В последнее время число беременных женщин, перенесших удаление той или иной части желудочно-кишечного тракта, постоянно растет. С одной стороны, это связано с омоложением онкологических заболеваний пищеварительной системы, а с другой — с тем, что современные женщины часто планируют беременность в позднем репродуктивном возрасте, часто имея соматические заболевания [1].
Идиопатический тотальный некроз желудка у взрослых — исключительно редкое заболевание. В общедоступной литературе нам встретилось всего несколько подобных сообщений [2—5]. Описания случаев беременности и родов у пациенток, перенесших гастрэктомию по поводу идиопатического тотального некроза желудка, нам обнаружить не удалось.
Диффузный ювенильный полипоз кишечника также представляет собой относительно редкое тяжелое заболевание [6]. У пациенток, страдающих подобной патологией, как правило, либо развивается рак в результате малигнизации очередного полипа (полипы постоянно растут), либо им производится тотальное удаление толстой кишки с последующим стомированием кишечника в молодом возрасте, и такие женщины не часто решаются на вынашивание беременности.
В связи с изложенным наши наблюдения представляют определенный интерес.
Клиническое наблюдение № 1
6 ноября 2013 г. пациентка Ч., 29 лет, обратилась в СПбГБУЗ «Родильный дом № 10» в сроке беременности 35—36 нед.
При поступлении жалобы на потерю аппетита, горечь и металлический привкус во рту, изжогу, тяжесть в эпигастральной области после приема любой пищи. Шевеление плода ощущает хорошо. В анамнезе — ОРВИ, детские инфекции. 11 мая 1999 г. (в 15 лет) выполнены гастрэктомия, дренирование и санация брюшной полости по поводу идиопатического тотального некроза желудка, клинической картины общего перитонита, инфекционно-токсического шока III стадии. По данным гистологического исследования, стенка желудка с признаками тотального некроза всех слоев, обширными кровоизлияниями, тромбозом сосудов подслизистой оболочки и серозной оболочки. Отмечено, что все крупные кровеносные сосуды, кровоснабжающие желудок, тромбированы не были. Отсутствие микроорганизмов и соответствующей клеточной реакции позволяет исключить инфекционный генез поражения. В 2003 г. пациентке была установлена металлоконструкция левого коленного сустава (перелом наружного мыщелка левой большеберцовой кости после дорожно-транспортного происшествия). Наблюдается у терапевта с диагнозом: анемия смешанного генеза (железодефицитная и B
При поступлении общее состояние удовлетворительное. Рост 165 см, масса тела 51 кг (масса тела до беременности составляла 45 кг). Кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые, бледные. Частота сердечных сокращений 90 в минуту. АД 105/70 мм рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Частота дыханий 18 в минуту. Язык влажный, чистый. Живот увеличен за счет беременности; в местах, доступных пальпации, мягкий, не напряжен, безболезненный, умеренно вздут по ходу поперечной ободочной кишки. Печень не увеличена. Поколачивание в области почек безболезненное. Стул регулярный, мочеиспускание не нарушено, безболезненное. Матка увеличена до 32 нед беременности, в нормальном тонусе, не возбудима при пальпации. Головка плода подвижна над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 в минуту. Выделения из половых путей слизистые. В анализах крови Hb 99 г/л, АСТ 46,8 ЕД/л, общий белок 48,8 г/л, в остальном без особенностей. По данным УЗИ в матке один живой плод, соответствует 31—32 нед (срок беременности 36 нед), предполагаемая масса плода 1725 г, околоплодные воды — нормальное количество (амниотический индекс 14,1 см), плацента расположена по левой стенке матки с переходом на дно, III степени зрелости по Grannum.
УЗИ печени: печень расположена в типичном месте, вертикальный размер 9,8 см, паренхима не изменена, диаметр портальной вены 9,8 мм. Желчный пузырь размером 7,3×3,8 мм, толщина стенок 3 мм, в области перешейка по задней стенке лоцируются до 8 конкрементов диаметром до 10 мм. Допплерометрия в системе мать—плацента—плод — гемодинамических нарушений не выявлено. Кардиотокография — нарушений функционального состояния плода не выявлено.
В отделении была назначена диета с исключением жареной, острой пищи, прием пищи — частыми небольшими порциями, негазированная минеральная вода, белковое питание. Пациентка принимала панкреатин по 1 таблетке 3 раза в день, препарат, нормализующий микрофлору кишечника, гидроксид полиизомальтозат железа [III] 2 мл внутримышечно ежедневно, витамины В
При сроке 37 нед, учитывая выраженную степень гипотрофии плода (прирост массы тела плода за 3 нед составил по данным УЗИ 50 г, размеры плода отстают от срока гестации на 5 нед), было решено родоразрешить беременную путем кесарева сечения. 13.11.13 была произведена нижнесрединная лапаротомия с иссечением старого кожного рубца, кесарево сечение в нижнем сегменте матки. На 5-й минуте от начала операции за головку извлечен живой мальчик, массой 2270 г, ростом 45 см, с оценкой по шкале Апгар 8—9 баллов. Проводилась аппаратная реинфузия отмытых эритроцитов аппаратом Cell-Saver. В послеоперационном периоде применялись антикоагулянты (фраксипарин 0,3 мл подкожно). Течение послеоперационного периода без осложнений. Заживление первичным натяжением. Выписана на 8-е сутки с ребенком. Гистология последа: хроническая компенсированная плацентарная недостаточность.
Клиническое наблюдение № 2
03.03.15 пациентка М., 29 лет, была госпитализирована в отделение патологии беременности СПбГБУЗ «Родильный дом № 10» при сроке беременности 38—39 нед. При поступлении жалоб не предъявляет. Шевеление плода ощущает хорошо. В анамнезе ОРВИ, детские инфекции, хронический пиелонефрит, ремиссия. 22.05.03 (в 17 лет) проведена субтотальная проктоколонэктомия по поводу диффузного ювенильного полипоза кишечника (тотальное поражение). Выполнены цекоанальный анастомоз, илеостома по Торнболлу. Дренирование брюшной полости. 31.05.03 возникла острая кишечная непроходимость, заворот тонкой кишки, выполнена релапаротомия, ликвидация заворота, санация и дренирование брюшной полости. По данным гистологического исследования: диффузный ювенильный полипоз со слабой дисплазией эпителия. В 2008 г. — удаление полипа прямой кишки. Рекомендована ректороманоскопия каждые 3 мес пожизненно.
Менструации с 13 лет, по 6 дней через 28 дней, регулярные, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 18 лет. Гинекологические заболевания отрицает. Данная беременность первая. На учете в женской консультации с 10 нед. Общая прибавка массы тела 13 кг. АД 100/60 — 110/60 мм рт.ст. Анализы мочи в норме. Hb 131 г/л. Имела место госпитализация в родильный дом на 36-й неделе беременности с диагнозом угрожающие преждевременные роды, получала сохраняющую терапию.
При поступлении общее состояние удовлетворительное. Рост 164 см, масса тела 66,6 кг (масса тела до беременности составляла 53,6 кг). Кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые, бледные. Частота сердечных сокращений 80 в минуту. АД 110/70 мм рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Частота дыханий — 16 в минуту. Язык влажный, чистый. Живот увеличен за счет беременности, в местах, доступных пальпации, мягкий, не напряжен, безболезненный. Печень не увеличена. Поколачивание в области почек безболезненное. Стул частый, жидкий, с кровью, до 10—12 раз в сутки, мочеиспускание не нарушено, безболезненное. Матка увеличена до 38 нед беременности, в нормальном тонусе, не возбудима при пальпации. Головка плода подвижна над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 144 в минуту. Выделения из половых путей слизистые. Коагулограмма — гиперкоагуляция (ПТИ — 172%, фибриноген 6,2 г/л), в остальном общеклинические анализы без патологии. По данным УЗИ в матке один живой плод, соответствует доношенному сроку, в остальном — без патологии. УЗИ печени — без патологии. Допплерометрия кровотоков в системе мать—плацента—плод — повышение резистентности кровотоку в маточных артериях. Кардиотокография — нарушений функционального состояния плода не выявлено.
Пациентка осмотрена ex consilio. Учитывая высокий риск интраоперационных осложнений, отсутствие противопоказаний к родам через естественные родовые пути со стороны проктолога, роды было решено вести через естественные родовые пути с максимальной защитой промежности.
4 марта отмечает появление регулярных схваток с 01.00 ч и излитие умеренного количества светлых околоплодных вод в 04 ч 30 мин. Роды продолжались в умеренном темпе. Общая продолжительность родов 8 ч 55 мин (I период — 8 ч 35 мин, II период — 10 мин, III период — 10 мин, безводный промежуток — 5 ч 15 мин). Родилась живая доношенная девочка массой 2790 г, ростом 50 см, с оценкой по шкале Апгар 8—9 баллов. Шейка матки, своды и стенки влагалища целы. Разрыв задней спайки зашит кетгутом. Промежность цела.
Течение послеоперационного периода без осложнений. Выписана на 6-е сутки с ребенком. Гистология последа: хроническая субкомпенсированная плацентарная недостаточность.
Таким образом, первое приведенное наблюдение показывает, что гастрэктомия, даже проведенная достаточно давно, у данной пациентки не повлияла на способность к зачатию. Среди осложнений беременности на первый план выходят анемия и хроническая плацентарная недостаточность с выраженной гипотрофией плода. При правильном подходе к режиму питания и адекватной профилактике и терапии хронической плацентарной недостаточности (к сожалению, данная пациентка обратилась к нам поздно), вероятно, возможно было пролонгирование беременности до доношенного срока и естественное родоразрешение здоровым ребенком.
Второе приведенное наблюдение показывает, что отсутствие толстой кишки никак не влияло на способность к зачатию и течение беременности у данной пациентки. Однако особую проблему представляют роды у женщин, перенесших подобную операцию: при родах через естественные родовые пути крайне важно не допустить разрывов промежности, чтобы не повредить оставшуюся часть толстой кишки, проведение же им операции кесарева сечения таит в себе большие трудности из-за выраженного спаечного процесса в брюшной полости.