Профилактика дисбиоза вагинального биотопа после рассечения промежности в родах

За последние 60—70 лет отчетливо прослеживается эволюция возбудителей, вызывающих инфекционные заболевания женских половых органов. Так, до применения сульфаниламидных препаратов (до 30-х годов XX столетия) основным возбудителем послеродовых, послеабортных и хирургических инфекций являлся стрептококк. Появление стрептоцида и других сульфаниламидов способствовало уменьшению частоты стрептококковых инфекций и увеличению стафилококковых. Постепенно стафилококковые гнойно-воспалительные заболевания настолько широко распространились в мире, что о них стали говорить как о «чуме XX века». Открытие и применение пенициллина, а впоследствии большого числа антибиотиков других групп привели к постепенному преобладанию грамотрицательной микрофлоры (в основном, группы энтеробактерий).

В настоящее время реальную клиническую значимость приобрела группа «забытой микрофлоры» — условно-патогенные возбудители, называемые неклостридиальными анаэробами. Наиболее часто, наряду с гонококками, трихомонадами, хламидиями, обнаруживаются условно-патогенные строгие анаэробные микроорганизмы — бактероиды, пептококки, пептострептококки, фузобактерии, вейллонеллы, а также представители кишечной микрофлоры семейства Enterobacteriaceae. Подобные полимикробные процессы (микст-инфекции) характеризуются тем, что этиологическим фактором выступает не один какой-либо отдельно взятый микроб, а их ассоциация с присущими только ей биологическими свойствами.

Рассечение промежности в родах является распространенным оперативным вмешательством и составляет, по данным разных авторов, от 10 до 39%, разрывы промежности в родах — 8—10% [5]. Разрывы мягких тканей родовых путей могут служить входными воротами для проникновения инфекции. По данным национального руководства по акушерству (2009), несмотря на существенные успехи в лечении травм мягких родовых путей, инфекционные осложнения развиваются у 19,3% родильниц, что может привести к расхождению швов, нагноению, заживлению вторичным натяжением. Необходимо отметить, что даже незначительные разрывы промежности в дальнейшем предрасполагают к формированию функциональной недостаточности мышц тазового дна, что приводит к опущению и выпадению тазовых органов. Через 2—3 года после травматичных родов могут развиться эктропион и лейкоплакия шейки матки, недержание мочи, снижение либидо, диспареуния, аноргазмия. Частота опущения и выпадения внутренних половых органов у женщин, имевших в родах травмы промежности с заживлением ран вторичным натяжением, составляет 47,3% [4].

Среди факторов, способствующих разрывам мягких тканей родовых путей, первостепенное место отводится нарушению микроэкологии женских половых органов [2]. Исследования большинства авторов [1, 3] указывают, что в настоящее время среди возбудителей послеродовых инфекционных заболеваний ведущее место занимают микробные ассоциации, в которых наиболее часто преобладают неспорообразующие анаэробы.

Возможность профилактики раневой инфекции, ускорение заживления ран промежности, формирование более эластичного и прочного рубца, являются одной из актуальных проблем в акушерстве. Анатомические особенности не позволяют накладывать стерильные повязки на швы, наложенные на раны шейки матки, влагалища или промежности. Поэтому важным направлением в исследованиях, посвященных данной проблеме, является поиск и внедрение новых средств, которые позволили бы ускорить процесс заживления раны и предотвратить возникновение осложнений.

Цель настоящего исследования — оценка эффективности, безопасности и комплаентности применения средств для интимной гигиены вагинального геля и жидкого мыла «Вагилак» для профилактики дисбиоза вагинального биотопа после рассечения промежности в родах.

В качестве активного компонента гель содержит молочную кислоту, а вспомогательными компонентами являются гидроксиэтилцеллюлоза, пропиленгликоль и сорбат калия. В мыло для интимной гигиены «Вагилак» в качестве активных компонентов входят молочная кислота в сочетании с экстрактами аптечной ромашки (Chamomillarecutita) и лекарственной календулы (Calendulaofficinalis). Данные компоненты обеспечивают противовоспалительное действие, эффект восстановления и последующего поддержания нормального кислого pH половых путей женщин.

В исследование были включены 23 пациентки, перенесшие рассечение промежности в родах, с жалобами на выделения из влагалища, обратившиеся за амбулаторной помощью в лечебно-профилактическое учреждение гинекологического профиля через 60 дней после родов. При первом посещении пациенткой врача производили сбор анамнеза, гинекологический осмотр шейки матки и влагалища при помощи зеркал, бимануальное исследование.

Для постановки первичного диагноза бактериального вагиноза (БВ) применяли критерии Амселя: наличие гомогенных выделений; pH вагинального отделяемого ≥4,5; положительный аминный тест; обнаружение «ключевых» клеток по данным микроскопии.

Критерии включения в исследование:

— репродуктивный возраст;

— рассечение промежности в родах;

— желание и возможность участвовать в исследовании.

Критерии исключения:

— выявление инфекций, передаваемых половым путем (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Mycoplasma genitalium);

— наличие воспалительного процесса слизистой оболочки влагалища: гиперемия при осмотре и/или признаки воспаления по данным микроскопии;

— аллергические проявления к активным и/или вспомогательным веществам, входящим в состав применяемого препарата, в анамнезе;

— участие в других клинических исследованиях в период 30 дней до проведения данного исследования.

Средний возраст обследованных составил 28,7±6,6 года.

Оценивали эффективность терапии на основании динамики субъективной оценки выраженности признаков дисбиоза: выделений, зуда, запаха, дизурических расстройств, диспареунии, жжения, дискомфорта.

Оценку ощущений пациенток проводили по 5-балльной системе. Больные отвечали на вопросы, исходя из следующих градаций: 1 балл — незначительное ощущение, иногда; 2 балла — незначительное, всегда; 3 балла — ощущение средней степени; 4 балла — повышенное; 5 баллов — сильное. Эффективность терапии оценивали по критериям Амселя.

Для оценки безопасности терапии выясняли наличие нежелательных явлений во время или после лечения, их связь с приемом препарата, выраженность; изучали удобство приема препарата, исходя из субъективной оценки пациентками по 4-балльной шкале (4 балла — отличное; 3 — хорошее; 2 — удовлетворительное; 1 — неудовлетворительное).

Назначенное средство для интимной гигиены было направлено на устранение симптомов дисбиоза за счет нормализации кислотности, обусловливающей снижение количества строгих анаэробных бактерий и нарушение ассоциативных связей между ними и поддержание нормальной микрофлоры влагалища. С этой целью был использован вагинальный гель «Вагилак», который содержит молочную кислоту (5 мл интравагинально вводили с помощью аппликатора 1 раз в сутки в течение семи дней) в сочетании с жидким мылом для интимной гигиены «Вагилак» (250 г) в течение 1 мес.

В первую очередь оценивали наличие и выраженность субъективных признаков заболевания до лечения и после него: пациенток просили оценить выраженность клинических проявлений (рис. 1).

Такие параметры вагинального здоровья, как дизурические расстройства, диспареуния и дискомфорт, до лечения находились в пределах 2,9—3,2 балла. Интенсивность ощущения составила 78,2±6,4%. После лечения начиная с 7-го дня произошло снижение балльной оценки до 1,8—2,2 балла. Интенсивность ощущения также снизилась до 56,7±4,2%. Оценка выраженности выделений до лечения колебалась от 2,6 до 2,8 балла. После лечения, начиная с 6—7-го дня, отмечено снижение балльной оценки до 1,9—2,2 балла. Интенсивность данного признака в группах на протяжении наблюдения достоверно не изменялась и колебалась в интервале от 71,3±2,3 до 64,2±1,9% соответственно. Оценка степени выраженности жжения, зуда соответствовала до лечения 2,8—3,1 балла. После лечения начиная с 3-го дня у больных женщин отмечено увеличение ощущения повышения качества жизни, при этом балльная оценка рассматриваемых признаков снизилась до 2,1—2,4 балла. Запах до назначенного лечения ощущали все пациентки, оценка данного признака находилась в интервале от 3 до 5 баллов, т. е. ближе к сильной степени. Через 3 дня от момента начала лечения отмечено снижение данного показателя до 1,6 балла.

Выраженность выделений до лечения 6 пациенток оценили как умеренную и 17 — как сильную и очень сильную. После лечения у 16 пациенток выделения отсутствовали или были незначительными, 7 — отмечали умеренные выделения. Запах выделений до лечения 9 пациенток оценили как умеренный, 14 — как сильный и очень сильный. После лечения запах отсутствовал у всех пациенток. На умеренные зуд и жжение до лечения указывали 12 пациенток, сильный и очень сильный — 11 больных. После лечения зуда и жжения не отмечала ни одна пациентка. На умеренный дискомфорт во время полового акта до лечения указывали 22 пациентки, еще у одной был выявлен сильный дискомфорт при половых контактах. После лечения у всех обследованных дискомфорт отсутствовал или был незначительным.

Всем пациенткам проводили осмотр и клиническую диагностику дисбиоза с использованием pH-метрии до применения средств интимной гигиены «Вагилак» и после него (рис. 2).

Группу до лечения в основном составляли пациентки с pH 5,1—5,5 — 17 (73,9%), после лечения у 18 (78,3%) уровень pH находился в пределах 4,6—5,0. Ни у одной из пациенток, включенных в исследование, не было выявлено нежелательных явлений. Удобство применения препарата 2 пациентки оценили как удовлетворительное, 21 пациентка — как хорошее или отличное. Не было пациенток, которые оценивали бы удобство использования геля и мыла как неудовлетворительное — на 1 балл.

Таким образом, в проведенном исследовании применение специальных интимных средств «Вагилак», содержащих молочную кислоту, не вызвало нежелательных явлений и характеризовалось высокой комплаентностью пациенток.

Проведенное исследование показало, что использование средств интимной косметики, приготовленных на основе молочной кислоты, — вагинального геля и мыла «Вагилак» позволяет восстанавливать оптимальные значения pH влагалищной среды, способствует подавлению роста анаэробных бактерий и созданию оптимальных условий для роста собственной лактофлоры, обеспечивая колонизационную резистентность вагинального биотопа и повышая общую эффективность лечения.

При применении средств «Вагилак» выявлено снижение выраженности субъективных признаков дисбиоза влагалища в 2 раза.