Известно, что недоношенность служит основой для формирования различной патологии у ребенка в течение всех периодов его жизни. В связи с приказом Минздравсоцразвития России № 1687н от 27.12.11 и установлением новых гестационных критериев рождения ребенка, прерывание беременности в сроки 22—27 нед, трактовавшееся до 2011 г. как «поздний аборт», с апреля 2012 г. учитывается как сверхранние преждевременные роды [1]. Как и прогнозировали эксперты, переход к регистрации новорожденных с массой тела 500—999 г ознаменовал сложный период в акушерстве и неонатологии… [2]. Несмотря на то что число родов в сроки 22—27 нед составляет лишь 0,52% от общего числа родов, «вклад» детей с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) в младенческую смертность составляет 13,8% [3]. Наиболее проблемной является категория глубоконедоношенных с массой тела 500—749 г, выживаемость которых в 4—5 раз ниже, чем новорожденных с массой тела 750—999 г [4]. Новорожденные с массой 500—749 г находятся в «зоне предела жизнеспособности», их выживание проблематично, а заболеваемость выживших весьма значительна [5]. У детей с ЭНМТ высока частота инвалидизации при рождении, наблюдаются более длительное течение постнатальной адаптации, задержка физического развития, патология центральной нервной системы, врожденные пороки развития, нарушения слуха и зрения [4, 6, 7]. Медицинские, социальные, семейные, а также экономические проблемы в связи с рождением и последующими выхаживанием и реабилитацией таких детей определяют актуальность изучения причин и возможностей предотвращения их гибели и инвалидности [8, 9].

Цель исследования — изучение морфологических и функциональных особенностей плаценты и нейроэндокринной системы плодов и новорожденных при сверхранних преждевременных родах в 22—27 нед.

Проведена ретроспективная оценка функционального состояния плаценты в I и II триместрах у 39 женщин, беременность которых завершилась преждевременными родами. Проанализированы результаты комплексного патоморфологического исследования 188 последов, 118 мертворожденных и 70 умерших в раннем неонатальном периоде новорожденных при спонтанных преждевременных родах в 22—27 нед. У беременных оценивались функциональное состояние плаценты по показателям трофобластического β-гликопротеина (ТБГ), плацентарного микроглобулина (ПАМГ) и гликоделина в периферической крови и морфологическая структура последа, физическое развитие новорожденных, структурно-функциональная зрелость коры головного мозга и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.

Исследование ТБГ проводилось методом иммунодиффузионного анализа, определение ПАМГ и гликоделина — с помощью иммуноферментного анализа с использованием стандартных тест-систем. Контролем служили показатели плацентарных белков в сроки от 5 до 27 нед беременности у женщин, родивших здоровых доношенных детей (n=158). Морфологические методы исследования включали органометрию, гистостереометрию, кариометрию и ультраструктурометрию, обзорные гистологические, гистохимические, гистоэнзимологические методы и электронную микроскопию.

Установлено, что развитие беременности у женщин со сверхранними преждевременными родами проходит на фоне низкой функциональной активности синцитиотрофобласта по данным ТБГ и нарушенной функции децидуальной оболочки плаценты (при низком уровне гликоделина в ранние сроки и повышенном уровне ПАМГ — в поздние). Прогнозировать преждевременные роды по показателям плацентарных белков во время беременности не представлялось возможным.

Обследуемые новорожденные родились при спонтанных сверхранних преждевременных родах в 22—27 нед беременности у женщин, преимущественно в возрасте 20—35 лет (87%), чаще у повторнобеременных (67,5%), у которых в анамнезе в 36,8% случаев отмечалось привычное невынашивание беременности (в том числе преждевременные роды), в 36,7% — угроза прерывания данной беременности в ранние сроки, в 27,7% — преждевременная отслойка нормально и низко расположенной плаценты, в 25,5% — дородовое излитие околоплодных вод.

Непосредственными причинами ранней неональной смерти недоношенных являлись врожденная пневмония вирусно-бактериальной этиологии (у 31 ребенка), сочетание врожденной пневмонии с внутрижелудочковыми кровоизлияниями ІІ—ІІІ степени (у 22), врожденный сепсис (у 9), язвенно-некротический энтероколит (у 5) и лептоменингит (у 3).

В общей группе последов (188) при преждевременных родах в 22—27 нед в 32,4% случаев выявлены аномальные формы с патологическим (краевым и оболочечным) прикреплением пуповины (3,2%), по ходу которой определялись ложные узлы (28,7%) с гипертрофией вартонова студня и варикозным расширением сосудов в них. В 3 случаях диагностирована аплазия одной из артерий, в 9 — гипоплазия стенки пупочной вены. Низкое прикрепление аномальных по форме последов в 27,7% случаев осложнилось преждевременной отслойкой с формированием ретроплацентарных гематом. Наряду с отслойкой в плаценте визуализировались геморрагические и ишемические инфаркты (34,5%). Типичными для ворсинчатого хориона являлись поствоспалительная гиповаскуляризация, склероз стромы терминальных ворсин и деструкция микроворсинок синцитиотрофобласта на фоне недоразвития процессов адаптации и компенсации.

Перцентильная оценка физического развития новорожденных по антропометрическим параметрам позволила определить соответствие или несоответствие соматотипа плода сроку гестации, так называемую физиологическую зрелость или незрелость, и выделить детей с нормотрофическим типом развития, соответствующим гестационному сроку (физиологический тип — 58,7%), с резким снижением физического развития (ретардантный тип — 28,5%) и опережающим развитием (12,8%).

Физиологический соматотип характеризовался равномерным увеличением массы и длины тела, бедра, плеча, предплечья, голово-ростового и весоростового коэффициентов, окружности головы, груди, размеров мозгового черепа. Максимальный прирост соматометрических параметров и коэффициентов оценки пропорциональности развития сомы приходился на срок беременности 26—27 нед.

Для варианта гетерохронного развития новорожденных характерным было неравномерное изменение показателей физического статуса. Несинхронно развивающиеся части тела новорожденных давали колебания их параметров как в сторону увеличения, так и уменьшения, особенно такие, как окружность груди и лицевого черепа, длина верхней и нижней конечностей за счет преимущественно предплечья и голени, окружности конечностей. С типом физического развития новорожденных были связаны изменения в их органах нейроэндокринной системы и последах.

Развитие внутренних органов новорожденных с нормотрофическим типом развития в период гестации от 22 до 27 нед в норме осуществляется неравномерно. Сроки максимального увеличения показателей развития в разных органах не совпадают, каждый из них формируется по своей индивидуальной программе. Так, гирификация больших полушарий головного мозга завершается к 25—26 нед беременности, топографическое оформление паравентрикулярного и супраоптического ядер гипоталамуса связано с дифференцировкой нейросекреторных клеток в 24 нед, ультраструктур в нейронах и с образованием сосудисто-нейронных комплексов в 25—26 нед, активацией в них синтеза и секреции медиаторов в 27 нед. Нейрогипофиз структурно оформлен и функционально активен к 24—25 нед. Послойная дифференцировка, образование постоянной и провизорной зон надпочечников завершаются к 24-й неделе.

Оценка органометрических показателей плаценты у плодов с нормотрофическим типом развития показала их неравномерную динамику с позитивными изменениями в 22, 26 и 27 нед и существенным снижением в 25 нед, что позволяет отнести этот срок к критическому в связи с завершением второй волны инвазии трофобласта. Достоверный прирост органометрических параметров плаценты приходился на срок 26—27 нед беременности. Динамика органометрических параметров плаценты является отражением ее структурной перестройки. В плацентах при 22—24 нед развития максимальный объем занимает межворсинчатое пространство (28,6±0,4%). Снижение данного показателя до 26,8±0,6% к 25—27 нед беременности связано с дифференцировкой стволовых ворсин второго и третьего порядков, усиленным формированием в 26—27 нед промежуточных зрелых и появлением первых терминальных ворсин. В материнской части плацент, соответствующих гестационному сроку, отмечались преобладание децидуальных клеток (ДК) над фибриноидом (1,4:1), увеличение доли ДК 1-го типа, а также количества ДК 2-го типа по направлению от центра к краевому отделу. В динамике беременности повышалась функциональная активность децидуальных клеток, о чем свидетельствовало повышенное количество РНК- и ДНК-субстанций, крупнокапельных включений липидов в цитоплазме и нейтральных жиров в базальных мембранах.

Основными критериями гестационной зрелости плацент в сроки 22—24 нед являются масса 217,3±8,7 г, площадь материнской поверхности 154,3±5,6 см², соотношение зрелых и незрелых промежуточных ворсин 1: 3, преобладание ворсин промежуточного типа, сосудисто-стромальный коэффициент, равный 0,18 ед.

Критериями гестационной зрелости плацент в сроки 25—27 нед служат масса 244,8±8,6 г, площадь материнской поверхности 182,0±8,7 см², доминирование промежуточных зрелых ворсин, сосудисто-стромальный коэффициент 0,27 ед., появление первых терминальных ворсин с формированием в них синцитиокапиллярных мембран.

При гармоничном развитии новорожденного выявлены сильные и умеренные положительные корреляции между различными показателями развития тела, органов нейроэндокринной системы новорожденного и плаценты (общий объем 78,8%). Наличие умеренных положительных корреляций между массой, объемом, площадью материнской поверхности плаценты и массой плода (r=0,5), а также с линейными параметрами верхней и нижней конечностей (r=0,5) к 25—27-й неделям беременности свидетельствует о завершении формирования подсистемы плацента—плод лишь на данном этапе развития.

Новорожденные с ретардацией физического развития отличались от нормотрофов снижением всех соматометрических параметров. Отставание физического развития у них колебалось в пределах 2—3 нед. Ретардация мозгового черепа, верхних и нижних конечностей, особенно бедра и плеча, их мышечной массы на 23, 25 и 27-й неделях свидетельствовала о более позднем формировании производных соединительной ткани, что позволяет предположить подобную задержку формирования стромально-паренхиматозных компонентов во внутренних органах. У отстающих по сроку гестации новорожденных на 2 перцентиля и более темпы развития эндокринных желез и головного мозга задерживались на 1—3 нед (гипоплазия органов), что составляло основу дисхроний или тканевых пороков.

Плаценты новорожденных с задержкой соматического развития имели достоверно сниженные органометрические параметры с 25-й по 27-ю неделю. Выраженное снижение массы плаценты сочеталось с уменьшением площади ее материнской поверхности с 25-й недели беременности, нестабильностью и широким диапазоном плацентарно-плодового коэффициента. Плаценты были гипопластичными, с признаками преждевременной отслойки, псевдо- и хроническими геморрагическими инфарктами, во всех случаях — с признаками инфицирования и хронической плацентарной недостаточности, недостаточности компенсаторных и адаптивных процессов. В базальной децидуальной оболочке отмечались снижение общего количества ДК и инвазивного цитотрофобласта, увеличение доли фибриноида, уменьшение объема клеток и ядер, что свидетельствовало о снижении их функциональной активности. Объем сильных и умеренных корреляций между параметрами новорожденного и плаценты был снижен до 41%, что связано с разбалансировкой в подсистеме плацента—плод и развитием декомпенсации.

Морфологическую сущность дисхроний с опережающим развитием (акселерацией) новорожденных в сроке гестации 22—27 нед составляли их ускоренное физическое развитие на 2 перцентиля и более в сочетании с гипертрофией органов гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Новорожденные с макросомией, начиная с 24-й недели, опережали новорожденных с нормальной массой тела в физическом развитии в пределах 1—2 нед. Формирование рельефа полушарий и стратификация коры головного мозга у них завершались на 1—2 нед раньше. Опережающее развитие гипоталамуса, гипофиза и надпочечников по сравнению с гестационной нормой у этих новорожденных, вероятно, сопровождается напряжением компенсаторных процессов и возможностью их срыва под влиянием неблагоприятных внешних и внутренних факторов. Последы новорожденных с опережающими темпами физического развития имели с 25—26-й недели более высокие массу и объем, в 22 и 27 нед — большую площадь материнской поверхности и толщину децидуальной оболочки. В различных по форме последах диагностированы ишемические и геморрагические инфаркты, апоплексия и отслойка. В базальной децидуальной оболочке отмечена гиперплазия ДК 2-го и 3-го типов, продуцирующих белковые гормоны, факторы роста и белки репродуктивной системы.

Таким образом, выявлена взаимосвязь дисхроний физического развития и развития нейроэндокринной системы новорожденных с ЭНМТ со структурными перестройками базальной децидуальной оболочки. Поскольку морфология материнской части последа зависит от состояния эндометрия вне беременности и связана процессами имплантации, прегравидарная подготовка женщин, а также поддержка эндометрия в течение беременности, особенно в ранние сроки, являются исключительно важными факторами в предупреждении рождения детей с ЭНМТ. Жизнеспособность детей с ЭНМТ при условии оказания им высокотехнологичной медицинской помощи связана как со сроком гестации, так и с типом физического развития. Согласно результатам патоморфологического исследования высокие шансы на выживание имеют новорожденные с нормотрофическим типом развития гестационного возраста 26—27 нед, а низкие — новорожденные с ретардацией физического развития, особенно родившиеся в сроки до 26 нед. Среди новорожденных, родившихся в 22—25 нед беременности, шансы на выживание могут иметь только дети с опережающим типом развития.

Для прогнозирования эффективности выхаживания новорожденных при сверхранних преждевременных родах следует учитывать варианты их соматического развития, а также морфофункциональные показатели плаценты в целом и децидуальной оболочки в частности.

1. Выявлена взаимосвязь дисхроний физического развития и развития нейроэндокринной системы новорожденных с экстремально низкой массой тела со структурными перестройками базальной децидуальной оболочки.

2. По результатам патоморфологического исследования, высокие шансы на выживание имеют новорожденные с нормотрофическим типом развития гестационного возраста 26—27 нед, а низкие шансы — новорожденные с ретардацией физического развития, особенно в гестационном возрасте до 26 нед. Среди новорожденных, родившихся в 22—25 нед беременности, шансы на выживание могут иметь только новорожденные с опережающим типом развития.