лейкоцитах [5]. Для получения точных результатов материал должен быть правильно взят (соскоб) и своевременно доставлен в лабораторию.

Для идентификации определенных фрагментов ДНК или РНК клеток возбудителя используются два метода: метод молекулярной гибридизации и метод ПЦР — наиболее чувствительный, имеющий видовую специфичность, сравнимую с методом культуры клеток, и высокую чувствительность [2, 11]. Специфичность метода при соблюдении всех стандартов GMP достигает 100%, чувствительность — 98%, однако несоблюдение стандартов может существенно исказить результат анализа. Кроме того, при хронической инфекции, особенно при персистенции возбудителя, часто отмечаются ложноотрицательные результаты. Так, у больных с трубно-перитонеальной формой бесплодия антихламидийные антитела в сыворотке обнаруживаются в 70% случаев, тогда как хламидии из цервикального канала выделяются только у 14% из них [12].

К непрямым методам относятся и так называемые серологические методы [5], из которых наиболее информативным является иммуноферментный метод определения специфических IgG и IgM (твердофазный ИФА). Чувствительность и специфичность серологических методов выявления инфекций у новорожденных детей существенно хуже, чем у детей старшего возраста и взрослых, что связано с особенностями иммунного ответа и наличием в их крови материнских антител. К тому же ИФА-метод выявляет не возбудитель как таковой, а ответ гуморального иммунитета на инфекцию и при слабой иммуногенности возбудителя (например, хламидии) титры выявляемых антител невелики [12]. Специфичность ИФА также может снижаться при перекрестных реакциях между белками возбудителей и клеточными белками человека. Для увеличения чувствительности и специфичности ИФА-диагностических тестов предлагается комплексное исследование нескольких показателей. Например, при выявлении антител к Ch. traсhomatis предлагается для повышения диагностической точности хламидийной инфекции, персистирующей в организме, определять IgG антитела к следующим белкам: MOMP (главному белку наружной мембраны Ch. trachomatis, составляющему 60% от всех белков наружной мембраны), pgp 3 (мебранно-ассоциированному, иммунозначимому белку, кодирующемуся общей плазмидой), HSP 60 (белку теплового шока, находящемуся на наружной мембране) [12].

Помимо бактериологических и иммунологических методов, в целях диагностики ВУИ возможно использование и ряда интегративных показателей крови, отражающих интенсивность развития системного воспалительного ответа при формировании инфекционного процесса в организме беременной. Метаболические проявления синдрома системного воспалительного ответа или реакции острой фазы во многом определены. К белкам острой фазы относятся С-реактивный белок (СРБ), гаптоглобин, церулоплазмин, плазминоген, a-1-антитрипсин, антитромбин III, фракция С3 комплемента, дефензины и др.; кроме того, есть негативные маркеры (альбумин, трансферрин и пр.), уровень которых в крови отрицательно коррелирует со степенью тяжести инфекционного воспаления различной локализации, в том числе в урогенитальном тракте [2, 13]. В частности, установлено, что при ВУИ в крови беременных женщин повышен уровень лактоферрина и снижено содержание трофобластического β1-гликопротеина (ТБГ), что имеет диагностическое значение в оценке функции фетоплацентарной системы [14]. Выявлено повышение уровня лактоферрина в крови у недоношенных новорожденных с ВУИ [15]. Многие авторы отмечают изменение сывороточных уровней СРБ, гаптоглобина, компонентов комплемента и дефензинов при ВУИ, а также содержания лактоферрина, гаптоглобина и дефензинов в вагинальных секретах матери и матриксных металлопротеиназ, компонентов комплемента и дефензинов, в амниотической жидкости [2]. Общее повышение концентрации IgМ в пуповинной крови более 200—300 мг/л свидетельствует об антигенной стимуляции плода или о реакции его иммунной системы на внутриутробное инфицирование [1].

Вместе с тем используемые в акушерстве лабораторные и инструментальные методы исследования или их сочетания оказываются недостаточно чувствительными и специфичными при диагностике ВУИ у женщин с латентным течением инфекционного процесса [2].

Перспективным для диагностики и прогнозирования развития ВУИ представляется определение уровней провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-α и др.), индуцирующих развитие лихорадочной реакции, освобождение гормонов адаптации, оказывающих цитотоксическое и протективное действие. Повышение содержания ИЛ-6 в слизи цервикального канала во II и III триместрах беременности у пациенток со смешанной вирусной инфекцией служит маркером латентно протекающей ВУИ у плода. В то же время снижение уровня ИЛ-6 в слизи и клетках цервикального канала менее 250 нг/мл, отсутствие в сыворотке исследуемой крови провоспалительных цитокинов являются диагностическим тестом, предоставляющим информацию об эффективности проводимой терапии [16]. Значимым при высоком риске реализации ВУИ на сроке 30—32 нед беременности является увеличение уровней ИЛ-lβ, ФНО-α, ИЛ-10 и снижение уровня интерферона (ИФН) при повышенном уровне ИЛ-18 [17]. По данным И.В. Бахаревой [18], в амниотической жидкости при бактериальной инфекции и риске развития ВУИ повышен уровень ИЛ-1β и ИФН-γ: содержание этих цитокинов почти в 2 раза выше при вирусной инфекции по сравнению с бактериальной и еще выше — при бактериально-вирусной инфекции. В целом повышение в амниотической жидкости уровня ИЛ-1β при инфекции выявлялось в 38—59%, а ИФН-γ — в 25—40% случаев. В крови инфицированных пациенток с преждевременным излитием околоплодных вод повышены уровни ИЛ-8 и ФНО-α, что предлагается использовать в прогнозе течения беременности [19]. По данным Л.В. Ганковской и соавт. [20], в крови у беременных с вирусной инфекцией повышено содержание ФНО-α и снижено ИФН-γ, а в околоплодных водах также снижена концентрация ИФН-γ, но повышена — ИЛ-1β. В других исследованиях установлено, что реализация ВУИ сопровождается повышением содержания провоспалительных цитокинов: IL-8 — в пуповинной крови, ФНО-α — в периферической крови доношенных новорожденных и снижением IL-1β [15]. При анализе данных разных авторов [2] часто выявляется, что в крови беременных при ВУИ плода значительно повышено содержание ИЛ-8, ИЛ-6, ФНО-α и ИЛ-10; в вагинальных секретах — ИЛ-1РА и в амниотической жидкости — ИЛ-18, ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-α. По данным Н.А. Ломовой [21], при инфекции плодного яйца имеет место высокая активация нейтрофилов у матерей при одновременном снижении уровня продукции АФК у новорожденных. Эта точка зрения находит свое подтверждение в работах других авторов. По мнению I. Buhimschi и соавт. [2], секреция ИЛ-8 нейтрофилами считается одним из ключевых моментов при активации TLR-рецепторов при инфекции, как и увеличение концентрации ИЛ-10 и ИЛ-8 в сыворотке крови пациенток, родивших детей с последующей реализацией ВУИ. Иммуногистохимически установлено изменение содержания рецепторов IL-6 и IL-10, отражающее недостаточный врожденный ответ у плода. Выявлен высокий уровень индуцированной продукции активных форм кислорода в венозной крови матери и низкий — в пуповинной крови новорожденного. ВУИ чаще развивалась у детей, рожденных матерями с генотипом Т/Т-полиморфизма гена IL8. При сочетании плацентарной недостаточности и ВУИ в цито-, синцитиотрофобласте и макрофагах отмечено выраженное повышение уровня экспрессии рецепторов IL-6 и IL-10 [21, 22]. По данным З.А. Камбачоковой [23] выявлена обратная корреляция между концентрациями ИЛ-18, ФНО-α и ИФН-γ в сыворотке крови и тяжестью течения инфекции, вызванной вирусом простого герпеса 1-го и 2-го типов; обнаружены изменения субпопуляционного состава лимфоцитов и дисиммуноглобулинемия; активация процессов перекисного окисления липидов на фоне истощения антиоксидантной защиты организма; повышение уровней церулоплазмина, каталазы эритроцитов у больных.

Активация процессов перекисного окисления липидов на фоне абсолютной или относительной недостаточности антиоксидантной системы описана при различных бактериальных инфекциях и интоксикациях [24—26]. Окислительные реакции при воспалении повреждают и структуру белков. Так, в амниотической жидкости наблюдается большое количество окисленных молекул а1-АТ со сниженной антипротеазной активностью [27], в крови увеличивается количество окисленных молекул α-2-макроглобулина в комплексе с аутоантителами класса G [27].

Однако большинство перечисленных изменений показателей крови при ВУИ неспецифично [2] и окончательный диагноз может быть поставлен только постнатально, по морфологическому исследованию плаценты [17]. Информативным и чрезвычайно важным в диагностике ВУИ является гистологическое исследование последа. Б.И. Глуховец, Н.Г. Глуховец [29, 30] считают, что развитие восходящего инфицирования в тканях последа манифестируется последовательно: вначале развитием экссудативного процесса, который отмечается в плодных оболочках, а затем распространяется на плаценту и в конечном итоге охватывает пуповину. Восходящее инфицирование последа нередко осложняется тромбозом сосудов плацентарного ложа с преждевременной отслойкой плаценты, дистонией сосудов пуповины. З.С. Зайдиева и соавт. [31] отмечают наличие диссоциированного развития ворсинчатого хориона, развитие воспалительных изменений во всех слоях плаценты с выраженной лимфоидно-макрофагальной инфильтрацией в базальной пластинке и хорионе, причем максимально эти изменения выражены при герпетической инфекции.

Необходимо отметить, что клинические проявления ВУИ у новорожденных неспецифичны (гипоксия, респираторный дистресс-синдром, неврологические нарушения, морфофункциональная незрелость, отечный синдром, срыгивание и т. п.) и наличие данных признаков позволяет отнести новорожденного в группу высокого риска развития ВУИ, но не гарантирует ее наличие. При оценке уровня цитокинов в крови новорожденных группы высокого риска развития инфекции показано, что реализация ВУИ сопровождается повышением содержания провоспалительных цитокинов IL-8, ФНО-α в крови доношенных новорожденных, снижением уровня IL-1β и повышением уровня лактоферрина у недоношенных новорожденных [32]. Однако подобные изменения также не являются специфичными и не обладают достаточной чувствительностью. В связи с неспецифичностью клинических проявлений внутриутробного инфицирования плода пренатальная диагностика данной патологии является наиболее сложной [33]. Современные методы диагностики ВУИ предполагают поэтапное использование комплекса клинико-лабораторного обследования беременной, плода и новорожденного. Данный алгоритм включает следующее: 1) тщательный анализ клинических проявлений инфекционной патологии у матери, а также использование традиционных неинвазивных инструментальных и лабораторных методов обследования; 2) идентификацию инфекционного патогенного агента; 3) определение иммунного статуса; 4) оценку вторичных неспецифических метаболических расстройств, свойственных синдрому системного воспалительного ответа.

Некоторые авторы [17, 34] предлагают комплексные алгоритмы прогноза с разработкой балльной системы при оценке значимости различных клинических и лабораторных показателей. В частности, по данным Т.И. Долгих и соавт. [34], количественными маркерами риска развития ВУИ являются Т-хел CD3, молекулы адгезии, IgG, ИЛ-1β, ИЛ-8, ФНО-α, а также наличие очагов экстрагенитальной инфекции, осложненное течение гестационного процесса и пр. На основании проведенного исследования авторы сделали вывод, что наиболее значимыми критериями ВУИ (p≤0,05) являются бактериальный вагиноз + воспалительные заболевания органов малого таза, утолщение плаценты + синдром задержки развития плода, повышение уровня IL-1β более 19,25 пг/мл и ФНО-α более 24,35 пг/мл. Маркерами ВУИ у недоношенных новорожденных в 1-е сутки после рождения являются IL-8, IL-1β, лактоферрин.

Одним из сложных для решения совместных вопросов у акушеров и неонатологов является прогнозирование перехода внутриутробного инфицирования в клинически манифестные формы инфекционно-воспалительных заболеваний новорожденного [17]. Существующие подходы к диагностике внутриутробного инфицирования не способствуют прогнозированию, раннему выявлению и профилактике инфекции у новорожденного в связи с отсутствием единых критериев риска реализации инфицирования в инфекцию, четко очерченных групп риска и соответствующей тактики ведения беременных с признаками внутриутробного инфицирования плодного яйца. Эти обстоятельства делают актуальным поиск новых эффективных подходов к прогнозированию перехода внутриутробного инфицирования в «большие» формы инфекционно-воспалительных заболеваний новорожденных (пневмония, язвенно-некротический энтероколит, сепсис), так как именно они формируют раннюю неонатальную заболеваемость и смертность [17]. Все перечисленное обусловливает необходимость дальнейшего поиска наиболее эффективных и низкозатратных способов комплексной малоинвазивной диагностики и прогноза внутриутробной инфекции.