Вакцинация против гриппа — безопасный способ защиты беременных и новорожденных от последствий инфекции

Беременные были и остаются группой высокого риска неблагоприятного течения респираторных инфекций, среди которых грипп занимает лидирующее положение, особенно во время пандемий, когда значительно увеличиваются заболеваемость и летальность. Так, в 1957 г. при пандемии гриппа А/Н2N2/ 50% умерших женщин детородного возраста были беременными, что составило до 10% всех смертельных случаев от гриппа [1, 2]. При последней пандемии 2009—2010 гг., вызванной гриппом А/H1N1/v, летальность среди беременных составила от 2,7% во Франции до 6,9% в Великобритании [3—5]. В Англии за весь пандемический период летальность среди беременных составила 90:100 000 клинических случаев [6]. В США доля умерших беременных среди умерших от пандемического гриппа приблизилась к 16%. При этом отмечено, что большинство смертельных случаев наблюдали чаще всего в III триместре гестации [7].

Грипп может вызывать патологию беременности: у каждой второй женщины наблюдается гестационная и плацентарная недостаточность; у каждой третьей — гипоксия плода; на 40% увеличивается риск преждевременных родов [8, 9]. Частота госпитализаций беременных из-за тяжелого течения гриппа в 4,3 раза больше, чем среди небеременных женщин [10].

Инфицирование беременной вирусом гриппа является причиной осложнений у будущего ребенка. Грипп у беременных может привести в 7% случаев к антенатальной гибели плода; в 5% — к младенческой смертности; каждый семнадцатый ребенок имеет риск развития врожденных патологий; в 57% случаев новорожденные нуждаются в наблюдении в условиях палаты интенсивной терапии [5, 8, 9]. Перинатальная смертность регистрируется в 5,6 раза чаще среди младенцев, рожденных женщинами, которые переболели гриппом во время беременности [6]. В эпидемический сезон гриппа каждый третий младенец имеет риск заражения в первые месяцы жизни [11].

В связи с этим вакцинация является самым эффективным методом профилактики гриппа у беременных и рождения физиологически здорового ребенка. В то же время иммунизация в период беременности снижает число госпитализаций, смертельных случаев среди беременных и защищает новорожденных детей до 6-месячного возраста, для которых не существует прививки против гриппа и специфического противовирусного лечения [12].

Несмотря на существование значительного арсенала инактивированных вакцин для прививок против гриппа, разрешенных к использованию у беременных, в Российской Федерации на практике применяется новая иммуноадъювантная вакцина, которая способствует формированию специфического иммунитета при меньшем (в 3 раза) введенном количестве антигенов штаммов вируса гриппа.

Цель исследования — оценка безопасности инактивированной субъединичной имммуноадъювантной вакцины для беременных, плодов и развития новорожденных и ее эффективности.

Работа проводилась в период с 2010 по 2013 г. на базах ФГБНУ ВПО «Ульяновский государственный университет» и ФГБНУ «Научно-исследовательский институт вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова» в соответствии с утвержденным протоколом исследований при соблюдении этических, правовых норм и соответствующих стандартов Российской Федерации и международной практики клинических исследований GCP. Исследование являлось рандомизированным, плацебо-контролируемым, простым слепым сравнительным в параллельных группах беременных и детей.

Наблюдение проводилось за 50 беременными в возрасте 23,3±0,4 года (1-я группа), вакцинированными однократно во II и III триместрах препаратом Гриппол плюс, содержащим по 5 мкг штаммов вируса A/H1N1/v, A/H2N3 и В и 500 мкг полиоксидония; 41 непривитая беременная в возрасте 24,1±0,3 года составила 2-ю группу — группа плацебо, получавшая буферно-солевой раствор. Клиническую оценку состояния здоровья беременных осуществляли совместно с акушерами-гинекологами, а новорожденных — с неонатологами родильных домов. Оценивали основные признаки функциональной и морфологической зрелости новорожденных, антропометрические показатели, показатели физического развития с использованием вторичных центильных коридоров; комплексно оценивали нервно-психическое развитие и характер вскармливания. В перечень методов исследования беременных, детей вошли общеклинические, лабораторные, инструментальные, статистические. Проводили фетометрию на 21—22-й и 33—35-й неделях беременности на аппарате Toshiba Aplio MX с оценкой общепринятых параметров. Исследовали сывороточные гормоны: эстрадиол (тест-система Эстрадиол-ИФА, ООО «Хема», Германия); прогестерон, пролактин, кортизол методом иммуноферментного анализа (ИФА), ООО «Компания Алкор Био», Россия. Изучали маркеры фетального комплекса: сывороточный α-фетопротеин (АФП), хорионический гонадотропин человека (ХГЧ), трофобластический β-гликопротеин (ТБГ) при помощи тест-системы ЗАО «Вектор-Бест», Россия. Концентрацию сывороточных иммуноглобулинов основных классов A, M, G, E у беременных исследовали в ИФА (ЗАО «Вектор-Бест»). Для каждого изучаемого показателя учитывались значения условной нормы согласно прилагаемой инструкции по применению. Антитела к штаммам вируса гриппа у беременных и детей определяли в реакции торможения гемагглютинации по общепринятой методике. Иммуногенность вакцины оценивали в соответствии с критериями эффективности вакцин при гриппе, разработанными для взрослых, согласно протоколу СРМР. Материалы обработаны статистически с использованием различных расчетов с применением программы AtteStat 10.2.0.

Одним из наиболее ответственных этапов исследований явилась оценка переносимости вакцинации беременными. На день проведения вакцинации соматический и акушерский статус беременных оценивался как удовлетворительный. Согласно полученным данным, в преморбидном фоне у 2/3 женщин в обеих группах выявлялась гипохромная анемия беременных (70% — в 1-й группе и 60,9% — во 2-й), у большинства наблюдаемых регистрировались (в анамнезе) эпизоды угрозы невынашивания (48% — в 1-й группе и 51,2% — во 2-й), различные варианты хронической урогенитальной инфекции, подтвержденной методом полимеразной цепной реакции — ПЦР (46% — в 1-й группе и 41,5% — во 2-й). Среди менее часто встречающихся фоновых заболеваний отмечали увеличение щитовидной железы без нарушения функции органа (24% — в 1-й группе и 29,3% — во 2-й); кроме того, у женщин обеих групп имелись невыраженные признаки синдрома вегетативной дистонии (38 и 29,3%; р>0,05) и аллергически измененной реактивности (20 и 19,5%) соответственно. В течение ближайших 2 нед активные инфекции не регистрировались.

При анализе раннего поствакцинального периода было отмечено, что у пациенток 1-й группы по сравнению с беременными 2-й группы достоверно чаще регистрировались местные постпрививочные реакции в виде локальной боли (6% против 2,4%; p<0,05), гиперемии (10% против 0; p<0,01) и уплотнения (8% против 2,4%; p<0,01) в месте инъекции. Кроме того, чаще регистрировался кратковременный подъем температуры тела до субфебрильной (6% против 2,4%; p<0,05). Жалобы системного (общесоматического) характера, такие как утомляемость, головные боли, головокружение, миалгия, тошнота, боли в животе, диарея, варьировали в пределах от 2 до 29,3% случаев и не имели достоверных различий между сравниваемыми группами.

В позднем (8—30-е сутки) поствакцинальном периоде местных воспалительных симптомов ни у одной женщины не было зафиксировано. Среди жалоб, условно относимых к системным нарушениям, у вакцинированных беременных по сравнению с группой плацебо встречались миалгии в 6% против 2,4% случаев (p<0,05). И хотя трудно связать указанный симптом с проведенной неделю назад вакцинацией, следует подчеркнуть, что в целом введение гриппола плюс беременным не нарушало их общего самочувствия и не провоцировало ухудшения инфекционного анамнеза.

Исследование исходных значений биохимических параметров крови (креатинин, мочевина, аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, лактатдегидрогиназа, общий белок, щелочная фосфатаза — ЩФ) не выявило отличий в сравниваемых группах, и они регистрировались в пределах нормы. Через 7 дней после проведения вакцинации против гриппа наблюдалось повышение уровня креатинина в сыворотке крови у беременных 1-й группы по сравнению с исходными значениями (63,00±1,69 мкмоль/л против 57,14±1,93 мкмоль/л; p<0,05). Через 30 дней данный показатель не отличался от исходных значений — 60,10±1,15 мкмоль/л (р>0,05).

Спустя 30 дней от начала наблюдения у беременных обеих групп отмечена тенденция к повышению концентрации ЩФ с достоверным нарастанием у пациенток, вакцинированных против гриппа (71,12±5,27 ЕД/л против 56,19±3,54 ЕД/л; р<0,05), что согласуется с общеизвестными данными по физиологии беременности.

Результаты липидограммы (холестерин общий, триглицериды, коэффициент атерогенности, липопротеиды низкой плотности, липопротеиды высокой плотности, липопротеиды очень низкой плотности) у женщин обеих групп не отражали никаких изменений в динамике наблюдения.

Основные изменения гормонального статуса беременных, как вакцинированных препаратом Гриппол плюс, так и в группе плацебо касаются тенденции к повышению концентрации прогестерона и кортизола с достоверным увеличением уровня последнего во 2-й с 470,72±33,73 до 606,67±35,24 нмоль/л (р<0,05) спустя 1 мес после иммунизации, т. е. по мере увеличения срока беременности.

Содержание иммуноглобулинов основных классов (IgА, IgМ, IgG, IgE) в сыворотке крови беременных, привитых трехвалентной иммуноадъювантной вакциной, существенно не отличалось от значений, полученных в группе плацебо.

Очевидно, что выявленные различия между группами отражают особенности естественного фона гуморального иммунитета при нормально протекающей беременности. Вакцинация против гриппа иммуноадъювантным препаратом не оказывает дестабилизирующего влияния на этот процесс и не способствует увеличению риска аллергизации женщин.

Показатели фетоплацентарного комплекса у беременных, привитых Грипполом плюс, не имели значимых отличий от таких же параметров у женщин группы плацебо. Однако прослеживается прямая связь увеличения количества маркерных белков в сыворотке крови с увеличением срока беременности. Так, уровни ТБГ через 1 мес после вакцинации в 1-й группе увеличились с 74,91±9,56 до 109,17±10,81 нг/мл (р<0,05), концентрация АФП — с 73,61±9,46 до 100,43±11,01 МЕ/мл (р<0,05). Аналогична динамика этих показателей в группе плацебо. Уровни ХГЧ уменьшались с течением времени наблюдения и имели обратную корреляцию с уровнем ТБГ (r=–0,50; p<0,01). Все маркеры, выявляемые у беременных сравниваемых групп, не имели значительных выбросов показателей и отражали физиологическое течение беременности.

Согласно протоколу исследования, наблюдение проводилось за 48 детьми из группы вакцинированных в период беременности (исключены 2 новорожденных, родившихся при преждевременных родах на 37-й неделе гестации из двойни) и 35 — из группы плацебо (исключены 6 детей: 1 — недоношенный, 3 — преждевременно родившиеся с перинатальным поражением ЦНС и синдромом внутриутробного инфицирования; 2 — с аномалией развития верхней челюсти и врожденным пороком сердца).

Результаты фетометрии, проведенной во II триместре беременности, у женщин, получивших Гриппол плюс, в сравнении с таковыми в группе плацебо показали, что у плодов по основным показателям регистрировались идентичные значения (табл. 1). В более поздние сроки беременности (33—35 нед) также не замечено достоверных различий исследуемых параметров. Все это свидетельствует о физиологическом течении антенатального развития ребенка, подтверждая отсутствие тератогенного влияния иммуноадъювантной вакцины против гриппа на плод.

Анализируя ранний неонатальный период, выявили, что оценка по шкале Апгар 8—9 баллов регистрировалась у 42 (87,5%) детей, рожденных матерями, которым вводилась трехвалентная иммуноадъювантная вакцина (в группе плацебо — у 94,3%; p>0,05). Суммарная оценка по шкале Апгар — 4—6 баллов, восстанавливающаяся к 5-й минуте до 8—9 баллов, наблюдалась у 12,5% новорожденных 1-й группы и у 8,6% — 2-й. Среди всех детей стойких нарушений состояния здоровья, обусловливающих необходимость в специализированном медицинском наблюдении, не зафиксировано.

Вскармливание новорожденных 1-й группы в 95,8% случаев было грудным. Через 3 мес этот показатель был несколько ниже (85,4%), тем не менее большинство женщин сохраняли лактацию. Через 6 мес после родов приверженность преимущественно естественному вскармливанию сохранялась у 72,9% матерей. В сравнительном аспекте в группе плацебо число женщин, вскармливающих детей грудным молоком, в 3 и 6 мес составляло 88,6 и 60% соответственно (p>0,05).

Следовательно, дети, рожденные женщинами, привитыми во время беременности трехвалентной иммуноадъювантной вакциной, не отличались по характеру вскармливания от сверстников сравниваемой группы.

При изучении основных антропометрических данных детей первого полугодия жизни, родившихся у матерей 1-й клинической группы, выявлены показатели, соответствующие 25, 50 и 75-му перцентильным коридорам как в периоде новорожденности, так и в последующие сроки наблюдения (табл. 2).

Рост (длина тела) у новорожденных 1-й (51,11±0,82 см) и 2-й (51,57±0,84 см) групп отражал средние возрастные колебания. В 1-е сутки жизни массоростовой индекс Кетле в 1-й группе составил 63,8±1,22 (во 2-й — 67,1±1,03), что характеризует биологическую пропорциональность. В последующем показатели массы тела и роста детей в 3 и 6 мес приближались к значениям таких же параметров у младенцев, рожденных матерями 2-й группы наблюдения (p>0,05).

Результаты измерения окружности головки и грудной клетки у детей 2-й группы также соответствовали 25, 50 и 75-му перцентильным коридорам и по значениям были сопоставимы с аналогичными параметрами младенцев из группы плацебо (см. табл. 2).

Оценка гармоничности физического развития показала, что во все периоды обследования наибольшее число детей имело среднее гармоничное развитие: 76% — новорожденные; 71% — в 3 мес жизни; 70% — в 6 мес жизни (p>0,05). Случаев дисгармоничного физического развития среди описываемых детей зарегистрировано не было. Выявленные показатели были сопоставимы с данными, полученными у младенцев из группы плацебо.

Результаты психометрии показали соответствие критериев нервно-психического и моторного развития заявленному возрасту у 40 (83,3%) детей. Регистрируемыми нарушениями являлись негрубые двигательные расстройства (14,6% — в 3- и 6-месячном возрасте), нарушения мышечного тонуса (6,3% — на 1-м и 3-м месяцах жизни), нарушения зрительно-слухового сосредоточения (2,1% — на 3-м месяце жизни). В целом нервно-психическое развитие детей первых 6 мес жизни, рожденных матерями, привитыми во время беременности трехвалентной иммуноадъювантной вакциной, не отличалось от такового у младенцев группы женщин, получивших буферно-солевой раствор (плацебо).

Общая инфекционная респираторная заболеваемость детей основной (1-й) группы за первые 6 мес жизни была достоверно ниже (14,6%), чем среди младенцев из группы плацебо (22,9%; p<0,05). Случаев гриппа среди матерей и их детей (1-й и 2-й групп) не зарегистрировано.

Введение иммуноадъювантной вакцины против гриппа у беременных сопровождалось продукцией специфических антител к штаммам вируса в значениях, соответствующих критериям CPMP. Важно отметить, что даже спустя 6 мес после родов у женщин антитела в защитных значениях (≥1:40) ко всем трем штаммам вируса гриппа регистрировались в 72%, т. е. даже спустя 7—9 мес после иммунизации у них сохраняется высокий уровень протективных антител. У новорожденных защитный уровень антител ко всем штаммам вируса гриппа (≥1:40) обнаружен в среднем в 56,1% случаев. Принимая во внимание то, что у детей раннего возраста значения антител ≥1:20 также могут оказывать профилактический эффект, можно установить, что 76,9% число новорожденных трансплацентарно получают специфические антитела к штаммам вируса гриппа в «условно» защитных значениях. Сравнивая данные литературы по сохранению уровней антител (≥1:20) в течение 6 мес у 14,3% младенцев, родившихся у матерей, привитых инактивированными вакцинами против гриппа [13], с полученными результатами — у 25,6% детей, можно отметить, что трансплацентарные антитела у привитых иммуноадъювантной вакциной беременных сохраняются в более высоких значениях.

Таким образом, поиск и разработка современных вакцин против гриппа требуют пристального внимания к оценке их безопасности и иммуногенности, а при применении у беременных — к оценке их влияния на течение беременности, развитие плодов и новорожденных.

Исследование показало, что вакцинация инактивированным иммуноадъювантным препаратом Гриппол плюс во II и III триместрах беременности не сопровождается необычными явлениями, ухудшением клинического течения беременности. Выявленные местные реакции в поствакцинальном периоде были слабо выражены, не ухудшали самочувствия, состояния беременных. Общие реакции в виде головокружения, миалгии, утомляемости, боли в животе встречались с одинаковой частотой в обеих группах, что характеризовало физиологическое течение беременности.

Динамика показателей биохимического анализа, гормонального статуса, маркеров фетоплацентарного комплекса в наблюдаемых группах соответствовала таковой при физиологическом течении беременности. У детей, рожденных матерями, вакцинированными во время беременности препаратом Гриппол плюс, как во внутриутробном, так и внеутробном периодах не выявлялись признаки, отражающие негативное влияние проведенной вакцинации у беременных. Показатели физического и нервно-психического развития детей в первом полугодии жизни имели значения, сопоставимые с критериями соматического здоровья младенцев группы плацебо.

Доказаны иммуногенность вакцины у беременных и специфическая защита от гриппа детей в течение 6 мес жизни.

1. Вакцинация инактивированным иммуноадъювантным препаратом Гриппол плюс во II и III триместрах беременности не сопровождается необычными явлениями, ухудшением течения беременности.

2. Основные биохимические показатели, гормональный статус, маркеры фетоплацентарного комплекса, иммуноглобулины A, M, G, E в обследованных группах беременных соответствовали таковым при физиологическом течении беременности; не выявлено отрицательного влияния вакцинации на развитие плода.

3. Показатели физического и нервно-психического развития детей у матерей, вакцинированных во II и III триместрах беременности, были сопоставимы с критериями здоровья младенцев группы плацебо.

4. Дети, чьи матери во время беременности были привиты трехвалентной субъединичной иммуноадъювантной вакциной, имели меньший в 1,8 раза показатель респираторной инфекционной заболеваемости по сравнению с группой плацебо.

5. Поствакцинальные антитела в протективных значениях в более чем 72% случаев у беременных сохраняются до родов и после них минимум в течение 7—9 мес, обеспечивая при этом их защиту от гриппа, а также защиту младенцев на первом полугодии жизни за счет передачи трансплацентарных антител.