Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Мельников А.П.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Коваль А.А.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

23-й Международный конгресс по тромбозам Средиземноморской лиги по борьбе с тромбоэмболией (что нового для акушера-гинеколога?)

Авторы:

Мельников А.П., Коваль А.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2015;15(6): 109‑113

Просмотров: 172

Загрузок: 1

Как цитировать:

Мельников А.П., Коваль А.А. 23-й Международный конгресс по тромбозам Средиземноморской лиги по борьбе с тромбоэмболией (что нового для акушера-гинеколога?). Российский вестник акушера-гинеколога. 2015;15(6):109‑113.
Mel'nikov AP, Koval' AA. 23rd International Congress on Thromboses of the Mediterranean League Against Thromboembolic Diseases (What is novel for an obstetrician/gynecologist?). Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2015;15(6):109‑113. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/rosakush2015156109-113

?>

14—17 мая 2014 г. в г. Валенсия (Испания) проходил 23-й двухгодичный международный конгресс по тромбозам Средиземноморской лиги по борьбе с тромбоэмболией. Цель данного сообщения — представление информации, используемой в работе акушера-гинеколога, которую можно разделить на три большие подгруппы: тромбоэмболические болезни у беременных, проблемы нарушения гемокоагуляции при вспомогательных репродуктивных технологиях и проблемы тромбофилии.

Единственной публикацией, касавшейся исключительно гинекологии, являлось исследование A. Braza-Boils и соавт. [1] о возможностях использования микро-РНК для лечения эндометриоза путем воздействия на регуляцию ангиогенеза через подавление экспрессии сосудисто-эндотелиального фактора роста (VEGF-A).

A. Redondo-Izal и соавт. [2] представили испанский регистр тромбоэмболических осложнений (ТЭО), связанных с гормональной терапией, беременностью, акушерскими осложнениями или вспомогательными репродуктивными технологиями, для ответа на вопрос о распространенности, профилактике и лечении ТЭО. Регистр включает 329 пациенток из 20 центров; из них 10% составляют беременные с тромбозами, 14% — с плацентарными сосудистыми осложнениями (ПСО); 36% — с тромбоэмболической болезнью (ТЭБ) получили профилактическое лечение при беременности, 26% — профилактику ПСО, у 2% имелся рецидив неудачи при имплантации. Тесты на тромбофилию показали, что наиболее частыми факторами риска были гомозиготное носительство FXII 46 C/T, полиморфизм FV Лейдена и высокие уровни FVIII. В целом 70% пациенток получали гепарин, 30,6% — аспирин в виде монотерапии либо в составе комплексной терапии. Гепарин в профилактических дозах использовался в 89% случаев, в терапевтических дозах — в 11%, препарат низкомолекулярных гепаринов (НМГ) тинзапарин применялся в 45%, эноксапарин — в 30%, цибор в 20,5%, дальтепарин в 4,5% случаев. Клинические результаты в виде рецидива тромбоза или ПСО — 1 случай тромбоза и 9 наблюдений ПСО. Анализ факторов риска тромбоза и целесообразность антитромботической профилактики НМГ у беременных, рожениц и родильниц представлены в исследовании M. Caro и соавт. [3] из Испании, которые определяли, сколько пациенток получали НМГ от общего числа больных, нуждающихся в профилактике по рекомендациям общества акушеров-гинекологов 2009 г., и каково число теоретически предотвратимых случаев. По результатам исследования установлено, что большинство тромбоэмболических осложнений произошло в первые 2 нед после родов — 17 (77%) наблюдений, причем 6 (36%) из них в первую неделю. У 9 (40,9%) пациенток выявлена генетическая тромбофилия, у 1 пациентки имелся 1 фактор тромботического риска, у остальных 21 — 2 фактора риска и более. Наиболее частыми факторами риска являлись постельный режим более 4 дней у 12 (54,5%) пациенток, кесарево сечение — у 9 (40,9%), тяжелая преэклампсия — у 8 (36,4%), выкуривание более 15 сигарет в сутки — 6 (27,3%) и большая кровопотеря — 6 (27,3%). На основании этих данных 21 пациентке была показана тромбопрофилактика НМГ, но ни одна из них не получала профилактического лечения. Основываясь на данных эффективности тромбопрофилактики в хирургической практике, составляющей 70%, авторы пришли к заключению, что в 15 (71%) из 21 наблюдения ТЭО могли бы быть предупреждены.

Исследование факторов риска развития венозных тромбоэмболий у беременных в центре третьего уровня г. Кордобы (Аргентина) представлено A. Tabares и соавт. [4]. Риск развития венозной тромбоэмболии оценивали по шкале Bates и соавт. 2012 г., а адекватность профилактики, согласно рекомендациям ассоциации торакальных врачей, 9-го издания. Из обследованных пациенток 48 (17%) относились к группе высокого риска, при этом никто из них не получал профилактического лечения и ни в одном случае не зарегистрировано эпизодов ТЭО во время беременности или стационарного лечения. Эти данные указывают на необходимость оригинальной, специфичной для беременных, шкалы оценки риска развития ТЭО.

Содержание биомаркеров дисфункции эндотелия у пациенток с акушерским антифосфолипидным синдромом (АФС) исследовалось V. Liante и соавт. [5] из Испании. Авторы изучили циркулирующие эндотелиальные клетки, микрочастицы (МЧ), содержание тканевого фактора и фактора Виллебранда, классические факторы риска развития сердечно-сосудистых осложнений — сахарный диабет, артериальную гипертензию, дислипидемию, частоту венозных и артериальных тромбозов, циркулирующих антифосфолипидных антител, включая волчаночный антикоагулянт, антикардиолипиновые антитела, стандартные биохимические и гематологические тесты. Результаты показали наличие значительного риска тромбозов у пациенток с акушерским АФС и достоверных отличий по сравнению с контрольной группой таких показателей, как циркулирующие эндотелиальные клетки, МЧ, содержание тканевого фактора (ТФ).

Связи недавно открытого атеротромботического фактора риска специфического белка, останавливающего рост (Gas6), и преэклампсии посвящено исследование O. Ozakpinar и соавт. [6] из Турции. Gas6 обладает антиангиогенным и проатерогенными свойствами; его концентрация определена в плазме у 82 пациенток с преэклампсией и у 68 беременных с нормальным артериальным давлением. Кроме того, определяли генотип полиморфизма с.834+7G>A Gas6. Выявлено, что уровень Gas6 в плазме крови пациенток с преэклампсией достоверно ниже, чем у беременных с нормальным артериальным давлением, и составляют соответственно 8,66±3,7 и 10,89±4,23 нг/мл, а генотип с.834+7G>AА и, А аллель реже встречаются при преэклампсии, что может играть защитную роль при этом осложнении беременности.

Соотношение содержания в плазме Gas6 и неблагоприятных исходов беременности при привычном невынашивании представлено в работе M. Eroglu и соавт. [7] из Турции. Учитывая ключевую роль Gas6 в воспалении, тромбозе и ангиогенезе и достоверное повышение его уровня в плазме пациенток с привычным невынашиванием, исследователи высказывают предположение о возможном улучшении клинических результатов в лечении пациенток с привычным невынашиванием беременности в случае медикаментозного подавления Gas6.

Проблема тромбоза вен головного мозга, особенно факторов риска и прогноза, отражена в работе A. Rachieru и соавт. [8]. Тромбоз вен головного мозга является редким заболеванием. При своевременной диагностике и правильном лечении прогноз при этом лучше, чем при ишемическом инсульте. У 90% пациенток возникает головная боль, у 50% — общая неврологическая симптоматика и только у 30% имеется фокальная неврологическая симптоматика. Факторами риска развития тромбоза вен головного мозга являются тромбофилия, послеродовой период, длительная иммобилизация, сочетание тромбофилии с назначением комбинированных пероральных контрацептивов. Лечение антикоагулянтами показано даже при наличии внутричерепного кровотечения. Для диагностики используются магнитно-резонансная томография или компьютерная томография головного мозга.

Представлены данные о роли ТФ в активации системы коагуляции при акушерских осложнениях коллективом авторов во главе с M. Prochazka [9] из Чехии. ТФ является основным мембранным белком на клетках, расположенных вне сосудистого русла, и обычно отсутствует на клетках, имеющих контакт с текущей кровью. Это специфический и высокоэффективный рецептор для фактора FVII/FVIIa. Клетки крови — моноциты способны к синтезу и выделению ТФ при стимуляции липополисахаридами или воспалительными цитокинами. Аутоантитела Т.Ф. СD142 провоцируют выделение ТФ на моноцитах и клетках сосудистого эндотелия, как и антифосфолипидные антитела, особенно против β2-гликопротеина 1-го типа. Авторы предложили модель активации коагуляции при осложнениях беременности с экспрессией ТФ на моноцитах, используя поточную цитометрию с антиСD45 Per СР клон МЕМ-28, антиСD14АРС клон МЕМ-16, СD 16b FITC клон МЕМ 154 и антиСD142 РЕ с соответствующим изотопным контролем. Полученные результаты свидетельствуют о полном ингибировании экспрессии ТФ на моноцитах и значительном уменьшении образования тромбина в плазме. Проблеме модуляции факторов, участвующих в плацентарном гемостазе и ангиогенезе НМГ, посвящено исследование M. Villani и соавт. [10] (Италия). В нем 14 пациенток получали НМГ во время беременности, у пациенток определяли мРНК экспрессии ТФ, ингибитора ТФ, ингибитора ТФ 2-го типа, сосудисто-эндотелиального фактора роста методом полимеразной цепной реакции. Обнаружены прямая корреляция между уровнями ТФ и ингибитора ТФ 2-го типа и прямая связь между содержанием сосудисто-эндотелиального фактора роста и ТФ, в результате чего исследователи пришли к заключению, что назначение НМГ нормализует соотношение маркеров гемостаза и ангиогенеза.

Очень важному исследованию уровня анти-Xa-активности у беременных, получающих 5000 МЕ дальтепарина ежедневно, посвящена работа M. Božič Mijovski и M. Kozak [11] из Словении. Обследованы 112 беременных на протяжении всей беременности; установлено, что терапевтический уровень анти-Xa-активности через 4 ч после инъекции — более 0,5 МЕ/мл — достигался у 20—25% пациенток в сроки беременности 5—20 нед и у 11—17% пациенток в сроки беременности 21—40 нед. Полученные данные убеждают в необходимости подбора дозы по показателю анти-Xа-активности, поскольку терапевтический уровень при фиксированной дозе НМГ в первой половине беременности достигался меньше чем у ¼ пациенток, а во второй половине — примерно у 1/6 числа беременных.

Оценка уровня D-димера у беременных в зависимости от срока беременности представлена в исследовании T. Makarovska-Bojadzieva и соавт. [12] из Македонии. Обследованы 549 беременных с физиологическим течением беременности в сроки 4—13, 14—28 и 29—42 нед. Средние уровни D-димера (М±SD) составили соответственно 590±384 (200—970), 1150±470 (680—1620) и 1790±930 (860—2720) мг/мл. Концентрация D-димера выше 2720 мг/мл (М±SD) отмечена у 370 пациенток, среди которых ни у одной не было ни клинических, ни ультразвуковых признаков венозной тромбоэмболии, поэтому невозможно предложить уровень D-димера в качестве диагностического теста для прогнозирования риска развития тромбоэмболии у беременных. Уровень D-димера до 4500 мг/мл может соответствовать нормально протекающей беременности. Соотношению уровней D-димера и тромбопрофилактики после родов посвящено исследование J. Samonikov-Tosevska и соавт. [13] из Македонии (С0205). Авторы исследовали роль D-димера как маркера активации свертывания крови для выявления пациенток групп риска развития венозной тромбоэмболии. Проведено количественное определение содержания D-димера у 170 пациенток с неосложненной беременностью, родоразрешенных в срок либо через естественные родовые пути (33 наблюдения), либо кесаревым сечением (137), определялись медиана и стандартное отклонение числа тромбоцитов, активированного частичного тромбопластинового времени и содержания D-димера в период от 10 до 20 дней после родоразрешения. Полученные результаты свидетельствуют, что достоверной разницы между группами родоразрешенных разными способами пациенток по показателям числа тромбоцитов и активированного частичного тромбопластинового времени не существует, тогда как уровень D-димера у пациенток, родоразрешенных с помощью кесарева сечения, достоверно выше (до 3030 мг/мл). При этом никаких клинических и ультразвуковых признаков венозной тромбоэмболии не наблюдалось, на основании чего авторы приходят к заключению, что определение содержания D-димера у рожениц с целью прогноза венозной тромбоэмболии в послеродовом периоде нецелесообразно.

D. Tassies и соавт. [14] изучали циркулирующие в кровотоке МЧ из клеток у пациенток с привычным невынашиванием беременности, обусловленным АФС. МЧ участвуют в процессах свертывания крови, воспаления, ангиогенеза и иммуномодуляции. В части случаев привычного невынашивания отмечается тромбоз сосудов маточно-плацентарного ложа и последующая потеря плода. Обследованы 50 пациенток с первичным АФС и 3 выкидышами и более в I триместре, 50 пациенток с 3 выкидышами в I триместре и более и 50 пациенток, имеющих по меньшей мере 1 здорового ребенка без акушерских потерь в анамнезе. У пациенток были исключены генетические тромбофилии. Содержание М.Ч. было достоверно выше в группе пациенток с привычным невынашиванием беременности как с АФС, так и без него по сравнению с этим показателем в контрольной группе. Содержание волчаночного антикоагулянта у пациенток без тромботических или акушерских осложнений исследовали L. Remotti и соавт. [15] из Аргентины. Авторы выявили, что волчаночный антикоагулянт может определяться не только у пациенток без клинических симптомов и без критериев АФС; при наличии кровотечения необходимо исключить врожденный или приобретенный геморрагический дефект, должна проводиться тщательная лабораторная диагностика для постановки правильного диагноза, необходимого для назначения лечения.

Важный вопрос о ложном снижении уровня антигена антитромбина при латексном методе определения при беременности поднимают P. Cooper и соавт. [16] из Великобритании. Исследователи не рекомендуют этот лабораторный метод при беременности.

Вопросам предотвращения артериальных и венозных тромбозов при использовании вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) посвящена работа J. Conard и соавт. [17] (Франция). Тромботические осложнения при ВРТ часто возникают в верхней половине тела пациентки и связаны с тяжелым проявлением синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ), причем артериальные тромбозы возникают сразу после стимуляции яичников, а венозные — во время беременности. Авторы представляют рекомендации по предотвращению тромбозов при применении ВРТ и последующих беременностях: вначале проводится выделение пациенток группы риска развития СГЯ, артериальных и венозных тромбозов; для снижения частоты ассоциированных с ВРТ тромбозов целесообразно применение НМГ.

M. Villani и соавт. [18] исследовали проблему венозной тромбоэмболии при ВРТ по сравнению с естественным зачатием. Пациентки обследовались для выявления врожденных тромбофилий: FV Лейден, F II G20210А, дефициты антитромбина, протеина С, протеина S и приобретенные тромбофилии: носительство волчаночного антикоагулянта, антикардиолипиновые антитела. По данным авторов, частота ТЭБ при ВРТ составила 5,2% (2 из 386 наблюдений), при естественном зачатии показатель составляет 1,7% (6 из 3528 наблюдений), различия статистически недостоверны.

Свой опыт эпидемиологии острого эпизода тромбоза у пациенток с применением ВРТ представили S. Lopez и соавт. [19], Испания. Частота венозной тромбоэмболии при беременности составляет 14‰, что в 4 раза превышает общепопуляционные показатели и еще в 3 раза возрастает при экстракорпоральном оплодотворении (ЭКО), достигая при СГЯ 1,7%. С января 2005 г. по декабрь 2012 г. в клинике Vall d`Hebron в Барселоне проведено 88 наблюдений венозной тромбоэмболии, среди них в 11 (12,5%) наблюдениях имелось ЭКО, в том числе у 5 (45%) отмечен СГЯ. У большинства пациенток тромбоз развился в I триместре беременности. У 5 пациенток произошел тромбоз внутренней яремной вены и подключичной артерии, у 5 — тромбоз вен нижней левой конечности, в 2 наблюдениях произошла тромбоэмболия ветвей легочной артерии. Факторами риска развития тромбоза авторы считают тромбоэмболию в анамнезе, возраст пациенток старше 35 лет, иммобилизацию более 4 дней, индекс массы тела более 30 кг/м2, многоплодную беременность, наличие тромбоэмболических проявлений у членов семьи и ставят вопрос о целесообразности профилактического назначения НМГ у пациенток группы риска.

J. Reverter и соавт. [20] из Испании прокоагулянтные МЧ определяли в плазме методом функционального захвата. Установлено, что уровни МЧ достоверно выше у пациенток с повторными неудачными имплантациями при ЭКО.

Сходное исследование предоставлено E. Mathieu d`Argent и соавт. [21] из Франции, которые изучили влияние генерации тромбина, активности ТФ и активности тромбомодулина на процент успешных зачатий у пациенток с бесплодием при ВРТ. Установлено, что у пациенток с бесплодием по сравнению со здоровыми женщинами показатели генерации тромбина, активность ТФ, тромбомодулина и прокоагулянтных фосфолипидов достоверно выше и еще более возрастают при назначении хорионического гонадотропина человека. При неудаче имплантации у 87,5% пациенток уровень активности тромбомодулина превышал верхнюю границу нормы, а у 83,4% уровень активности ТФ также превышал верхнюю границу нормы.

Принципиально важной для понимания проблемы тромбофилии является работа A. Popoutsi и соавт. [22] о распространенности полиморфизмов генов АСЕ и PAI-1, оказывающих влияние на процесс фибринолиза, у здорового населения северной части Греции. Наследование аллелей 4G в РАI-1 и D в АСЕ связано с повышением экспрессии ингибитора активатора плазминогена 1-го типа (РАI-1) и замедлением процесса фибринолиза. Эти два полиморфизма генов связаны с различными сосудистыми болезнями: инфарктом миокарда, тромбозом глубоких вен, патологией беременности. Обследован 121 человек в возрасте 18—82 лет, установлено, что генотипы РАI-1 5G/5G и АСЕ I/I (норма) имелись у 12,4%, гомозиготные формы РАI-1 4G/4G и АСЕ D/D составили соответственно 31,4 и 49,6%. Частота генотипов в популяции соответствовала уравнению Харди—Вайнберга. Связь между нарушениями фибринолитической системы, связанными с полиморфизмом ингибитора плазминогена 1-го типа (РАI-1) и ранними потерями беременности установлена в работе болгарских исследователей P. Ivanov и соавт. [23]: более высокая распространенность полиморфизма РАI-1 4G/5G по сравнению с показателем контрольной группы у пациенток с выкидышами в ранние сроки беременности подтверждает значимость врожденной тромбофилии при этой патологии и возможность применения НМГ при последующих беременностях для предупреждения неблагоприятных акушерских исходов.

Распространенность различных факторов риска развития тромбофилии у пациенток с акушерскими потерями в Индии представлена в исследовании T. Bhakuni и соавт. [24]. Результат исследования: дефицит протеина S — у 17,1% пациенток, резистентность к активированному протеину С — у 13,5%, при этом FV Лейден — у 7,1%, дефицит протеина С — у 11,9%, дефицит антитромбина — у 4,2%, не было выявлено ни одного наблюдения патогенных аллелей FII G20210A.

Оценка FII C20068Т как фактора риска развития привычного невынашивания беременности представлена в публикации I. Pruner и соавт. [25] из Сербии. Авторы выявили 4 (2,61%) пациенток с гетерозиготным носительством FII C20068T. В подгруппе пациенток с 5 акушерскими потерями и более частота гетерозиготного носительства FII С20068Т была достоверно выше.

Успешному использованию высоких профилактических доз НМГ для подавления коагуляционной активности крови у беременной с новой мутацией протромбина FII G20031Т (С 1787G>А) посвящено исследование М. Kovac и соавт. [26] из Сербии. У пациентки имела место гетерозиготная мутация с венозными осложнениями в анамнезе, отягощенным семейным тромботическим анамнезом c привычным невынашиванием у старшей сестры. Были назначены НМГ в высокой дозе с мониторированием уровней D-димера и анти-Ха-активности. Для оценки полноты антикоагулянтного эффекта использовали тест генерации тромбина. В образцах плазмы, взятых у 30 здоровых беременных, определяли нормативные показатели уровня D-димера и параметры теста генерации тромбина. Результаты исследования показали, что уровень анти-Ха-активности составлял 0,65—0,80 усл. ед./мл (средний — 0,67 усл. ед./мл) и не отличался от такового в контрольной группе по мере прогрессирования беременности. Показатели теста генерации тромбина достоверно возрастали, начиная со II триместра, и были одинаковыми у получавшей лечение пациентки с мутацией и у здоровых беременных. Беременную родоразрешили в сроке беременности 37 нед плодом мужского пола массой 2550 г, ростом 49 см с оценкой по шкале Апгар 9 и 9 баллов. В заключение авторы полагают, что уровень D-димера и показатели теста генерации тромбина адекватно отражают подавление высокой активности показателей системы гемокоагуляции у пациентки с гетерозиготной мутацией FII G20031T (C1787 G>А) препаратами НМГ.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail