Хронические вирусные инфекции являются нередкой причиной различных осложнений беременности: невынашивания беременности, преждевременных родов, плацентарной недостаточности, внутриутробного инфицирования (ВУИ) плода и т. д. В структуре антенатальных инфекций на долю цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ) приходится от 28 до 91,6%.

Первичная ЦМВИ с клиническими проявлениями возникает у 0,4—4% всех беременных.

Реактивация может возникнуть у 13,5% инфицированных беременных [1].

ВУИ плода в ранние сроки беременности нередко приводит к аномалиям его развития и гибели. Число случаев ВУИ плода ЦМВИ колеблется от 0,3 до 3% [2—5]. В РФ данный показатель находится в пределах от 1 до 2,8% [6, 7]. Число случаев ЦМВИ при неразвивающейся беременности достигает 75%.

Инфицирование в поздние сроки беременности не нарушает органогенез, однако в неонатальном периоде проявляется серьезными органными нарушениями: желтухой, тромбоцитопенией, поражением центральной нервной и бронхолегочной систем.

Характерной особенностью цитомегаловируса (ЦМВ) являются способность к пожизненной персистенции в организме человека и активация на фоне иммунной дисфункции или «физиологической» иммуносупрессии, сопутствующей беременности. ЦМВИ занимает одно из ведущих мест в патогенезе невынашивания беременности. Острая ЦМВИ во время беременности в 10—15% обусловливает клинически выраженную патологию у новорожденных [8, 9].

У 50% выявляются гепатоспленомегалия, желтуха в сочетании с повышением активности аланинаминотрансферазы и концентрации прямого билирубина, тромбоцитопения [7, 9]. Наблюдаются тяжелые поражения головного мозга (гидроцефалия, микроцефалия), ДВС-синдром.

У 5—15% детей, не имевших при рождении признаков заболевания, развиваются поздние осложнения врожденной цитомегалии, проявляющиеся задержкой физического и умственного развития, судорожными расстройствами, сенсорно-невральной тугоухостью, хориоретинитом с возможной атрофией зрительного нерва [3, 4].

Диспансерное наблюдение и адекватная санация женщин с привычным невынашиванием беременности являются основными задачами врача, занимающегося проблемой невынашивания. Противовирусным и иммуномодулирующим действием обладает российский противовирусный препарат Панавир, содержащий в качестве активных компонентов натуральное растительное сырье — очищенный экстракт из побегов ботвы картофеля. Препарат был создан на основе открытия лауреата Нобелевской премии Н.Н. Семенова о мощных иммуностимулирующих свойствах биологически активных веществ, содержащихся в быстро делящихся клетках любых растений.

Цель настоящего исследования — оценка эффективности применения Панавира в составе комплексной терапии для профилактики потери плода у пациенток с привычным невынашиванием беременности инфекционного генеза.

Основную группу составили 42 пациентки в возрасте от 21—39 лет с хронической ЦМВИ, страдающие привычным невынашиванием беременности, состоящие на диспансерном наблюдении врачей специализированных приемов по невынашиванию беременности в женских консультациях и в Медицинском центре им. Р.П. Аскерханова Махачкалы.

Всем пациенткам на этапе прегравидарной подготовки была проведена иммуномодулирующая и вируссупрессивная терапия препаратом Панавир. Препарат назначался внутривенно медленно, струйно в дозе 5 мл по схеме: первые 3 инъекции с интервалом 48 ч; последующие 2 инъекции с интервалом 72 ч. Курс лечения составил 5 инъекций (всего 25 мл). Использовалась лекарственная форма в виде раствора с концентрацией очищенного экстракта побегов картофеля 0,04 мг/мл.

Введение препарата проводили под контролем врача после получения информированного согласия пациентки.

Оценка эффективности лечения проводилась на основании клинических данных, обнаружения ДНК вируса цитомегалии и определения титра специфических антител через 1 и 6 мес после проведения курса лечения.

Через 1,8 года после проведенной терапии Панавиром беременность наступила у 18 пациенток (1-я группа), получивших повторный курс лечения этим препаратом в составе комплексной терапии в сроке беременности 16—20 нед. Во 2-ю группу (группа сравнения) были включены 30 беременных с ЦМВИ и привычным невынашиванием беременности в анамнезе, получивших традиционную прегравидарную подготовку и традиционное лечение во время беременности. Беременные 1-й и 2-й групп были родоразрешены в родильных домах Махачкалы.

Всем пациенткам 1-й и 2-й групп было проведено стандартное клинико-лабораторное обследование до беременности и во время нее: до 12 нед, в 18—20, 28—30, 37—38 нед использованы методы молекулярно-биологического выделения и идентификации микроорганизмов (выделение вирусной ДНК при помощи полимеразной цепной реакции (ПЦР) в соскобах из цервикального канала с помощью тест-систем производства ЦНИИ эпидемиологии МЗ СР РФ, иммуноферментный анализ крови (ИФА) с использованием коммерческих диагностических наборов (DSL США, «Вектор» ЦМВ-JgG-стрип, ЗАО «Вектор-Бест», ЦМВ-Диагност, ЗАО «Биосервис») согласно инструкциям, прилагаемым к ним. Каждое обследование беременной включало исследование крови на наличие антител к ЦМВ классов IgM и IgG с определением титров и индекса авидности. Новорожденные обследованы в возрасте 1-й недели жизни.

На протяжении гестации беременным проводилась ультразвуковая фето- и плацентометрия, допплерометрическое исследование маточно-плацентарно-плодового кровотока, кардиотокография. Всем беременным проводилась профилактика фетоплацентарной недостаточности (ФПН) с использованием актовегина, курантила, милдроната.

Методом ПЦР-диагностики было установлено, что только у 17 пациенток основной группы имела место моноинфекция ЦМВ, в остальных случаях идентифицирована смешанная флора, представленная различными видами возбудителей: микоплазмами — у 6 беременных, хламидиями — у 5, уреаплазмами — у 4, вирусом герпеса 1-го и 2-го типа — у 10, трихомонадами — у 1.

При обследовании методом ИФА пациенток основной группы до лечения титры специфических иммуноглобулинов были выше диагностических у всех пациенток. Значения IgG колебались в пределах от 80 до 270 МЕ (норма <0,7). При этом у 42 пациенток процесс расценивался как хроническая цитомегаловирусная инфекция. У 1 пациентки на фоне выраженного повышения титра специфических антител (IgG — 250 МЕ, IgM — 2,5 МЕ) отмечены клинические проявления ЦМВИ в виде общего недомогания, слабости, лимфоаденопатии субфебрилитета, миалгии, что позволило предполагать не первичное заражение, а реактивацию процесса.

У 34 пациенток на фоне терапии Панавиром наблюдалось снижение титров специфических иммуноглобулинов более чем в 2 раза, по данным ИФА, через 1 мес после терапии Панавиром, у 8 — существенного снижения титров не наблюдалось. Через 6 мес после лечения титры специфических антител достоверно не повышались ни у одной пациентки.

Анализ течения настоящей беременности, родов, послеродового периода, перинатальных исходов у пациенток 1-й группы показал, что наиболее часто во всех триместрах наблюдались следующие осложнения беременности: угроза прерывания беременности (12), рвота беременных (5), преэклампсия (4), задержка внутриутробного развития и гипоксия плода (5), анемия (8). Преждевременные роды произошли у 4 женщин в сроке 33—36 нед. Течение родового акта осложнилось у 3 беременных несвоевременным излитием околоплодных вод, одна из них была подвергнута оперативному родоразрешению в сроке 36 нед, так как, по данным допплерометрии и кардиотокографии, диагностирована острая гипоксия плода. В послеродовом периоде у 1 беременной с сопутствующим гарднереллезом имела место субинволюция матки, в остальных случаях осложнений не выявлено.

Подавляющее большинство беременных 1-й группы на протяжении всех триместров беременности имели в крови антитела к ЦМВ класса IgG, титры их в 96% были низкими.

Специфические антитела класса IgM обнаружены только в 1 случае в сроке беременности 20 нед, причем одновременно определялись и IgG, что предполагало реактивацию ЦМВИ. В данном случая беременная в прегравидарном периоде и до 18 нед беременности в связи с гиперандрогенией получала дексаметазон, являющийся иммуносупрессивным препаратом.

В материалах соскобов из цервикального канала ДНК ЦМВИ выявлена у 8 из 18 беременных, что свидетельствует о значительном риске заражения плода во время родов. Достоверной корреляции между серологическими маркерами и ДНК ЦМВ в эпителиальных клетках цервикального канала не удалось выявить.

Анализ исхода родов в 1-й группе показал, что большинство детей родились в удовлетворительном состоянии, асфиксию легкой степени имели 4 новорожденных, 4 родились с гипотрофией I степени, 2 недоношенных ребенка — с асфиксией средней степени. Перинатальных потерь не было.

Неонатальная инфекция в виде малых ее форм (конъюнктивит, везикулопустулез и др.) выявлена лишь в 3 случаях, в 2 наблюдениях при этом имел место сопутствующий бактериальный вагиноз. Генерализованные формы ЦМВ-инфекции не выявлены.

Результаты обследования во 2-й группе показали, что у большинства женщин акушерский анамнез был отягощен сочетаниями осложнений беременности, гинекологических и экстрагенитальных заболеваний: привычным невынашиванием (2—3 выкидыша), мертворождением (7), бесплодием (5), хроническими заболеваниями верхних дыхательных путей (8), почек (9), хроническими воспалительными гинекологическими заболеваниями (11), расстройством функции щитовидной (3) и поджелудочной железы (4).

Настоящая беременность у пациенток 2-й группы протекала с многоводием (6), маловодием (7), преждевременным созреванием плаценты (8), задержкой внутриутробного развития и гипоксией плода (14), угрозой невынашивания (12), преэклампсией (5). В большинстве случаев (27) отмечались различные сочетания перечисленных осложнений. Обострение хронического пиелонефрита наблюдали у 4 человек.

Течение родового акта осложнилось несвоевременным излитием околоплодных вод у 6 рожениц, аномалией родовой деятельности — у 10. Оперативное родоразрешение было произведено у 7 рожениц по сочетанным показаниям. В послеродовом периоде у 3 выявлен метроэндометрит, субинволюция матки — у 6, вторичное заживление послеоперационной раны — у 2 родильниц.

В группе сравнения преждевременно, в сроке 32—36 нед, родоразрешились 15 женщин. Состояние 12 новорожденных в этой группе было расценено как среднетяжелое. Синдром задержки роста плода I—II степени отмечен у 5 новорожденных. С выраженной гепатоспленомегалией родились четверо детей. Малые формы неонатальной инфекции выявлены в 6 случаях. Генерализованные формы ЦМВ установлены у 4 новорожденных. Перинатальные потери отмечены в 2 случаях.

Анализ течения инфекционного процесса во время беременности показал, что подавляющее число женщин имели в крови анти-ЦМВ-антитела класса IgG. Титры этих антител у 13 пациенток были низкими, у остальных — высокими. Специфические антитела класса IgM обнаружены только в 4 случаях, причем у них определялись IgG, что предполагало не первичное заражение ЦМВ, а его реактивацию или реинфекцию.

Таким образом, анализ течения беременности, родов, послеродового периода, перинатальных исходов у пациенток 1-й и 2-й групп показал, что у пациенток с хронической цитомегаловирусной инфекцией часто наблюдалось осложненное течение беременности и родов (невынашивание и недонашивание беременности, аномалии родовой деятельности, инфекционные осложнения в послеродовом периоде), была высокой частота гинекологических и экстрагенитальных заболеваний. Применение Панавира на этапе прегравидарной подготовки и во II триместре беременности позволяло значительно улучшить перинатальные исходы: у новорожденных, матери которых получали лечение Панавиром, отмечены единичные малые формы неонатальной инфекции, не выявлялись случаи генерализованных форм ЦМВИ, не наблюдалось перинатальных потерь.

1. Цитомегаловирусная инфекция приводит к серьезным осложнениям беременности, родов и послеродового периода, отражается на показателях перинатальной заболеваемости и смертности.

2. Своевременная комплексная патогенетически обоснованная терапия с использованием препарата Панавир на этапе прегравидарной подготовки и во время беременности позволяет снизить частоту осложнений беременности и улучшить исходы для матери и плода.