Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Баева И.Ю.

Кафедра акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России, Оренбург, Россия

Константинова О.Д.

Кафедра акушерства и гинекологии Оренбургской государственной медицинской академии

Перинатальные исходы при крупном плоде у пациенток без сахарного диабета

Авторы:

Баева И.Ю., Константинова О.Д.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2015;15(5): 64‑68

Просмотров: 258

Загрузок: 3

Как цитировать:

Баева И.Ю., Константинова О.Д. Перинатальные исходы при крупном плоде у пациенток без сахарного диабета. Российский вестник акушера-гинеколога. 2015;15(5):64‑68.
Baeva IYu, Konstantinova OD. Perinatal outcomes in a large fetus born to nondiabetic patients. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2015;15(5):64‑68. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/rosakush201515464-68

?>

Крупный плод привлекает к себе внимание исследователей самых разных специальностей. На протяжении последнего десятилетия наблюдается увеличение частоты его рождения [1—3]. В современном акушерстве за нижнюю границу массы тела крупного плода принимают его массу 4000 г. Тем не менее необходимо отметить, что до настоящего времени под термином «крупный плод» в литературе понимают его массу, составляющую 4200 и 4500 г [2, 4]. Это связано с резким увеличением числа случаев кесарева сечения, родового травматизма и неонатальных осложнений при рождении плодов с такой массой [2, 4—7].

Во многом частота перинатальных осложнений при крупном плоде зависит от симметричности или пропорциональности его весоростовых соотношений [8—11]. Пропорциональность развития плода можно определить с использованием ряда индексов — индекса массы тела, индекса Rorera, весоростового коэффициента.

Цель исследования — выявить взаимосвязь антропометрических параметров крупных плодов, родившихся у матерей без сахарного диабета, с перинатальными осложнениями.

Материал и методы

Было проведено проспективное когортное исследование 576 доношенных новорожденных, родившихся у матерей без сахарного диабета, за 2009—2012 гг. по материалам муниципального перинатального центра и городского родильного дома Оренбурга. Основную группу составили 376 новорожденных с массой тела 4000 г и более. Контрольная группа состояла из 200 новорожденных с массой тела при рождении 3000—3995 г. Группа крупных новорожденных была разделена на две подгруппы по весоростовому коэффициенту — с симметричным (1-я подгруппа, n=282) и асимметричным (2-я подгруппа, n=94) типом развития.

Критериями включения в исследование явились одноплодная беременность, головное предлежание плода, срочные роды на 37—41-й неделе беременности, запланированные как роды через естественные родовые пути, рождение живых детей с массой тела 4000 г и более.

Критериями исключения из исследования были многоплодные роды, врожденные инфекции, пороки развития плода, осложнения беременности, сахарный диабет у матери.

При сборе данных учитывались число родов, способ родоразрешения, гестационный возраст плода. При беременности исследовали уровень глюкозы в крови натощак в I, II, III триместрах беременности, что позволило исключить сахарный диабет. Уровень глюкозы натощак не превышал 5,1 ммоль/л. У новорожденного оценивались масса и длина тела, окружность головки, пол, сумма баллов по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах жизни, наличие гипоксически-ишемической энцефалопатии, родовой травмы, гипогликемии, полицитемии, аспирационного синдрома, дыхательных расстройств (в том числе транзиторного тахипноэ, респираторного дистресс-синдрома), гипертермии.

Масса и длина тела новорожденных были измерены с помощью стандартных методик. Для всех новорожденных был рассчитан весоростовой коэффициент (ВР)

масса тела, кг

длина, м ,

индекс массы тела (ИМТ)

масса тела, кг

(длина, м)2 ,

индекс Rorera (ИР)

масса тела, г

(длина, м)3 ·100.

Асимметричное развитие крупного новорожденного определялось при значении весоростового коэффициента выше 90-го перцентиля.

Гипогликемия новорожденного определялась как содержание глюкозы в крови менее 2,2 ммоль/л. Гипертермия расценивалась как температура выше 37,6 °C, сохраняющаяся в течение 1 ч. Гипербилирубинемия определялась при уровне билирубина больше 170 ммоль/л до 1-х суток жизни или более 220 мкмоль/л позднее 1-х суток в отсутствие активного гемолиза, несовместимости по группе крови, сепсисе. Полицитемия определялась в периферической венозной крови по уровню гематокрита — больше 65%.

Группа сочетанных осложнений включала два симптома и более: оценку по шкале Апгар <7 баллов, гипоксически-ишемическую энцефалопатию, судороги, родовую травму, гипербилирубинемию, полицитемию, синдром меконеальной аспирации, респираторный дистресс-синдром.

Полученные данные были подвергнуты статистической обработке с использованием критерия Стьюдента. Сравнение долей проводилось с помощью критерия Z (критический уровень — 1,64). Статистически значимыми считали различия при р<0,05.

Результаты

Клиническая характеристика обследуемых групп представлена в табл. 1. Средняя масса тела в группе крупных плодов с симметричным развитием составила 4195±46,9 г, с асимметричным — 4281±144,9 г, в контрольной группе — 3500±242 г. Первые роды при крупном плоде с симметричным развитием встречались в 50% случаев, в группе с асимметричным развитием новорожденных этот показатель был существенно ниже и составил 38,5% (р<0,001), тогда как в контрольной группе первородящих женщин оказалось достоверно больше, чем в основной.

Таблица 1. Клиническая характеристика обследованных групп Примечание. Различие показателей основной и контрольной групп достоверно: * — р<0,05; ** — р<0,001.

В 1-й подгруппе основной группы мальчики рождались существенно чаще по сравнению с таковыми в контрольной группе (64,3 и 52%; р<0,001), тогда как при асимметричном развитии крупного плода (2-я подгруппа) число случаев рождения мальчиков было сопоставимым с их числом в контрольной группе (53,1 и 52%; р>0,05).

Частота кесарева сечения при крупном плоде существенно превышала этот показатель контрольной группы (17,5%), но была наибольшей в подгруппе с асимметричным развитием крупного плода (43,8%). Между тем инструментальные вагинальные роды во 2-й подгруппе применялись значительно реже, чем в контрольной (1,1 и 2,5%; р<0,05).

Акушерские и неонатальные осложнения при крупном плоде и плоде со средней массой тела представлены в табл. 2. Число крупных новорожденных с асимметричным развитием (2-я подгруппа), переведенных в блок интенсивной терапии (БИТ), было достоверно больше, чем новорожденных контрольной группы (8,6 и 3%; р<0,001). Кроме того, выявлены статистически значимые различия по частоте родового травматизма между подгруппами основной группы и контрольной группой. При крупном плоде частота кефалогематом, переломов ключиц была существенно выше, чем у новорожденных со средней массой тела (р<0,001).

Таблица 2. Акушерские и неонатальные осложнения у новорожденных обследованных групп Примечание. р1 — различие показателей 1-й подгруппы и контрольной группы; р2 — различие показателей 2-й подгруппы и контрольной группы. БИТ — блок интенсивной терапии.

Дистоция плечиков, натальная спинальная травма, представленная параличом Эрба, встречались достоверно чаще во 2-й подгруппе крупных плодов с асимметричным развитием (р<0,001).

Неонатальные расстройства органов дыхания, включающие транзиторное тахипноэ, респираторный дистресс-синдром, существенно чаще встречались во 2-й подгруппе по сравнению с контрольной группой (р<0,001). Между тем более выраженная гипогликемия была выявлена только у крупных плодов 2-й подгруппы по сравнению с контрольной (3,2 и 0,5%; р<0,001).

В целом сочетанные неонатальные осложнения, включающие оценку по шкале Апгар <7 баллов, гипоксически-ишемическую энцефалопатию, судороги, родовую травму, гипербилирубинемию, полицитемию, аспирационный синдром, респираторный дистресс-синдром, достоверно чаще встречались во 2-й подгруппе по сравнению с таковыми у новорожденных со средней массой тела (р<0,001).

При сравнительном анализе перинатальных исходов среди крупных новорожденных с симметричным и асимметричным типами развития по весоростовому коэффициенту установлены существенные различия по целому ряду показателей (см. табл. 2). Так, у крупных плодов 2-й подгруппы достоверно чаще диагностированы случаи родового травматизма, дыхательные расстройства. Обращает на себя внимание существенное различие в числе случаев гипогликемии у крупных плодов с симметричным и асимметричным типами развития. У крупных плодов 2-й подгруппы (асимметричное развитие) гипогликемия встречалась достоверно чаще (р<0,001).

Учитывая высокий процент кесарева сечения в группе крупных плодов, мы сочли целесообразным проведение сравнительного анализа перинатальных осложнений в основной группе при различных способах родоразрешения (табл. 3).

Таблица 3. Сравнительная клиническая характеристика перинатальных осложнений в основной группе в зависимости от способа родоразрешения

Кесарево сечение было выполнено в экстренном порядке в родах, так как одним из критериев включения в исследование были роды, запланированные через естественные родовые пути. Показаниями к проведению кесарева сечения в родах явились случаи клинически узкого таза, аномалий родовой деятельности и дистресса плода в родах. При этом в группе плодов, рожденных оперативным путем, в 60% (66 случаев) крупный плод имел асимметричное развитие, в 40% (44 случая) — симметричное. Данные, представленные в табл. 3, свидетельствуют о достоверном увеличении числа случаев дыхательных расстройств и полицитемии при проведении кесарева сечения в родах при крупном плоде. При этом в родах через естественные родовые пути достоверно чаще встречались сочетанные осложнения.

Обсуждение

В исследовании показано, что число акушерских и перинатальных осложнений при крупном плоде ассоциируется с симметричным и асимметричным типами его развития. По данным проведенного исследования, высокому риску родового травматизма подвержены все крупные новорожденные вне зависимости от пропорциональности их развития. По мнению отечественных и зарубежных исследователей, при крупном плоде родовая травма является доминирующей причиной интра-, постнатальной и ранней детской смертности. По данным литературы [2, 3], частота родового травматизма достигает 24%. Увеличение числа кесаревых сечений способствует уменьшению травм плечевого сплетения [2, 12, 13].

У крупных новорожденных с асимметричным типом развития по весоростовому коэффициенту гипогликемия встречалась достоверно чаще, чем у новорожденных со средней массой тела. В проведенном исследовании частота развития гипогликемии у новорожденных с асимметричным типом развития составила 3,2%. В нескольких исследованиях сообщается, что у крупных новорожденных, родившихся у матерей без сахарного диабета, гипогликемия развивается в 3,8—16% случаев [14, 15].

По данным литературы, для оценки симметричности [8, 9] развития крупных плодов использовались такие индексы, как ИМТ, индекс Рорера. В проведенном исследовании подгруппа крупных плодов с асимметричным типом развития была выделена по весоростовому коэффициенту и составила 25% от общего количества крупных плодов. Именно использование весоростового коэффициента позволило выявить группу крупных плодов с высоким риском развития гипогликемии. При попытке использования других индексов в оценке пропорциональности развития крупного плода существенных различий в акушерских и постнатальных осложнениях получено не было.

В ряде исследований сообщается, что к диспропорции внутриутробного развития приводит сахарный диабет у матери и, как следствие, у новорожденного наблюдаются гипогликемия, гипербилирубинемия, полицитемия и метаболический ацидоз [16]. По мнению F. van Asschе и соавт. [11], симметричный рост плода можно объяснить генетическими конституциональными факторами. В исследовании H. Akinbi, J. Gerdes [7] показано, что одной из причин гипогликемии у крупных новорожденных, родившихся у матерей без сахарного диабета, явилась гиперинсулинемия у матери.

В группе крупных плодов частота кесарева сечения была выше, чем в контрольной группе, что способствует увеличению числа случаев дыхательных нарушений, в том числе транзиторного тахипноэ [14]. Увеличение числа случаев полицитемии при кесаревом сечении можно объяснить превалированием в этой группе крупных плодов с асимметричным развитием. Между тем роды крупным плодом через естественные родовые пути приводили к увеличению числа сочетанных осложнений за счет увеличения числа случаев родового травматизма плода.

Выводы

1. Крупные новорожденные матерей без сахарного диабета имеют высокий риск развития родового травматизма, дистоции плечиков, дыхательных расстройств.

2. У крупных плодов с асимметричным типом развития достоверно чаще диагностировались случаи родового травматизма, дыхательные расстройства, гипогликемия.

3. Частота развития гипогликемии у крупных новорожденных с симметричным типом развития по весоростовому коэффициенту аналогична этому показателю у новорожденных со средней массой тела. В связи с этим нет необходимости в рутинном определении уровня глюкозы у ребенка при рождении в данной группе.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail