В настоящее время в структуре материнской смертности экстрагенитальные заболевания занимают ведущее место, чем объясняется актуальность широкого изучения данной темы. Особое место среди экстрагенитальных заболеваний, осложняющих течение беременности, родов, а также послеродового периода, занимает острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) как наиболее грозное и опасное состояние [1, 2]. Субарахноидальные кровоизлияния (САК) — занимают третье место по распространенности среди неакушерских причин материнской смертности. Большинство случаев САК является следствием разрыва интракраниальной аневризмы (ИА) [3, 4]. По данным литературы [5, 6], частота аневризматических САК у беременных колеблется от 3 до 11 случаев на 100 000 беременных. Установлено, что у 8% женщин репродуктивного возраста есть внутричерепные аневризмы, разрыв которых, особенно при родах, является одной из причин материнской смертности [7].
Артериальная аневризма представляет собой ограниченное или диффузное расширение просвета или выпячивание стенки артерии. Основное клиническое проявление заболевания — внутричерепное кровоизлияние вследствие разрыва аневризмы. Аневризмы следует рассматривать как полиэтиологическое заболевание, при котором под действием большого количества различных факторов (генетически обусловленные дефекты строения артериальной стенки, атеросклероз, особенности гемодинамики, артериальная гипертензия, экзогенные воздействия и др.) происходит локальное повреждение сосудистой стенки с последующим формированием аневризматического мешка. О роли генетического фактора в риске образования ИА свидетельствует наличие семейных форм ИА, а также частое сочетание аневризм с другими генетическими заболеваниями, такими как аутосомно-доминантный поликистоз почек, синдром Элерса—Данло IV типа, синдром Марфана, нейрофиброматоз I типа, серповидно-клеточная анемия, болезнь Моямоя [8, 9].
Аневризма чаще всего располагается в области разветвления церебральных артерий (так называемые бифуркационные аневризмы). ИА— часто встречающаяся патология. В популяции, по данным аутопсий, частота аневризм варьирует от 0,2 до 9%, в среднем составляет около 5%. Самым грозным проявлением церебральных аневризм является САК. Частота САК вследствие разрыва аневризмы составляет 10—15 случаев на 100 000 человек в год [10]. В 50% наблюдений у женщин моложе 40 лет разрыв аневризмы происходит во время беременности [11]. Некоторые авторы [7, 12] считают, что беременность повышает риск разрыва аневризмы, однако единого мнения по этому вопросу пока нет. По данным некоторых источников [13], частота САК во время беременности выше, чем у небеременных женщин (44,5% против 12,7%; p<0,001). В то же время анализ течения 172 беременностей у 714 женщин, наблюдавшихся у невролога по поводу разрыва ИА, показал, что риск внутричерепного кровоизлияния среди них составляет 1,4%, что не отличается от риска развития этой патологии среди населения в целом (1,8%). По данным литературы [12, 14], САК вследствие разрыва аневризмы чаще возникает во второй половине беременности и в раннем послеродовом периоде. Это связано с увеличением объема циркулирующей крови более чем на 50% к III триместру гестации.
Характерная клиническая картина САК включает внезапную резкую головную боль, не поддающуюся лечению анальгетиками, многократную рвоту, развитие менингеальных симптомов (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига) и угнетение сознания (от легкого оглушения до комы). Очаговая неврологическая симптоматика встречается в виде нарушения двигательной функции, чувствительности, речи при образовании внутримозговых гематом или отсроченно на фоне ангиоспазма. Снижение уровня сознания — неблагоприятный прогностический признак. Существует прямая связь между кровоизлиянием в мозг и артериальной гипертензией, эклампсией, коагулопатией и другими акушерскими осложнениями. Редко разрыв ИА может протекать с минимальной симптоматикой в виде цефалгического синдрома. Однако и при таком варианте развития событий головная боль возникает внезапно, характер ее интенсивный. У каждой беременной с подобной, впервые возникшей интенсивной головной болью необходимо проводить дифференциальную диагностику с САК. Магнитно-резонансная томография (МРТ) является наименее опасным методом диагностики различных заболеваний ЦНС у беременных [7, 15]. МРТ в обычном и сосудистом режимах (МР-АГ) позволяет верифицировать наличие САК и его источник. В случаях невозможности выполнения МРТ целесообразно проведение компьютерной томографии (КТ) [16].
Хирургическое лечение САК, причиной которого явился разрыв аневризмы, у беременных такой же, как у небеременных женщин. В настоящее время добились успеха в эндоваскулярных методах лечения данной группы пациентов. По данным литературы [3], оперативное вмешательство не оказывает отрицательного влияния на течение беременности, и после того как произведено хирургическое лечение аневризмы, беременность может быть пролонгирована до доношенного срока. Исход оперативного вмешательства при разрыве ИА в значительной степени зависит от тяжести состояния пациента, наличия сопутствующей патологии, анатомо-топографических (локализация, конфигурация, размер) особенностей аневризмы [15].
В настоящее время большинство авторов [3, 17] считают, что после выключения аневризмы из кровотока роды через естественнее родовые пути возможны. Исключением являются те случаи, когда аневризма диагностирована при доношенном сроке беременности либо хирургическое вмешательство было выполнено менее чем за неделю до предполагаемых родов, а также в случаях, если есть другие показания к абдоминальному родоразрешению.
В настоящей статье описаны два случая разрыва ИА во время беременности. Данные наблюдения представляют интерес с точки зрения тактики лечения и ведения беременных.
Пациентка Д., 32 лет, госпитализирована в родильный дом г. Мытищи с диагнозом: беременность 21—22 нед. Субарахноидальное кровоизлияние. В последующем переведена в отделение реанимации. Состояние при поступлении: APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Estimation — шкала оценки острых и хронических функциональных изменений) — 22 балла, SAPS (Simplfied Acute Physiological Score — упрощенная шкала оценки острых функциональных изменений) — 3 балла, SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessments — шкала оценки органной недостаточности, связанной с сепсисом) — 3 балла, MODS (Multiple Organ Dysfunction Score — шкала оценки полиорганной дисфункции) — 5 баллов, сопор — кома I. Анамнез заболевания: начало заболевания в 21—22 нед беременности. Внезапно ночью появилась интенсивная головная боль с кратковременной утратой сознания с последующей амнезией на события в течение суток. Отмечено повышение артериального давления (АД) до 200/110 мм рт.ст. В отделении реанимации при люмбальной пункции на 3-и сутки после САК получен геморрагический ликвор. На 10-е сутки отметила кратковременную слабость в левой руке, смазанность речи. За время госпитализации состояние оставалось стабильно тяжелым.
Дополнения к анамнезу: с детства беспокоила головная боль при учебных нагрузках. Впервые отмечено повышение АД после 1-й беременности до 170/100 мм рт.ст. Гипотензивных препаратов не принимала. Эпизоды сильной головной боли возникали при АД 160/100 — 170/100 мм рт.ст. Неоднократно консультирована по месту жительства, рекомендована симптоматическая терапия. В дальнейшем головная боль беспокоила приступообразно 1 раз в неделю.
Гинекологический анамнез не отягощен. Данная беременность третья, наступила спонтанно. В анамнезе — одна беременность, закончившаяся срочными самопроизвольными родами, родилась девочка массой 3600 г, растет и развивается соответственно возрасту, после родов регистрировалась стойкая артериальная гипертензия. Вторая беременность закончилась самопроизвольным выкидышем в сроке 3—4 нед, произведено выскабливание стенок полости матки без осложнений. Наследственность отягощена — отец скончался после разрыва аневризмы артерии головного мозга. Аллергоанамнез не отягощен.
При КТ головного мозга диагностировано САК. На 10-е сутки после разрыва аневризмы переведена в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко для определения тактики лечения. При поступлении тяжесть состояния по шкале Hunt—Hess III. Беременность 25 нед. При СКТ-АГ (спиральная компьютерная томография-ангиография) выявлена аневризма супраклиноидного отдела правой внутренней сонной артерии (ВСА). Аневризм другой локализации не выявлено (рис. 1).
Произведена операция: клипирование аневризмы супраклиноидного отдела ВСА справа. Операцию беременная перенесла без осложнений, в дальнейшем была переведена в акушерскую клинику ГБУЗ М.О. Московского областного НИИ акушерства и гинекологии (МОНИИАГ) для наблюдения и лечения.
По данным обследования: анемия легкой степени (гемоглобин 107 г/л, гематокрит 34%), общий белок 60,0 г/л. Общий анализ мочи — протеинурии нет. На эхокардиограмме — дилатация левого желудочка, гипертрофия миокарда левого желудочка, выраженный гиперкинетический тип кровообращения.
Осмотрена нейроофтальмологом: диагноз ангиопатия сетчатки. Проведено суточное мониторирование АД: данные характерны для артериальной гипертензии, при лечении целесообразно назначение β-адреноблокаторов. Заключение терапевта — гипертоническая болезнь I—II стадии, пролапс митрального клапана I—II степени. Рекомендовано: атенолол по 25 мг 2 раза в день. В клинике проводилась терапия, направленная на пролонгирование беременности, улучшение функции фетоплацентарного комплекса, лечение анемии, гипотензивная терапия. Выписана в 30 нед беременности в удовлетворительном состоянии с полным регрессом неврологической симптоматики. Повторно госпитализирована в ГБУЗ МО МОНИИАГ в плановом порядке в 37—38 нед беременности для планового родоразрешения. Произведено кесарево сечение, родилась живая доношенная девочка массой 3000 г, ростом 48 см, с оценкой состояния по шкале Апгар 8 и 9 баллов. Показанием к операции послужило заключение нейрохирургов о необходимости ограничения потуг с учетом риска повторного кровоизлияния. Кровопотеря составила 700 мл. Обезболивание во время операции — длительная перидуральная анестезия. Выписана на 7-е сутки после оперативного родоразрешения в удовлетворительном состоянии с ребенком.
При контрольной СКТ-АГ через 5 лет после родов выявлена аневризма в области средней мозговой артерии (СМА) слева. Была повторно оперирована транскраниально в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. По результатам последней контрольной СКТ-АГ, данных, подтверждающих формирование новых аневризм, нет, но сохраняется фузиформное веретенообразное расширение супраклиноидного отдела правой ВСА. Жалоб на нарушения функции ЦНС нет, глазное дно без патологических изменений. У пациентки в настоящее время нормально протекает желанная беременность сроком 16 нед. Состоит на учете в поликлиническом отделении ГБУЗ МО МОНИИАГ. Планируется повторное абдоминальное родоразрешение при доношенном сроке гестации.
Пациентка Р., 37 лет, была госпитализирована по скорой помощи в ЦРБ г. Реутов с диагнозом: беременность 19 нед. Субарахноидальное кровоизлияние. Аневризма правой средней мозговой артерии.
Анамнез заболевания: в 19 нед настоящей беременности на фоне артериальной гипертензии (АД 160/100 мм рт.ст.) возникла острая головная боль, многократная рвота, сознание при этом не теряла.
Дополнение к анамнезу: в течение 14 лет страдает гипертонической болезнью (максимальное АД 140/90 мм рт.ст.), наблюдалась у терапевта. Постоянную гипотензивную терапию не получала. При повышении АД принимала дибазол, каптоприл с положительным эффектом.
Наследственность: у матери — артериальная гипертензия, перенесла несколько микроинсультов; у бабушки — сахарный диабет 2-го типа. Аллергические реакции отрицает. Гинекологический анамнез: эктопия шейки матки, проведена лазеркоагуляция. Данная беременность четвертая, в анамнезе один медицинский аборт в сроке 6—7 нед, выскабливание стенок полости матки без осложнений. Вторая беременность закончилась срочными самопроизвольными родами после амниотомии с целью родовозбуждения (по словам беременной, беспокоили нарастающие отеки, стойкое повышение АД до 160/100 мм рт.ст., не поддающееся терапии). Родилась девочка массой 3980 г, длиной 56 см, здорова. Послеродовой период протекал без осложнений. Третья беременность — неразвивающаяся, выскабливание стенок полости матки в сроке 11—12 нед. Четвертая беременность — данная, наступила спонтанно, беременная встала на учет в женской консультации в 14 нед.
Данные клинико-лабораторных исследований: произведена люмбальная пункция, получен геморрагический ликвор. При МР-АГ выявлена небольшая аневризма развилки СМА справа (рис. 2). В первые сутки отмечалась спутанность сознания, на 7-е сутки отметила нарушение речи (было трудно проговаривать слова). Эти явления полностью регрессировали примерно через 5 дней.
Лабораторные показатели: анемия (гемоглобин 82 г/л), гипопротеинемия (общий белок 54,5 г/л), в общем анализе мочи белок до 0,2 г/л. В течение месяца проводилось консервативное лечение геморрагического инсульта. Осмотрена нейроофтальмологом: нейроофтальмологической симптоматики нет. Была проконсультирована в НИИ им. Н.Н. Бурденко: учитывая риск повторного кровоизлияния, было показано хирургическое лечение — клипирование шейки аневризмы бифуркации правой СМА с применением интраоперационной ультразвуковой допплерографии и видеоангиографии, которое было произведено через 24 дня после разрыва аневризмы, до и после оперативного лечения проводилась консервативная терапия. Послеоперационный период протекал гладко. Проводились осмотры акушером-гинекологом. Под наблюдением акушера поликлиники ГБУЗ МО МОНИИАГ находилась с 25 нед гестации. При обследовании выявлен гестационный сахарный диабет, назначена диетотерапия. Консультирована кардиологом, установлен диагноз: гипертоническая болезнь I стадии. Рекомендовано лечение: метилдопа по 1 таблетке 3 раза в день, самоконтроль А.Д. Госпитализирована в акушерскую клинику ГБУЗ МО МОНИИАГ в сроке 36 нед беременности для дообследования и подготовки к родоразрешению. Повторно осмотрена нейрохирургом в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко, рекомендовано родоразрешение с ограничением потуг. В 37—38 нед беременности произошли срочные оперативные роды. С целью ограничения потуг произведена вакуум-экстракция плода. В переднем виде затылочного предлежания родился живой доношенный мальчик без видимых пороков развития массой 2660 г, ростом 48 см, с оценкой состояния по шкале Апгар 8 и 9 баллов. Роды протекали без осложнений с применением перидуральной аналгезии и наркотических анальгетиков. Продолжительность родов составила 8 ч 10 мин, кровопотеря — 200 мл. Выписана из акушерского стационара на 4-е сутки после оперативного родоразрешения в удовлетворительном состоянии вместе с ребенком. В настоящее время неврологической симптоматики не наблюдается, планируется осмотр нейрохирурга через 6 мес после родов с проведением МР-АГ.
При анализе результатов наших наблюдений за пациентками с разрывом аневризмы головного мозга во время беременности необходимо обратить внимание на следующее:
1) срок гестации, при котором произошел разрыв аневризмы с образованием САК, — II триместр беременности (19 и 21—22 нед), что не соответствует данным литературы [10];
2) внутричерепное кровоизлияние возникло остро при полном благополучии у беременных, которые не подозревали о наличии у них сосудистой патологии;
3) в обоих наблюдениях разрыв аневризмы произошел на фоне существовавшей ранее артериальной гипертензии;
4) клинические проявления разрыва аневризмы головного мозга сходны с таковыми при тяжелой преэклампсии и эклампсии (сильная головная боль, тошнота, рвота, судороги).
Перед акушером-гинекологом, к которому обращается беременная, вставая на учет в женской консультации, стоит серьезная задача — правильно оценить ситуацию и своевременно предположить возможное наличие цереброваскулярного заболевания. Дальнейшее лечение таких беременных продолжается при активном участии нейрохирурга, анестезиолога-реаниматолога, невролога.
Важную роль в выборе метода родоразрешения играют локализация аневризмы и ее размеры. Радикальное выключение аневризмы из кровотока во время хирургического вмешательства позволяет снизить риск повторных кровоизлияний и родоразрешить беременную через естественные родовые пути. Время и метод лечения аневризмы определяются нейрохирургами в зависимости от клинической ситуации. Из наших наблюдений видно, что хирургическое лечение проводилось в подостром периоде, позволило избежать повторного кровоизлияния и пролонгировать беременность до доношенного срока. Диагностика аневризмы сосудов головного мозга основывается на проведении МР-АГ и СКТ-АГ, в случае невозможности провести эти исследования обязательными являются проведение люмбальной пункции и госпитализация в многопрофильный стационар, оснащенный отделением лучевой диагностики.
Наблюдение беременных с аневризмами сосудов головного мозга должно соответствовать протоколу ведения беременных с тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями. Посещение женской консультации пациенткой должно быть не реже чем 1 раз в 2 нед, с консультацией неврологом, нейрохирургом для решения вопроса о тактике ведения беременности и методе родоразрешения. Необходимы своевременное выявление и коррекция осложнений беременности и их лечение. Плановая госпитализация в акушерский стационар осуществляется в 37—38 нед беременности для выбора метода родоразрешения. Оптимальные сроки и методы родоразрешения у женщин с разрывами аневризмы сосудов головного мозга должны быть направлены на максимальное снижение риска для матери и плода.
Таким образом, своевременная диагностика разрыва аневризмы мозговых артерий во время беременности и ее хирургическое лечение, совместная работа акушера-гинеколога и нейрохирурга, разработка алгоритма тактики ведения и родоразрешения позволяют снизить материнскую смертность, число гестационных осложнений и улучшить перинатальные исходы у беременных с субарахноидальным кровоизлиянием.