Основной задачей оценки случаев плодовых потерь является идентификация лежащих в их основе причин смерти, получение значимой информации для благоприятного исхода последующей беременности. Как известно, в ряде случаев даже тщательное морфологическое исследование плаценты в сопоставлении с данными аутопсии не приводит к желаемому результату. Предполагаемые причины антенатальной гибели плода включают целый спектр нозологий и остаются со знаком вопроса. Аутопсия плода и исследование плаценты являются основными компонентами посмертного исследования высокого качества. Эти данные могут быть полезны при консультировании родителей акушерами и патологами [1]. В связи с этим были проведены исследования с целью выявления морфологических особенностей внутренних органов плодов, погибших от антенатальной гипоксии.

Основную группу составили 55 случаев антенатальной смерти плода в сроках 23—40 нед при одноплодной беременности: во II триместре беременности в сроках 23—27,5 нед — 7 плодов, в III триместре в сроках 30—36,5 нед — 28 плодов и в сроках 37—40 нед — 20 плодов. Проведенное ранее морфологическое исследование плацент и плодов этой группы с клинико-анатомическим анализом не дало убедительных результатов в отношении причин антенатальной смерти, функционального состояния плаценты и ее роли в неблагоприятном исходе беременности. Такие наблюдения составили 52% от общего числа антенатальных потерь. При этом случаи антенатальной смерти ясной этиологии с установленным танатогенезом, которые составили 48% всех антенатальных потерь, в данное исследование не вошли: врожденные пороки, несовместимые с развитием плода в антенатальном периоде (анэнцефалия, тромбированная кавернозная гемангиома печени), инфекционная фетопатия (внутриутробные пневмония, сепсис), а также гибель плодов при многоплодной беременности. Вскрытия антенатально погибших плодов производились с 22 нед беременности в порядке, определенном приказом № 318 Минздрава России. Массу и рост плодов оценивали по перцентильной шкале Г.М. Дементьевой [2]. Фиксацию фрагментов органов и тканей плодов, гистологическую проводку и приготовление парафиновых срезов проводили по общепринятым методам. Препараты окрашивали гематоксилином и эозином. Маркеры инфекций (герпетической, цитомегаловирусной, хламидийной, микоплазменной, уреаплазменной) выявляли методами ДНК-гибридизации и полимеразной цепной реакции (ПЦР) в образцах тканей плода (легкое, печень, головной мозг); бактериологическое исследование (содержимого брюшной, плевральных полостей, полости черепа) проводили культуральным методом (34 исследования). Для оценки статистической значимости различий сравниваемых выборок применялись непараметрические методы — критерии, адекватные небольшим выборкам, метод оценки массы плаценты и весоростовых показателей плода в перцентилях (П), позволивший проводить сравнения независимо от сроков беременности.

На основании клинико-морфологических особенностей фетоплацентарного комплекса ранее в основной группе нами были выделены два типа плодовых потерь при антенатальной гипоксии, разных по пато- и танатогенезу [3]. 1-й тип (n=16) характеризовался гипотрофией плода (4-й П), низкой массой плаценты (12-й П), патологией сосудов базальной пластинки и преждевременным созреванием ворсин, ретроплацентарной гематомой и массивными инфарктами плаценты, низким уровнем синтеза плацентарного лактогена (12,7 П) и эстриола (5,75 П), антенатальной гибелью плода в 33—34 нед беременности вследствие гиповолемического шока. 2-й тип (n=39) характеризовался незрелостью плаценты относительно срока беременности, ангиопатией плодовых сосудов и отеком стромы ворсин с множеством макрофагов и очагами эритропоэза в капиллярах, повышенной массой плаценты (21-й П) и плода (12-й П), высокими уровнями плацентарного лактогена (23,65 П), эстриола (41,65 П) и кортизола (54,5 П), застойными явлениями, ацидозом и декомпенсацией кровообращения плода, прижизненным транссудатом в серозных полостях и антенатальной гибелью плода в 36 нед беременности [3]. Более половины «необъяснимых» антенатальных потерь характеризуются задержкой роста плода (ЗРП) с гибелью в среднем при сроке 35 нед беременности [4—7]. ЗРП рассматривают как проявление общего нарушения фетоплацентарного комплекса, интегральный показатель внутриутробного неблагополучия, обусловенного различными патогенетическими механизмами [8]. В этиологии ЗРП различают плодовые и материнские факторы. К плодовым факторам относят хромосомные аномалии, врожденные пороки развития, инфекции, многоплодие, аномалии плаценты и пуповины. Среди материнских факторов выделяют нарушение маточно-плацентарного кровотока, снижение объема циркулирующей крови, низкое насыщение крови кислородом, особенности питания беременной и другие. У части женщин можно наблюдать смешанные факторы, к которым относятся короткие интервалы между беременностями, раса, возраст матери, низкий социально-экономический статус [5]. Применение индивидуальных стандартов роста может помочь в прогнозировании неблагоприятных исходов беременности путем дифференциальной диагностики ЗРП от конституционально маленьких здоровых плодов [9].

Плоды 2-го типа антенатальных потерь отличались гепатомегалией, тенденцией к увеличению массы селезенки, легких, сердца (по сравнению с плодами 1-го типа) (см. таблицу). Достоверных гендерных отличий 1-го и 2-го типов не выявлено.

Основной причиной внутриутробной смерти плода была антенатальная гипоксия (МКБ-10, P20.0). При 2-м типе антенатальная гипоксия в каждом пятом случае не имела убедительных причин — либо их не было выявлено, либо полученной информации при исследовании плода и плаценты и клинико-анатомическом анализе было недостаточно ни на основании морфологических данных, ни по клинической акушерской симптоматике. Диабетическая фетопатия (МКБ-10, P70.1) была значимым основным заболеванием и одним из конкурирующих или сочетанных заболеваний у 2 плодов 1-го типа и 9 плодов 2-го типа, притом в последнем случае у каждого четвертого плода с комплексом макроскопических признаков: кушингоидным типом телосложения с лунообразным лицом и короткой шеей, обильной подкожно-жировой, забрюшинной, медиастинальной жировой клетчаткой. Известно, что при отсутствии конкретной нозологической причины в качестве основного патологоанатомического диагноза выставляется антенатальная гипоксия как в острой форме в результате резкого прекращения маточно-плацентарного или плацентарно-плодового кровообращения, так и в хронической форме вследствие заболеваний матери и длительной плацентарной недостаточности. Для диагностирования антенатальной гипоксии необходимо сочетание таких признаков, как отставание массы плода от соответствующей определенному сроку беременности и недостаточная зрелость органов с рассеянными петехиальными кровоизлияниями, резким венозным полнокровием, констатация хронической плацентарной недостаточности, при острой форме – весомые нарушения плацентарно-плодового (повреждение пуповины, ее обвитие, тромбоз) или маточно-плацентарного кровотока (тромбоз маточно-плацентарных артерий, ретроплацентарная гематома) [10].

В наших наблюдениях среди основных причин смерти плода, сочетанных и комбинированных, преобладала дисфункция фетоплацентарного комплекса (МКБ-10, P02.2). При 1-м типе плодовых потерь дисфункция плаценты была обусловлена тяжелой преэклампсией в 37,5%, а также ее преждевременной отслойкой при нормальном расположении (МКБ-10, P02.1). Патология пуповины явилась основной причиной антенатальной смерти 3 плодов при 2-м типе: истинный узел с тромбозом сосудов в 23 нед беременности и со странгуляцией пуповины в 39—40 нед беременности, тугое шейное обвитие в 39 нед. Острая восходящая амниотическая инфекция как сочетанный фактор танатогенеза отмечена у 3 плодов 2-го типа: с фуникулитом, осложненным тромбозом сосудов пуповины (1), в сочетании с виллитом (2) и антенатальной гибелью в 31, 33—34 и 39 нед беременности. Маркеры вирусных инфекций были выявлены в 10 из 19 обследованных случаев антенатальной гибели плода с поиском герпетической, цитомегаловирусной, хламидийной, микоплазменной, уреаплазменной инфекции: в 9 из них были получены положительные результаты в единичном локусе с одним из маркеров, при этом в 2 случаях имелись признаки очагового виллита, а в 7 таковые отсутствовали, как и инфекционная фетопия. Лишь в одном наблюдении (1-го типа) мы получили клинико-морфологические соответствия: маркеры герпетической инфекции 2-го типа имелись во всех образцах тканей плода и умершей родильницы, в плаценте — диффузный некротический виллит. Однако признаки инфекционной фетопатии отсутствовали, смерть плода последовала от антенатальной гипоксии вследствие плацентарной дисфункции, обусловленной гипоплазией и массивными некрозами плаценты. Положительные результаты бактериологического исследования мы получили при обследовании 10 из 15 антенатально погибших плодов с ростом условно патогенных Enterobacter aerogenоsa, St. epidermalis или E. coli в одной из серии посевов из брюшной, плевральной полостей, полости черепа, при этом морфологические признаки острой восходящей амниотической инфекции были выявлены в одном наблюдении без инфекционной фетопатии.

Несмотря на отсутствие разницы продолжительности нахождения мертвого плода в матке от момента наступления антенатальной смерти до момента его рождения между 1-м и 2-м типами (М=24 ч), при плодовых потерях 2-го типа отмечены наиболее выраженные и распространенные посмертные изменения: мацерация кожных покровов (у 69,2%), субтотальные и тотальные аутолитические изменения внутренних органов (у 69,2%), геморрагическая жидкость в плевральных и брюшной полостях (у 76,9%). При 1-м типе аналогичные изменения обнаружены соответственно у 56,3, 50 и 43,7% плодов.

Антенатальная гипоксия проявлялась признаками шока: наличием жидкой крови в полостях сердца и крупных сосудах, крупноочаговыми кровоизлияниями в серозных оболочках, шунтированием крови с депонированием в микроциркуляторном русле внутренних органов и головного мозга. В единичном наблюдении в сроке 39 нед беременности были обнаружены кровоизлияния в надпочечники типа гематом, кровоизлияние под капсулу правой доли печени с разрывом капсулы и кровоизлиянием в брюшную полость. Внутрижелудочковое кровоизлияние в сроке 26 нед беременности наблюдали у одного плода. На фоне распространенных дистрофических и преобладавших аутолитических изменений внутренних органов отмечены гипоксические изменения: в надпочечниках плодов выявлялись псевдофолликулярная, кистозная трансформация дефинитивной коры в III триместре у недоношенных (рис. 1, а и далее), очаговая цитомегалическая трансформация клеток плодовой зоны коры в сроке 25—26 нед беременности (см. рис. 1, б), в тимусе — изменения типа «звездного неба» (см. рис. 1, в), внутрисосудистые очаги эритропоэза и стромальные очаги экстрамедуллярного кроветворения — в надпочечниках (см. рис. 1, г), миокарде (см. рис. 1, д, е).

Сравнительный анализ морфологических изменений внутренних органов плодов выявил определенные особенности, заключающиеся в гестационной незрелости тканей плодов 2-го типа антенатальных потерь. В надпочечниках плодов при антенатальных потерях 1-го типа в доношенном сроке беременности имелись сформированные клубочковая и пучковая зоны дефинитивной коры (рис. 2, а), у плодов при антенатальных потерях 2-го типа отсутствовала зональная дифференцировка дефинитивной коры — она была неравномерно истончена, с псевдофолликулярной, кистозной трансформацией, толщина фетальной коры в несколько раз превышала толщину дефинитивной коры (см. рис. 2, б). В печени плодов при антенатальных потерях 1-го типа дольки были сформированы, имелись немногочисленные мелкие очаги экстрамедуллярного кроветворения (см. рис. 2, в), у плодов 2-го типа отмечался несформированный балочный рисунок строения печени с расширенными синусоидными капиллярами, увеличением расстояния между центральными венами и портальными трактами, персистировали множественные очаги экстрамедуллярного кроветворения (см. рис. 2, г). Зрелый миокард плодов при антенатальных потерях 1-го типа характеризовался параллельным расположением волокон кардиомиоцитов (см. рис. 2, д), при плодовых потерях 2-го типа в сердце имелись участки дезорганизации миокарда с нарушением параллельного расположения кардиомиоцитов, наличием отдельных пересекающихся волокон и их фрагментацией, что может свидетельствовать как о тяжелых гипоксических повреждениях, так и о незрелости миокарда со структурными особенностями, соответствующими концу II триместра беременности (см. рис. 2, е). Наиболее часто антенатальную смерть плода связывают с такими функциональными сердечно-сосудистыми поражениями, как аритмия плода, которая, как правило, носит транзиторный характер и редко фатальна. Отмечается многообразие структурных и функциональных кардиоваскулярных заболеваний плода. Наиболее часто встречается суправентрикулярная тахикардия и брадикардия вследствие полного атриовентрикулярного блока. Изредка диагностируются сосудистые мальформации [11]. Отсутствие ЗРП в сочетании с изменениями кровотока в артериях пуповины может быть связано с патологией миокарда плода [12]. В селезенке плодов 1-го типа антенатальных потерь определялись сформированные лимфоидные фолликулы с четкими границами (см. рис. 2, ж), у плодов 2-го типа антенатальных потерь имелись признаки незрелости белой пульпы в виде нечетких границ фолликулов (см. рис. 2, з). В тимусе плодов при антенатальных потерях 1-го типа корковый и мозговой слои были сформированы, имели четкую границу (см. рис. 2, и), у плодов 2-го типа потерь признаки незрелости органа проявлялись отсутствием дифференцировки на корковый и мозговой слои, нечеткой их границей, пониженной клеточностью коркового слоя, малым количеством телец Гассаля в мозговом слое (см. рис. 2, к). В поджелудочной железе плодов при антенатальных потерях 1-го типа дольчато-протоковое строение и островки были сформированы (см. рис. 2, л), у плодов 2-го типа потерь имелись участки обильной фиброзной междольковой стромы, очаги экстрамедуллярного кроветворения, на фоне отека местами был смазан дольчатый рисунок строения, отмечена гиперплазия и гипертрофия островков Лангерганса, отдельные из них имели нечеткие границы (см. рис. 2, м). У доношенных плодов при антенатальных потерях 2-го типа в сравнении с 1-м были выражены дисциркуляторные изменения: преобладал диффузный отек стромы надпочечников, печени, миокарда, селезенки, тимуса, поджелудочной железы, почек, отмечены тяжелые дистрофические изменения гепатоцитов и нефроцитов проксимальных канальцев с баллонной дистрофией. В почках на фоне отека стромы полости капсул клубочков были расширены, сами клубочки — сдавлены, деформированы, фрагментированы.

1. Типы плодовых потерь при антенатальной гипоксии характеризуются несоответствием структурных компонентов фетоплацентарного комплекса сроку беременности. 1-й тип отличается преждевременным созреванием плаценты, выраженной гипотрофией плода. 2-му типу соответствует не только незрелое ворсинчатое дерево плаценты, но также незрелость тканей и органов плода при доношенных сроках беременности: надпочечников, миокарда, печени, тимуса и селезенки, поджелудочной железы.

2. Морфологические изменения миокарда плодов при 2-го типе антенатальных потерь могут быть причиной декомпенсации кровообращения с отеком стромы внутренних органов, гепатомегалией и прижизненным транссудатом в серозных полостях.

3. Характерные для плодов 2-го типа антенатальных потерь внутрисосудистые очаги эритропоэза, стромальные очаги экстрамедуллярного кроветворения свидетельствуют о пролонгированной антенатальной гипоксии.

4. Морфологическая незрелость надпочечников плодов 2-го типа антенатальных потерь предполагает выраженную антенатальную гипоксию в качестве стрессового фактора.

5. Незрелость иммунных органов — тимуса и селезенки плодов 2-го типа не исключает аутоиммунных механизмов формирования внутриутробной катастрофы.

6. Повышенные весоростовые показатели плодов 2-го типа антенатальных потерь (в сравнении с 1-м типом), гиперплазия и гипертрофия островков Лангерганса могут свидетельствовать о гипергликемии беременной.