Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Баринова И.В.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Морфология плодовых потерь при антенатальной гипоксии

Авторы:

Баринова И.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2015;15(2): 14‑18

Просмотров: 401

Загрузок: 10

Как цитировать:

Баринова И.В. Морфология плодовых потерь при антенатальной гипоксии. Российский вестник акушера-гинеколога. 2015;15(2):14‑18.
Barinova IV. Morphology of fetal losses after antenatal hypoxia. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2015;15(2):14‑18. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/rosakush201515214-18

?>

Основной задачей оценки случаев плодовых потерь является идентификация лежащих в их основе причин смерти, получение значимой информации для благоприятного исхода последующей беременности. Как известно, в ряде случаев даже тщательное морфологическое исследование плаценты в сопоставлении с данными аутопсии не приводит к желаемому результату. Предполагаемые причины антенатальной гибели плода включают целый спектр нозологий и остаются со знаком вопроса. Аутопсия плода и исследование плаценты являются основными компонентами посмертного исследования высокого качества. Эти данные могут быть полезны при консультировании родителей акушерами и патологами [1]. В связи с этим были проведены исследования с целью выявления морфологических особенностей внутренних органов плодов, погибших от антенатальной гипоксии.

Материал и методы

Основную группу составили 55 случаев антенатальной смерти плода в сроках 23—40 нед при одноплодной беременности: во II триместре беременности в сроках 23—27,5 нед — 7 плодов, в III триместре в сроках 30—36,5 нед — 28 плодов и в сроках 37—40 нед — 20 плодов. Проведенное ранее морфологическое исследование плацент и плодов этой группы с клинико-анатомическим анализом не дало убедительных результатов в отношении причин антенатальной смерти, функционального состояния плаценты и ее роли в неблагоприятном исходе беременности. Такие наблюдения составили 52% от общего числа антенатальных потерь. При этом случаи антенатальной смерти ясной этиологии с установленным танатогенезом, которые составили 48% всех антенатальных потерь, в данное исследование не вошли: врожденные пороки, несовместимые с развитием плода в антенатальном периоде (анэнцефалия, тромбированная кавернозная гемангиома печени), инфекционная фетопатия (внутриутробные пневмония, сепсис), а также гибель плодов при многоплодной беременности. Вскрытия антенатально погибших плодов производились с 22 нед беременности в порядке, определенном приказом № 318 Минздрава России. Массу и рост плодов оценивали по перцентильной шкале Г.М. Дементьевой [2]. Фиксацию фрагментов органов и тканей плодов, гистологическую проводку и приготовление парафиновых срезов проводили по общепринятым методам. Препараты окрашивали гематоксилином и эозином. Маркеры инфекций (герпетической, цитомегаловирусной, хламидийной, микоплазменной, уреаплазменной) выявляли методами ДНК-гибридизации и полимеразной цепной реакции (ПЦР) в образцах тканей плода (легкое, печень, головной мозг); бактериологическое исследование (содержимого брюшной, плевральных полостей, полости черепа) проводили культуральным методом (34 исследования). Для оценки статистической значимости различий сравниваемых выборок применялись непараметрические методы — критерии, адекватные небольшим выборкам, метод оценки массы плаценты и весоростовых показателей плода в перцентилях (П), позволивший проводить сравнения независимо от сроков беременности.

Результаты и обсуждение

На основании клинико-морфологических особенностей фетоплацентарного комплекса ранее в основной группе нами были выделены два типа плодовых потерь при антенатальной гипоксии, разных по пато- и танатогенезу [3]. 1-й тип (n=16) характеризовался гипотрофией плода (4-й П), низкой массой плаценты (12-й П), патологией сосудов базальной пластинки и преждевременным созреванием ворсин, ретроплацентарной гематомой и массивными инфарктами плаценты, низким уровнем синтеза плацентарного лактогена (12,7 П) и эстриола (5,75 П), антенатальной гибелью плода в 33—34 нед беременности вследствие гиповолемического шока. 2-й тип (n=39) характеризовался незрелостью плаценты относительно срока беременности, ангиопатией плодовых сосудов и отеком стромы ворсин с множеством макрофагов и очагами эритропоэза в капиллярах, повышенной массой плаценты (21-й П) и плода (12-й П), высокими уровнями плацентарного лактогена (23,65 П), эстриола (41,65 П) и кортизола (54,5 П), застойными явлениями, ацидозом и декомпенсацией кровообращения плода, прижизненным транссудатом в серозных полостях и антенатальной гибелью плода в 36 нед беременности [3]. Более половины «необъяснимых» антенатальных потерь характеризуются задержкой роста плода (ЗРП) с гибелью в среднем при сроке 35 нед беременности [4—7]. ЗРП рассматривают как проявление общего нарушения фетоплацентарного комплекса, интегральный показатель внутриутробного неблагополучия, обусловенного различными патогенетическими механизмами [8]. В этиологии ЗРП различают плодовые и материнские факторы. К плодовым факторам относят хромосомные аномалии, врожденные пороки развития, инфекции, многоплодие, аномалии плаценты и пуповины. Среди материнских факторов выделяют нарушение маточно-плацентарного кровотока, снижение объема циркулирующей крови, низкое насыщение крови кислородом, особенности питания беременной и другие. У части женщин можно наблюдать смешанные факторы, к которым относятся короткие интервалы между беременностями, раса, возраст матери, низкий социально-экономический статус [5]. Применение индивидуальных стандартов роста может помочь в прогнозировании неблагоприятных исходов беременности путем дифференциальной диагностики ЗРП от конституционально маленьких здоровых плодов [9].

Плоды 2-го типа антенатальных потерь отличались гепатомегалией, тенденцией к увеличению массы селезенки, легких, сердца (по сравнению с плодами 1-го типа) (см. таблицу). Достоверных гендерных отличий 1-го и 2-го типов не выявлено.

Соматометрические и органометрические показатели антенатально погибших плодов Примечание. *— критерий Вилкоксона—Манна—Уитни p<0,05.

Основной причиной внутриутробной смерти плода была антенатальная гипоксия (МКБ-10, P20.0). При 2-м типе антенатальная гипоксия в каждом пятом случае не имела убедительных причин — либо их не было выявлено, либо полученной информации при исследовании плода и плаценты и клинико-анатомическом анализе было недостаточно ни на основании морфологических данных, ни по клинической акушерской симптоматике. Диабетическая фетопатия (МКБ-10, P70.1) была значимым основным заболеванием и одним из конкурирующих или сочетанных заболеваний у 2 плодов 1-го типа и 9 плодов 2-го типа, притом в последнем случае у каждого четвертого плода с комплексом макроскопических признаков: кушингоидным типом телосложения с лунообразным лицом и короткой шеей, обильной подкожно-жировой, забрюшинной, медиастинальной жировой клетчаткой. Известно, что при отсутствии конкретной нозологической причины в качестве основного патологоанатомического диагноза выставляется антенатальная гипоксия как в острой форме в результате резкого прекращения маточно-плацентарного или плацентарно-плодового кровообращения, так и в хронической форме вследствие заболеваний матери и длительной плацентарной недостаточности. Для диагностирования антенатальной гипоксии необходимо сочетание таких признаков, как отставание массы плода от соответствующей определенному сроку беременности и недостаточная зрелость органов с рассеянными петехиальными кровоизлияниями, резким венозным полнокровием, констатация хронической плацентарной недостаточности, при острой форме – весомые нарушения плацентарно-плодового (повреждение пуповины, ее обвитие, тромбоз) или маточно-плацентарного кровотока (тромбоз маточно-плацентарных артерий, ретроплацентарная гематома) [10].

В наших наблюдениях среди основных причин смерти плода, сочетанных и комбинированных, преобладала дисфункция фетоплацентарного комплекса (МКБ-10, P02.2). При 1-м типе плодовых потерь дисфункция плаценты была обусловлена тяжелой преэклампсией в 37,5%, а также ее преждевременной отслойкой при нормальном расположении (МКБ-10, P02.1). Патология пуповины явилась основной причиной антенатальной смерти 3 плодов при 2-м типе: истинный узел с тромбозом сосудов в 23 нед беременности и со странгуляцией пуповины в 39—40 нед беременности, тугое шейное обвитие в 39 нед. Острая восходящая амниотическая инфекция как сочетанный фактор танатогенеза отмечена у 3 плодов 2-го типа: с фуникулитом, осложненным тромбозом сосудов пуповины (1), в сочетании с виллитом (2) и антенатальной гибелью в 31, 33—34 и 39 нед беременности. Маркеры вирусных инфекций были выявлены в 10 из 19 обследованных случаев антенатальной гибели плода с поиском герпетической, цитомегаловирусной, хламидийной, микоплазменной, уреаплазменной инфекции: в 9 из них были получены положительные результаты в единичном локусе с одним из маркеров, при этом в 2 случаях имелись признаки очагового виллита, а в 7 таковые отсутствовали, как и инфекционная фетопия. Лишь в одном наблюдении (1-го типа) мы получили клинико-морфологические соответствия: маркеры герпетической инфекции 2-го типа имелись во всех образцах тканей плода и умершей родильницы, в плаценте — диффузный некротический виллит. Однако признаки инфекционной фетопатии отсутствовали, смерть плода последовала от антенатальной гипоксии вследствие плацентарной дисфункции, обусловленной гипоплазией и массивными некрозами плаценты. Положительные результаты бактериологического исследования мы получили при обследовании 10 из 15 антенатально погибших плодов с ростом условно патогенных Enterobacter aerogenоsa, St. epidermalis или E. coli в одной из серии посевов из брюшной, плевральной полостей, полости черепа, при этом морфологические признаки острой восходящей амниотической инфекции были выявлены в одном наблюдении без инфекционной фетопатии.

Несмотря на отсутствие разницы продолжительности нахождения мертвого плода в матке от момента наступления антенатальной смерти до момента его рождения между 1-м и 2-м типами (М=24 ч), при плодовых потерях 2-го типа отмечены наиболее выраженные и распространенные посмертные изменения: мацерация кожных покровов (у 69,2%), субтотальные и тотальные аутолитические изменения внутренних органов (у 69,2%), геморрагическая жидкость в плевральных и брюшной полостях (у 76,9%). При 1-м типе аналогичные изменения обнаружены соответственно у 56,3, 50 и 43,7% плодов.

Антенатальная гипоксия проявлялась признаками шока: наличием жидкой крови в полостях сердца и крупных сосудах, крупноочаговыми кровоизлияниями в серозных оболочках, шунтированием крови с депонированием в микроциркуляторном русле внутренних органов и головного мозга. В единичном наблюдении в сроке 39 нед беременности были обнаружены кровоизлияния в надпочечники типа гематом, кровоизлияние под капсулу правой доли печени с разрывом капсулы и кровоизлиянием в брюшную полость. Внутрижелудочковое кровоизлияние в сроке 26 нед беременности наблюдали у одного плода. На фоне распространенных дистрофических и преобладавших аутолитических изменений внутренних органов отмечены гипоксические изменения: в надпочечниках плодов выявлялись псевдофолликулярная, кистозная трансформация дефинитивной коры в III триместре у недоношенных (рис. 1, а и далее), очаговая цитомегалическая трансформация клеток плодовой зоны коры в сроке 25—26 нед беременности (см. рис. 1, б), в тимусе — изменения типа «звездного неба» (см. рис. 1, в), внутрисосудистые очаги эритропоэза и стромальные очаги экстрамедуллярного кроветворения — в надпочечниках (см. рис. 1, г), миокарде (см. рис. 1, д, е).

Рис. 1. Гипоксические изменения органов антенатально погибших плодов. а — псевдофолликулярная трансформация дефинитивной коры надпочечников. ×100; б — цитомегалическая трансформация клеток фетальной коры надпочечников. ×400; в — изменения тимуса типа «звездного неба». ×200; г — очаги экстрамедуллярного кроветворения в капиллярах и строме фетальной коры надпочечников. ×600; д, е — очаги экстрамедуллярного кроветворения в капиллярах и строме миокарда. ×600. Окраска гематоксилином и эозином.

Сравнительный анализ морфологических изменений внутренних органов плодов выявил определенные особенности, заключающиеся в гестационной незрелости тканей плодов 2-го типа антенатальных потерь. В надпочечниках плодов при антенатальных потерях 1-го типа в доношенном сроке беременности имелись сформированные клубочковая и пучковая зоны дефинитивной коры (рис. 2, а), у плодов при антенатальных потерях 2-го типа отсутствовала зональная дифференцировка дефинитивной коры — она была неравномерно истончена, с псевдофолликулярной, кистозной трансформацией, толщина фетальной коры в несколько раз превышала толщину дефинитивной коры (см. рис. 2, б). В печени плодов при антенатальных потерях 1-го типа дольки были сформированы, имелись немногочисленные мелкие очаги экстрамедуллярного кроветворения (см. рис. 2, в), у плодов 2-го типа отмечался несформированный балочный рисунок строения печени с расширенными синусоидными капиллярами, увеличением расстояния между центральными венами и портальными трактами, персистировали множественные очаги экстрамедуллярного кроветворения (см. рис. 2, г). Зрелый миокард плодов при антенатальных потерях 1-го типа характеризовался параллельным расположением волокон кардиомиоцитов (см. рис. 2, д), при плодовых потерях 2-го типа в сердце имелись участки дезорганизации миокарда с нарушением параллельного расположения кардиомиоцитов, наличием отдельных пересекающихся волокон и их фрагментацией, что может свидетельствовать как о тяжелых гипоксических повреждениях, так и о незрелости миокарда со структурными особенностями, соответствующими концу II триместра беременности (см. рис. 2, е). Наиболее часто антенатальную смерть плода связывают с такими функциональными сердечно-сосудистыми поражениями, как аритмия плода, которая, как правило, носит транзиторный характер и редко фатальна. Отмечается многообразие структурных и функциональных кардиоваскулярных заболеваний плода. Наиболее часто встречается суправентрикулярная тахикардия и брадикардия вследствие полного атриовентрикулярного блока. Изредка диагностируются сосудистые мальформации [11]. Отсутствие ЗРП в сочетании с изменениями кровотока в артериях пуповины может быть связано с патологией миокарда плода [12]. В селезенке плодов 1-го типа антенатальных потерь определялись сформированные лимфоидные фолликулы с четкими границами (см. рис. 2, ж), у плодов 2-го типа антенатальных потерь имелись признаки незрелости белой пульпы в виде нечетких границ фолликулов (см. рис. 2, з). В тимусе плодов при антенатальных потерях 1-го типа корковый и мозговой слои были сформированы, имели четкую границу (см. рис. 2, и), у плодов 2-го типа потерь признаки незрелости органа проявлялись отсутствием дифференцировки на корковый и мозговой слои, нечеткой их границей, пониженной клеточностью коркового слоя, малым количеством телец Гассаля в мозговом слое (см. рис. 2, к). В поджелудочной железе плодов при антенатальных потерях 1-го типа дольчато-протоковое строение и островки были сформированы (см. рис. 2, л), у плодов 2-го типа потерь имелись участки обильной фиброзной междольковой стромы, очаги экстрамедуллярного кроветворения, на фоне отека местами был смазан дольчатый рисунок строения, отмечена гиперплазия и гипертрофия островков Лангерганса, отдельные из них имели нечеткие границы (см. рис. 2, м). У доношенных плодов при антенатальных потерях 2-го типа в сравнении с 1-м были выражены дисциркуляторные изменения: преобладал диффузный отек стромы надпочечников, печени, миокарда, селезенки, тимуса, поджелудочной железы, почек, отмечены тяжелые дистрофические изменения гепатоцитов и нефроцитов проксимальных канальцев с баллонной дистрофией. В почках на фоне отека стромы полости капсул клубочков были расширены, сами клубочки — сдавлены, деформированы, фрагментированы.

Рис. 2. Морфологические изменения органов антенатально погибших доношенных плодов. Надпочечник: а — клубочковая и пучковая зоны дефинитивной коры, б — отсутствует зональная дифференцировка. ×200; печень: в — дольки сформированы, мелкие очаги экстрамедуллярного кроветворения, г — дискомплексация балочного строения, широкие синусоидные капилляры, множественные очаги экстрамедуллярного кроветворения. ×100; миокард: д — параллельное расположение волокон, е — пересекающиеся, сегментированные кардиомиоциты. ×200. Окраска гематоксилином и эозином. Селезенка: ж — четкие границы лимфоидных фолликулов, з — незрелая белая пульпа. ×100; тимус: и — корковый и мозговой слои сформированы, к — дифференцировка слоев отсутствует. ×25; поджелудочная железа: л — дольчато-протоковое строение, островки Лангерганса сформированы. ×100; м — гипертрофия и гиперплазия островков Лангерганса. Окраска гематоксилином и эозином.

Выводы

1. Типы плодовых потерь при антенатальной гипоксии характеризуются несоответствием структурных компонентов фетоплацентарного комплекса сроку беременности. 1-й тип отличается преждевременным созреванием плаценты, выраженной гипотрофией плода. 2-му типу соответствует не только незрелое ворсинчатое дерево плаценты, но также незрелость тканей и органов плода при доношенных сроках беременности: надпочечников, миокарда, печени, тимуса и селезенки, поджелудочной железы.

2. Морфологические изменения миокарда плодов при 2-го типе антенатальных потерь могут быть причиной декомпенсации кровообращения с отеком стромы внутренних органов, гепатомегалией и прижизненным транссудатом в серозных полостях.

3. Характерные для плодов 2-го типа антенатальных потерь внутрисосудистые очаги эритропоэза, стромальные очаги экстрамедуллярного кроветворения свидетельствуют о пролонгированной антенатальной гипоксии.

4. Морфологическая незрелость надпочечников плодов 2-го типа антенатальных потерь предполагает выраженную антенатальную гипоксию в качестве стрессового фактора.

5. Незрелость иммунных органов — тимуса и селезенки плодов 2-го типа не исключает аутоиммунных механизмов формирования внутриутробной катастрофы.

6. Повышенные весоростовые показатели плодов 2-го типа антенатальных потерь (в сравнении с 1-м типом), гиперплазия и гипертрофия островков Лангерганса могут свидетельствовать о гипергликемии беременной.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail