Одной из существенных проблем оперативной гинекологии является развитие послеоперационного спаечного процесса в полости малого таза и брюшной полости и связанные с ним осложнения — трубно-перитонеальное бесплодие, хронические тазовые боли, эктопическая беременность, формирование серозоцеле, а также кишечная непроходимость [1, 2]. По данным разных авторов [3—6], у 55—93% пациенток после абдоминальных хирургических вмешательств в послеоперационном периоде развивается спаечный процесс, а повторные операции значительно увеличивают риск образования спаек и их осложнения. Профилактика образования спаек после операций на органах малого таза является одним из наиболее сложных разделов оперативной гинекологии и определяет большую актуальность этой проблемы [7, 8].

Одной из наиболее часто встречающихся опухолей у пациенток репродуктивного возраста является миома матки, которая сама нередко становится причиной бесплодия. В связи с этим особенно остро стоит проблема профилактики послеоперационного спаечного процесса в малом тазу у молодых пациенток с миомой матки, поскольку решение проблемы бесплодия путем проведения реконструктивно-пластической операции на матке в свою очередь создает опасность развития бесплодия трубно-перитонеального генеза [9, 10].

Миомэктомия сопровождается высокой частотой формирования спаек в области придатков матки, особенно в тех случаях, когда разрез делается на задней стенке матки [9]. Число случаев образования спаек после миомэктомии, найденных при контрольной лапароскопии, находится в диапазоне от 16,6 до 100% [10, 11]. Выраженность его зависит не только от доступа, но и от так называемой «спаечной готовности» организма, а также квалификации хирурга. Послеоперационная спаечная болезнь может значительно снизить эффект проведенного органосохраняющего оперативного вмешательства [5].

Основными этиопатогенетическими факторами в развитии спаек считаются повреждение мезотелия брюшины и воспаление с преобладанием пролиферативной фазы [7]. Формирование спайки происходит между поверхностями с травмированным брюшинным покровом [1, 3, 8]. Это позволяет предположить, что разделение травмированных поверхностей в течение 5—7 дней, которые требуются для восстановления брюшинного покрова, должно способствовать нормальному заживлению без формирования спаек [3].

С давних пор предпринимались попытки создания физического барьера между соседними поверхностями органов во время хирургического вмешательства. Для этого использовали золотую фольгу, различные масла, животные мембраны, шелк, амниотическую мембрану, твердую мозговую оболочку и т. д. В последние годы большое значение придается созданию новых биосовместимых, инертных, биодеградируемых препаратов. Активно создаются пленки, гели на основе коллагена, эфиров целлюлозы, поливинилпирролидона, других биополимеров [3, 7]. Однако до настоящего времени отсутствуют научные данные о препаратах, эффективность которых в профилактике формирования спаечного процесса после реконструктивно-пластических операций на органах малого таза была бы доказана [12].

Одним из барьерных средств, используемых в настоящее время с целью профилактики спаечного процесса после хирургического вмешательства, является коллагеновая рассасывающаяся противоспаечная мембрана КолГАРА. Мембрана используется в качестве временного барьера, отделяющего близлежащие адгезиогенные поверхности на период нормального восстановления тканей. КолГАРА полностью разрушается и резорбируется, что является оптимальным для осуществления противоспаечного действия при минимальном риске инфицирования.

Цель исследования — оценка эффективности применения противоспаечного рассасывающегося барьера КолГАРА в профилактике послеоперационного спаечного процесса в малом тазу у пациенток репродуктивного возраста после миомэктомии.

Задачами исследования явились:

1) определение особенностей течения послеоперационного периода при использовании противоспаечного барьера КолГАРА; 2) оценка эффективности применения данного средства в профилактике послеоперационных сращений у пациенток, перенесших миомэктомию, на этапе прегравидарной подготовки.

Под нашим наблюдением находились 44 пациентки репродуктивного возраста (от 22 до 42 лет), планирующие беременность, с основным диагнозом миома матки, установленным на основании комплексного обследования. Все пациентки были разделены на 2 сопоставимые по основным клиническим характеристикам группы. В 1-ю группу были включены 20 пациенток с миомой матки, которым была проведена миомэктомия лапаротомным доступом с применением противоспаечного барьера КолГАРА; 2-я группа (контрольная) состояла из 24 пациенток с миомой матки, оперированных без применения противоспаечных средств. По возрасту, клиническому течению, длительности заболевания, сопутствующей патологии и характеру оперативных вмешательств статистически значимых различий между группами пациенток не отмечено.

В исследование включались пациентки, имеющие следующие показания к оперативному лечению: нарушение менструальной функции (маточные кровотечения), большие размеры узла (узлов), субмукозный и центростремительный рост узлов, боли, анемизация больной, субсерозное расположение большого узла (на ножке), атипичное расположение узла (шеечное, перешеечное, интралигаментарное), бесплодие, невынашивание беременности в анамнезе, дизурические явления. Для более адекватной оценки эффективности использования противоспаечного барьера в исследование были включены пациентки с расположением миоматозных узлов по задней стенке матки в связи с более высокой вероятностью формирования спаечного процесса между придатками и задней стенкой матки после энуклеации миоматозных узлов. В исследование не включались больные с подтвержденным диагнозом бесплодия трубно-перитонеального генеза.

Общее стандартное обследование больных включало использование клинических, биохимических, микробиологических, гемостазиологических, радиоиммунологических, функциональных, морфологических, а также инструментальных (ультразвуковые, эндоскопические) методов исследования. В основу математической обработки материала были положены непараметрические методы прикладной математической статистики.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза у пациенток проводилось на аппарате Acuvix — XQ Medison с применением датчиков в режиме двухмерной визуализации с использованием трансабдоминального сканирования с частотой 2—6 МГц и трансвагинального сканирования с частотой 3—8 МГц. УЗИ проводилось до операции, на 6—7-е сутки, а также через 2 мес после операции.

При УЗИ до операции определяли размеры матки, локализацию, форму и размеры миоматозных узлов, толщину и структуру эндометрия, размеры яичников. После проведения биометрии матки и яичников осуществляли цветовое допплеровское картирование ветвей маточных артерий, кровоснабжающих миоматозные узлы, и внутриопухолевых сосудов с последующей оценкой кривых скоростей кровотока.

При УЗИ на 6—7-е сутки послеоперационного периода, помимо эхографии матки, проводили оценку степени выраженности васкуляризации в области ложа удаленных узлов, а также допплерометрическую оценку формирующихся сосудов в зоне рубца после миомэктомии для суждения об особенностях и закономерностях течения репаративных процессов. Кроме того, через 2 мес после операции с целью оценки состояния маточных труб, а также получения информации о спаечном процессе в малом тазу проводилась трансвагинальная эхогистеросальпингография (по данным литературы, чувствительность и специфичность данного метода не уступают гистеросальпингографии, а в ряде случаев превосходят ее) [13].

При анализе анамнестических сведений отмечено, что у 4 (20%) пациенток 1-й группы и 3 (12,5%) 2-й группы в анамнезе отмечались самопроизвольные выкидыши и неразвивающиеся беременности. У 3 (15%) пациенток 1-й группы и 2 (8,3%) 2-й группы самопроизвольные аборты произошли при наличии миомы матки, что, возможно, было связано с опухолью, причем у 2 (10%) пациенток 1-й группы имело место привычное невынашивание беременности; 1 (5%) пациентка 1-й группы имела в анамнезе внематочную беременность.

У 8 (40%) больных 1-й группы и 6 (25%) 2-й группы имелось первичное или вторичное бесплодие, длительность которого колебалась от 1 года до 17 лет и составляла в среднем 6,5 лет. У значительного числа больных причиной бесплодия могла служить миома матки, о чем свидетельствует наличие у большинства больных с бесплодием миомы больших размеров.

Поскольку целью всех пациенток являлась реализация репродуктивной функции, основной нашей задачей, помимо создания благоприятных условий для формирования полноценного рубца на матке после удаления миоматозных узлов, стала также профилактика послеоперационного спаечного процесса.

Всем пациенткам была произведена миомэктомия лапаротомным доступом вне беременности, при этом в ходе оперативного вмешательства после энуклеации миоматозных узлов всем пациенткам 1-й группы была установлена рассасывающаяся противоспаечная коллагеновая мембрана КолГАРА.

Интраоперационно производилась оценка степени выраженности исходно имеющегося у пациенток спаечного процесса. Спаечный процесс незначительно чаще наблюдался у пациенток 1-й группы (25%), чем у пациенток 2-й контрольной группы (20,8%). При этом характер болевого симптома у обследованных больных не отражал тяжести спаечного процесса в малом тазу и зависел в большей степени от особенностей миоматозных узлов, а также от индивидуальных эмоционально-психических особенностей пациенток. В процессе изучения анамнеза нами отмечено, что наиболее часто спаечный процесс формировался у пациенток, перенесших острый сальпингоофорит и инфекции, передающиеся половым путем. Кроме того, на характер и распространенность спаечного процесса у пациенток оказывали влияние такие факторы, как ранее перенесенные оперативные вмешательства по поводу заболеваний органов малого таза и брюшной полости. В ряде случаев спаечный процесс в малом тазу был отмечен у пациенток с нарушением кровообращения в узлах миомы.

В ходе проведения исследования нами изучались безопасность применения коллагенового рассасывающегося противоспаечного барьера КолГАРА, а также эффективность его как средства профилактики спаечного процесса в малом тазу при проведении миомэктомии.

Исследование осуществлялось по следующему алгоритму: оценка характера течения раннего послеоперационного периода (в том числе контроль лабораторных показателей), УЗИ органов малого таза на 6—7-е сутки и через 2 мес после операции, трансвагинальная эхогистеросальпингография через 2 мес после оперативного вмешательства.

Течение раннего послеоперационного периода во многом определялось объемом оперативного вмешательства, зависевшим от размеров миомы, количества удаленных узлов и их локализации, а также исходным общим состоянием больной и другими факторами. При этом достоверной разницы в течении раннего послеоперационного периода между пациентками 1-й и 2-й групп выявлено не было. Наиболее часто больные предъявляли жалобы общего порядка: на слабость, утомляемость, потливость, умеренные боли в области оперативного вмешательства, которые характерны для большинства лапаротомных операций и которые постепенно, к 3—7-м суткам после операции, исчезали. Гемодинамические показатели у большинства больных были в пределах нормы, что можно объяснить молодым возрастом оперируемых женщин. Аллергических реакций на введение противоспаечного барьера КолГАРА не отмечено ни в одном случае. Характер температурной кривой и динамика лабораторных показателей также не имели различий между двумя группами пациенток. При этом, как правило, отмечалось неспецифическое однократное повышение температуры тела на 1—4-е сутки послеоперационного периода в пределах субфебрильных цифр, что не требовало проведения дополнительной терапии.

Всем больным на 6—7-е сутки после операции производили ультразвуковой контроль. Размеры матки колебались от нормальных до соответствующих 9—10 нед беременности, что в первую очередь зависело от исходных размеров матки до операции, степени гипертрофии интактного миометрия. Эхографические характеристики подлежащих тканей в зоне послеоперационного шва при этом не были изменены по сравнению с интактным миометрием, что позволяло предположить отсутствие инфильтративных изменений в ложе удаленного узла. Коллагеновая мембрана у пациенток 1-й группы не визуализировалась ни в одном случае даже при прицельном УЗИ. При допплерометрии на 6—7-е сутки у 18 (90%) пациенток 1-й группы и 21 (87,5%) больной 2-й группы в зоне рубца обнаруживались множественные цветовые хаотично расположенные локусы, кровоток в рубце при этом оценивался как активный; у 1 (5%) пациентки 1-й группы и 2 (8,3%) пациенток 2-й группы выявлялся умеренный кровоток в области рубца, у 1 (5%) пациентки 1-й группы и 1 (4,2%) больной 2-й группы отмечались единичные сосуды в области ложа удаленного узла. Средние показатели кровотока в области рубцов на матке соответствовали нормативным значениям для радиальных артерий матки и свидетельствовали об активно протекающих процессах неоваскуляризации в послеоперационном рубце. В 5 случаях (2 пациентки 1-й группы и 3 — 2-й группы) отмечалось снижение кровотока в области формирующегося рубца на матке с крайне низким индексом резистентности в единичных сосудах (от 0,3 до 0,41), что было расценено как течение воспалительного процесса, в связи с чем был проведен курс противовоспалительной терапии. Случаев формирования гематом в области ложа удаленных миоматозных узлов или в малом тазу не отмечено ни в одной из групп.

Таким образом, применение коллагеновой рассасывающейся противоспаечной мембраны КолГАРА явилось безопасным и не оказало неблагоприятного влияния на течение послеоперационного периода.

Через 2 мес после оперативного лечения всем пациенткам обследуемых групп была выполнена трансвагинальная эхогистеросальпингография.

В 1-й группе обе маточные трубы были проходимы у 17 (85%) пациенток, непроходимость одной маточной трубы выявлена у 2 (10%), и обе маточные трубы были непроходимы у 1 (5%) женщины. В контрольной группе обе маточные трубы были проходимы у 16 (66,7%) пациенток, непроходимость одной маточной трубы выявлена у 6 (25%) и обе маточные трубы были непроходимы у 2 (8,3%) женщин. Таким образом, частота непроходимости маточных труб после миомэктомии в 1-й группе с применением противоспаечного барьера КолГАРА, даже несмотря на исходное преобладание спаечных процессов в этой группе, была ниже, чем при оперативном вмешательстве во 2-й группе без применения профилактических противоспаечных средств.

Обобщая собственные данные, можно сделать заключение, что при проведении гинекологических операций, в частности миомэктомии у больных репродуктивного возраста с миомой матки, использование противоспаечного барьера КолГАРА показало высокую степень его эффективности и безопасности, и позволяет снизить частоту послеоперационного спайкообразования и улучшить отдаленные результаты лечения.

Применение противоспаечного барьера КолГАРА после операции миомэктомии у пациенток репродуктивного возраста, планирующих беременность, позволяет снизить частоту послеоперационного спайкообразования и улучшить отдаленные результаты хирургического лечения.