Эндометриоз является одной из наиболее актуальных проблем современной гинекологии. Число случаев этого заболевания у женщин репродуктивного возраста, по данным разных авторов, варьирует от 7 до 15%. Причем в последние годы отмечается неуклонный рост распространенности данной патологии [1]. Несмотря на более чем 100-летний период с момента появления первых сообщений об эндометриозе (Van Rokitansky, 1860), этиология и патогенез заболевания продолжают оставаться предметом дискуссий и научных исследований. Многие авторы отмечают, что сущность заболевания выяснена недостаточно, применяемые схемы лечения часто не обеспечивают длительного эффекта, а основной нерешенной проблемой являются рецидивы эндометриоза. Для обеспечения клиницистов эффективными методами лечения необходимо дальнейшее углубленное изучение патогенеза эндометриоза [1—4].

При хронизации процесса возникает замкнутый круг, поддерживающий существование эктопических и незрелых метапластических очагов, нарушающих процессы регенерации эпителия; поражение приобретает системный характер, обусловленный нарушениями в нервной, эндокринной, иммунной и других системах организма. Определенную роль в поддержании существования доброкачественных поражений наружных и внутренних половых органов и органов малого таза, в формировании гиперчувствительных реакций в тканях играет связь иммуноморфологических феноменов с пролиферацией эпителия наружных и внутренних половых органов [1].

Цель исследования — изучение и анализ изменений местной гуморальной и клеточной защиты у женщин с эндометриозом шейки матки.

Нами обследованы 56 пациенток с эндометриозом шейки матки, вошедших в основную группу исследования, и 30 женщин, составивших контрольную группу.

Возраст женщин в основной и контрольной группах варьировал в пределах 25—36 лет. Средний возраст в обеих группах составил 28,6 года (в контрольной группе 27,3±4,2, в основной — 29,1±3,1 года). Средний рост женщин основной и контрольной групп 165 см. Диапазон массы тела, выраженной индексом массы тела, колебался от 18,5 до 24,9 кг/м². Все обследованные были практически здоровы, так как пациентки с экстрагенитальными заболеваниями были исключены из исследования.

Для характеристики местной клеточной защиты (МКЗ) использовали собственную методику «Способ диагностики нарушений системы местной защиты женских репродуктивных органов». Удостоверение на рационализаторское предложение № 2525 от 05.06.03.

Цитологическая диагностика заключалась в микроскопическом исследовании состава и соотношения различных типов клеток в исследуемом материале. Материал для жидкостной цитологической диагностики получали путем соскоба с трех интактных участков под контролем кольпоскопии: с поверхности влагалищной части шейки матки, с участка на границе плоского многослойного эпителия и цилиндрического и со слизистой оболочки цервикального канала [5—7]. Полученный материал помещали в емкость «Novaprep», в которой содержится среда с деконтаминационной^​*​ жидкостью [8, 9]. В своих исследованиях использовали аппарат для автоматизированной жидкостной цитологической диагностики NOVAPREP [10, 11].

Цитологический анализ исследования предусматривал последовательное выполнение технологических операций: определение общего содержания клеток (ОСК) в исследуемой биосреде, исследование общей цитограммы с подсчетом относительных показателей содержания клеточных элементов (%), индексов соотношений их популяций, показателей фагоцитоза.

Общее количество клеток подсчитывали полуколичественным способом. При этом ОСК в исследуемой биосреде определяли путем подсчета количества клеточных элементов в полях зрения и выражения их числа в условных единицах (усл. ед.). Содержание клеток оценивали в зависимости от интенсивности клеточной реакции и их количества в 1 поле зрения. При этом 1 усл. ед. обозначали низкое или малое содержание клеток (единичные клетки, 1—25 клеток в поле зрения), 2 усл. ед. — умеренное или среднее содержание клеток (25—50 клеток в поле зрения) и 3 усл. ед. — высокое содержание клеток (многочисленные клетки 50—100 клеток в поле зрения). В отсутствие исследуемых клеток в поле зрения оценка составляла 0 усл. ед. Исследователь обычно оценивал 50—100 полей зрения и по преобладающему числу соответствующих оценок (0, 1, 2, 3 усл. ед.) или по средней их величине судил об ОСК в исследуемой биосреде или о величине локального цитоза.

Дифференцированный состав клеточных элементов, или общую цитограмму изучаемой биосреды, определяли при сплошном исследовании 100—200 клеток. В общих цитограммах подсчитывали количество клеток плоского, промежуточного, цилиндрического и базального эпителия (ПлЭ, ПрЭ, ЦЭ, БЭ) эозинофилов (Э), нейтрофилов (Н), лимфоцитов (Лф) и моноцитов (М) или макрофагов (Мф). Полученные результаты при исследовании числа клеток в общих цитограммах выражали в относительных величинах (%).

О соотношении основных популяций клеток судили по индексам соотношения клеток цилиндрического и плоского эпителия (ЦЭ/ПЭ) и соотношения лейкоцитов и эпителиоцитов (Лц/Эц) или по лейкоцитарно-эпителиальному индексу (ЛЭИ), предложенному нами. ЛЭИ рассчитывали по следующей формуле: ЛЭИ=(Э+Н+Лф+М): (ПлЭ+ПрЭ+ЦЭ+БЭ), согласно которой ЛЭИ определяли как частное от деления суммы лейкоцитов (Э+Н+Лф+М) на сумму эпителиоцитов (ПлЭ+ПрЭ= ЦЭ=БЭ), или Σ Лц: Σ Эц. Величина ЛЭИ дает возможность судить о степени или интенсивности процесса миграции лейкоцитов на поверхность эпителиального покрова. Причем значения ЛЭИ находятся в прямой зависимости от степени или интенсивности миграции лейкоцитов: чем выше ЛЭИ, тем интенсивнее процесс миграции лейкоцитов.

Предложенный нами эпителиально-регенеративный индекс (ЭРИ) рассчитывали по следующей формуле: ЭРИ=(ЦЭ+БЭ):(ПлЭ+ПрЭ), согласно которой ЭРИ представляет собой частное от деления суммы клеток ЦЭ и БЭ на сумму клеток ПлЭ и ПрЭ. Величина ЭРИ позволяет судить о степени или интенсивности процессов репаративной регенерации. Причем значения ЭРИ находятся в прямой зависимости от степени или интенсивности регенерации: чем выше ЭРИ, тем интенсивнее процесс репаративной регенерации эпителия.

Степень метаплазии эпителия оценивали путем расчета индекса метаплазии эпителия (ИМЭ) по следующей формуле: ИМЭ=nm:(nm+n0), в которой nm — число эпителиоцитов с признаками метаплазии и n0 — число эпителиоцитов без признаков метаплазии при подсчете 100 клеток эпителия. Значения ИМЭ могут колебаться от 0,1 до 1,0 и находятся в прямой зависимости от степени или интенсивности метаплазии. Так, чем выше ИМЭ, тем интенсивнее процесс метаплазии.

Фагоцитарную активность нейтрофилов изучали по величине фагоцитарного индекса (ФИ) и фагоцитарного числа (ФЧ) при подсчете 200 клеточных элементов (нейтрофилов). При этом ФИ отражал количество клеток в %, участвующих в процессе фагоцитоза и поглотивших микрофлору, а ФЧ отражало среднее число микроорганизмов, поглощенных одним фагоцитом.

Для оценки состояния местной гуморальной защиты (МГЗ) определяли содержание секреторного компонента (Sc) иммуноглобулинов класса, А (slgA), иммуноглобулинов классов A, G, M и лизоцима в цервикальном секрете методом простой раздельной иммунодиффузии в геле по G. Manchini и соавт. (1965). Материалом для исследования служила цервикальная слизь. Для получения материала увлажненные 0,9% раствором натрия хлорида 1 мл ватные тампоны вводили в цервикальный канал на 10 мин. После извлечения тампонов из цервикального канала их помещали во флаконы, которые центрифугировали со скоростью 200 об/мин в течение 10 мин. Полученный материал хранили в условиях холода (при температуре –20 °С). Метод предполагал использование моноспецифических антисывороток. Результаты исследования содержания иммуноглобулинов выражали в граммах на 1 л. Полученные данные обрабатывали на персональном компьютере в операционных средах Windows XP с помощью приложения Microsoft Excel. При выполнении расчетов использовали пакет прикладных программ Статистика 6,0. Вычисляли средние величины, средние ошибки средней арифметической (М±m). Для оценки достоверности отличий сравниваемых показателей при нормальном распределении применяли t-тест Стьюдента. Статистически достоверными считали различия при p<0,05.

Исследования МКЗ показали наличие ее особенностей по ряду параметров (ОСК, типы и состав цитограммы, ЭРИ, ЛЭИ, ИМЭ, ФИ, ФЧ) у пациенток обследуемых групп (табл. 1).

У женщин контрольной группы состояние МКЗ отличалось средними величинами ОСК, равными 1,25 усл. ед., наличием преимущественно эпителиального типа цитограмм (90,3%). В мазках преобладали эпителиоциты (92%), которые представлены плоским, промежуточным, цилиндрическим эпителием и единичными экземплярами базального эпителия (2,05%), низким содержанием лейкоцитов, представленных эозинофилами, нейтрофилами, лимфоцитами и моноцитами. При вычислении индексов отмечено следующее: ЭРИ был близок к 1,00 (0,98±0,03), значение ЛЭИ низким (0,09±0,02), ИМЭ составил 0,08±0,01, умеренные величины ФИ и ФЧ равны соответственно 52,10% и 8,15 усл. ед. (см. табл. 1).

У пациенток основной группы были выявлены изменения в состоянии МКЗ. При этом ОСК возрастало в 1,5 раза (p<0,01). Хотя при этом общие цитограммы имели эпителиальный (49,0%), эпителиально-лейкоцитарный (38,8%) и лейкоцитарный (12,2%) тип, наблюдались признаки локального лейкоцитоза. Относительные показатели содержания ПлЭ имели тенденцию к уменьшению (p>0,05), ЦЭ уменьшались в 1,4 раза (p<0,01), а средние величины БЭ увеличивались в 1,4 раза (p<0,1). ЭРИ достоверно не отличался от нормы (p>0,2), но был ниже 1,0 и отражал снижение интенсивности процессов регенерации эпителиального покрова шейки матки. Средний ЛЭИ увеличивался в 4,3 раза (p<0,001) и указывал на усиленную миграцию Лц на поверхность эпителия. ИМЭ повышался почти в 2 раза (p<0,001), что свидетельствовало о патологической трансформации структуры Эц. Оценка процессов фагоцитоза показала активизацию микрофагоцитов. Средний Ф.И. возрастал в 1,3 раза (p<0,01) и ФЧ — в 1,25 раза (p<0,05).

Показатели фагоцитоза отличались значительными колебаниями у обследованных. В контрольной группе ФИ в большинстве случаев был в пределах нормы (89,9%), и в единичных случаях он превышал (7,5%) или не достигал ее (5,4%). В основной группе ФИ был повышен у 27% пациенток, определялся в пределах нормы у 16,8% и у 56,2% был снижен (рис. 1), что почти в 8 раз чаще, чем в контрольной группе.

При анализе ФЧ определили различные его показатели в сравниваемых группах. У 77,3% пациенток контрольной группы ФЧ было, как правило, в пределах нормы и в единичных случаях превышало границы нормы (у 6,3%) или не достигало ее (3,4%) (рис. 2). В основной группе ФЧ оказалось повышенным у 64% больных, нормальным — у 10,8% и сниженным — у 10,2%. Следовательно, анализ ФИ и ФЧ выявил изменения показателей фагоцитоза в основной группе. Это позволило повысить значимость и точность проводимых исследований фагоцитоза.

Оценка состояния МГЗ слизистых оболочек половых органов у пациенток обследованных групп осуществлялась по содержанию иммуноглобулинов (sIgA, IgA, IgG, IgM) и лизоцима в цервикальной слизи (табл. 2).

В основной группе пациенток отмечалось снижение показателей МГЗ. Содержание sIgA в цервикальной слизи уменьшалось в 1,2 раза (p<0, 001), IgA — в 1,5 раза (p<0,001) и лизоцима — в 1,2 раза (p<0,001).

Существенных различий в содержании IgG в цервикальной слизи у пациенток обследованных групп отмечено не было (p>0,05).

При анализе изучаемых показателей МГЗ у пациенток обследованных групп определялись закономерные изменения. В контрольной группе концентрация sIgA в цервикальной слизи в 85,5% случаев была в пределах нормы и редко (9,1%) превышала или не достигала (5,4%) (рис. 3). В основной группе содержание sIgA у 64,7% пациенток было сниженным, у 20,6% нормальным и у 14,7% — повышенными.

Содержание IgA в цервикальной слизи у 81,8% женщин контрольной группы колебалось в пределах нормы и у отдельных обследованных оказалось выше (10,9%) или ниже (7,3%) ее. В основной группе было обнаружено снижение концентрации IgA в цервикальной слизи почти у 60,8% больных, нормальный уровень — у 23% и повышенный — у 15,2% (рис. 4).

Содержание IgG в цервикальной слизи в контрольной группе определялось, как правило, в пределах нормы (30,6%) и лишь в отдельных случаях было повышенным (11,9%) или сниженным (6,5%). В основной группе была выявлена тенденция к снижению содержания IgG — у 68,8% пациенток, отсутствие изменений — у 20,5% и повышение их — у 15,7%.

Колебания уровней IgM при эндометриозе шейки матки имеют по направленности схожую закономерность, что отражено в табл. 2. В контрольной группе IgM определялся в небольших концентрациях, в основной группе не определялся.

Активность лизоцима в цервикальной слизи в контрольной группе определялась в основном в пределах нормы (87,5%), у отдельных пациенток она была выше (10,1%) или ниже (8,2%) ее пределов. В основной группе активность лизоцима была сниженной у 70,5% больных, оставалась нормальной — у 11,2% и повышенной — у 10,3%. Эти данные позволяют установить преобладание снижения активности лизоцима у пациенток основной группы (рис. 5).

На основании полученных результатов исследования состояния МКЗ и МГЗ были разработаны референсные величины и критерии диагностики. Референсные величины МКЗ и МГЗ контрольной группы рассчитывались на основе доверительных границ средней арифметической в генеральной совокупности по следующей формуле:

Xген = Xвыб ± (t + mx),

где Xген — средняя величина для генеральной совокупности; Xвыб — средняя величина для выборочной совокупности; mx — ошибка репрезентативности выборочных величин; t — достоверный критерий, или критерий точности, равный 2,0. При этом доверительные границы были установлены с 95% вероятностью безошибочного прогноза (p=95%). Величины изучаемых показателей, которые соответствовали доверительным границам, считались нормальными. Значения показателей, выходящие за пределы доверительных границ, рассматривались как отклонение от нормы. Показатели, определяемые за пределами верхних доверительных границ, оценивались повышенными, а показатели, находящиеся за пределами нижних доверительных границ, считались сниженными (табл. 3).

Для этого были использованы отклонения показателей от референсных величин в сторону их повышения (со знаком >) или снижения (со знаком <). Направленность изменений оцениваемых показателей определялась по характеру изменений средних величин (М±m) и индивидуальных значений в основной группе больных. О степени нарушений МКЗ и МГЗ судили по преобладающему числу отклонений показателей от нормы. При этом преобладающая совокупность нормальных величин свидетельствовала о физиологическом состоянии системы местной защиты или частичном ее отклонении от нормы.

В случаях преобладающей совокупности отклонений показателей от нормы (со знаком < или >) определяли патологическое состояние системы местной защиты и диагностировали характер и степень ее нарушений. Приведем пример использования в практических целях подсчет ЭРИ. В процессе цитологического анализа подсчитывают 100—200 клеточных элементов эпителия разной степени зрелости и регенерации и рассчитывают ЭРИ. Для расчета ЭРИ используют формулу: ЭРИ=(ЦЭ+БЭ):(ПлЭ+ПрЭ), в которой числитель представлен суммой менее зрелых клеточных элементов, а знаменатель — суммой более зрелых форм эпителия. ЭРИ в норме может колебаться от 0,95 до 1. Увеличение ЭРИ свидетельствует о сдвиге в сторону менее зрелых клеток с большей регенерацией, а снижение — на преобладание более зрелых форм эпителия с низкой регенерацией. Следовательно, значение ЭРИ находится в обратной зависимости от степени зрелости эпителия и в прямой зависимости от степени регенерации. ЭРИ позволяет судить о характере и интенсивности процессов регенерации клеточных элементов эпителиального покрова слизистой оболочки.

1. Оценка структурно-функционального состояния системы местной защиты репродуктивных органов у женщин возможна по комплексу показателей местной клеточной и гуморальной защиты. Для характеристики местной клеточной защиты используются ОСК, общая цитограмма, ЭРИ, ЛЭИ, ИМЭ, ФИ и Ф.Ч. Местная гуморальная защита характеризуется содержанием sIgA, IgA, IgG, IgM и Lz в цервикальной слизи.

2. У пациенток с наружным генитальным эндометриозом шейки матки система местной защиты выражается в умеренном повышении ОСК, локальном лейкоцитозе, снижении ЭРИ, повышении ЛЭИ и ИМЭ, увеличении ФИ и ФЧ, снижении концентрации иммуноглобулинов (sIgA, IgA, IgG, IgM) и лизоцима в цервикальной слизи.

3. На основе доверительных границ изученных показателей разработаны их референсные величины и критерии диагностики нарушений системы местной защиты с 95% вероятностью точности.

4. Доступность и простота выполнения исследования дают возможность широкого его использования в клинической практике, способствуют упрощению и ускорению технологии диагностики отдельных звеньев эндометриоза, возможности обосновать патогенетическую терапию.