Осложнения, их профилактика и лечение — неотъемлемые компоненты любой хирургической специальности. Снижение частоты и тяжести нежелательных последствий оперативных вмешательств в первую очередь лежит через анализ причин, понимание механизма их развития. Поэтому необходимо хорошо представлять себе возможный спектр специфических осложнений эндоскопической гинекологии [1—3].

Лапароскопическая хирургия в России постоянно прогрессирует. В настоящее время накоплен значительный технический арсенал современных новых лапароскопических операций на органах малого таза. Пройден существенный этап внедрения в развитии лапароскопической хирургии, накоплен опыт выполнения практически всех гинекологических операций с помощью видеоэндохирургических технологий, пересмотрены показания и противопоказания к лапароскопическим операциям при многих заболеваниях женской половой сферы. Лапароскопические операции — раздел хирургии, который наиболее понятен и интересен практикующим хирургам и наиболее востребован поступающими больными [3—5].

Цель исследования — изучение значения видеолапароскопических технологий в диагностике и лечении ранних внутрибрюшных осложнений после гинекологических операций.

Нами проанализированы результаты лечения 3440 пациенток, перенесших абдоминальные вмешательства по поводу различных гинекологических заболеваний, из которых у 122 (3,54%) развились послеоперационные осложнения. Послеоперационным осложнением считали новое патологическое состояние, нехарактерное для нормального течения послеоперационного периода и не являющееся следствием прогрессирования основного заболевания, которое требовало дополнительного лечения и увеличивало сроки пребывания пациентки в стационаре. Для проведения исследования были выделены две клинические группы больных. Основную, 1-ю группу, составили 62 пациентки с ранними послеоперационными осложнениями, которым выполнялись видеоэндоскопические вмешательства (табл. 1). В контрольную группу вошли 60 пациенток с такими же осложнениями, которым выполнены традиционные «открытые» лапаротомии. Возраст больных колебался от 20 до 78 лет, средний составил 46±11,3 года. Клинические группы являлись однородными по возрасту и структуре операций, выполненных на органах малого таза, и были статистически сравнимы.

Резервом улучшения качества хирургического лечения послеоперационных осложнений является лапароскопия, которая позволяет в ранние сроки установить диагноз и, по возможности, провести гораздо менее травматичное вмешательство. Нами проанализированы результаты видеолапароскопий у 42 пациенток гинекологического отделения с подозрением на внутрибрюшное послеоперационное осложнение.

Структура ранних внутрибрюшных осложнений, по поводу которых потребовалась активная хирургическая тактика, представлена в табл. 2.

Все послеоперационные абдоминальные осложнения потребовали повторных операций у 42 пациенток. Повторные оперативные вмешательства по поводу возникших внутрибрюшных осложнений выполнялись в сроки от нескольких часов до 14 сут после первой операции. При неблагополучном течении послеоперационного периода пациенткам проводили дополнительные лечебные и диагностические мероприятия. Экстренные показания к повторному вмешательству устанавливали при распространенном послеоперационном перитоните и внутрибрюшном кровотечении, срочные — при абсцессе и ранней спаечной кишечной непроходимости. Интенсивное консервативное лечение в режиме предоперационной подготовки проводили в течение 3—24 ч.

В зависимости от способа повторного вмешательства пациентки были разделены на две группы. У 20 (47,6%) пациенток для коррекции послеоперационных осложнений использовался только лапароскопический метод. У всех 20 больных основной группы он явился окончательным методом лечения послеоперационных осложнений. При этом у 7 (16,6%) пациенток использовались релапароскопии — от 2 до 4 раз. У 10 (23,8%) пациенток, вошедших в контрольную группу, в ходе диагностической лапароскопии были установлены показания к релапаротомии. Еще у 4 пациенток видеоэндоскопические вмешательства позволили выполнить некоторые элементы операции и завершить операцию минилапаротомным доступом, таким образом, уменьшив инвазивность повторной операции. И у 8 пациенток с выявленной после операции патологией, требующей хирургического вмешательства в брюшной полости, сразу же выполнена релапаротомия.

В структуре ранних послеоперационных абдоминальных осложнений наиболее часто наблюдался послеоперационный перитонит — 23 (18,8%) случая. Клинически объективных ранних признаков развивающегося послеоперационного перитонита нам выявить не удалось. «Классическая» картина осложнений в большинстве случаев была стерта, но при ретроспективном анализе выявлялись характерные признаки прогрессирующей системной воспалительной реакции. Наиболее часто отмечались жалобы на боли в животе (у 22 женщин), определялась локальная или разлитая боль при пальпации (у 22), тахикардия (у 20), перитонеальные симптомы (у 21), гипертермия (у 19), лейкоцитоз (у 17). Оценивали характер поступления и количество отделяемого из брюшной полости при установке дренажа после первой операции. В диагностике разлитого, прогрессирующего послеоперационного перитонита информативным оказался рентгенологический метод, однако при наличии абсцессов в брюшной полости метод был эффективен лишь в 1 случае. В 22 случаях, по данным ультразвукового исследования (УЗИ), выявлены свободная жидкость в брюшной полости, наличие расширенных петель кишечника. Наибольшее значение УЗИ приобретало в диагностике послеоперационных абсцессов в брюшной полости, которые были выявлены у 3 пациенток, вошедших в исследование. Преимущество метода заключалось и в том, что имелась возможность сразу определить хирургическую тактику. Для уточнения топических особенностей и распространения гнойника у 3 пациенток проведена компьютерная томография органов брюшной полости. Метод позволил не только подтвердить диагноз, но и оценить отношение гнойника к окружающим тканям, его структуру, оценить возможности доступа к нему.

Релапаротомия выполнена 10 (23,8%) пациенткам контрольной группы при установке диагноза послеоперационного перитонита. Выполнялась срединная лапаротомия. Доступ в брюшную полость осуществлялся с осторожностью на ограниченном участке, с учетом того, что к передней брюшной стенке могут быть подпаяны петли кишок или сальник. При наличии отграниченных гнойников разрез выполнялся чаще всего над областью абсцесса, определенного с помощью дополнительных методов исследования. Вскрытие абсцесса (у 3 пациенток) завершалось его дренированием двухпросветными дренажами. В 6 наблюдениях проведены повторные релапаротомии.

Видеолапароскопическую методику для диагностики и лечения послеоперационного перитонита использовали у 20 пациенток. У 12 (28,6%) пациенток основной группы она явилась окончательным методом лечения послеоперационных осложнений. При этом у 7 (16,6%) пациенток использовались повторные релапароскопии от 2 до 4 раз, а у 13 пациенток основной группы лапароскопия выполнялась однократно. У 10 (23,8%) пациенток, вошедших в контрольную группу, в ходе диагностической лапаротомии были установлены показания к релапаротомии. Еще у 4 пациенток видеоэндоскопические вмешательства позволили выполнить некоторые элементы операции и завершить операцию минилапаротомным доступом, таким образом, уменьшая инвазивность повторной операции. У 8 пациенток с выявленной после операции патологией, требующей хирургического вмешательства в брюшной полости, сразу же выполнена релапаротомия.

Начальный этап проводили в горизонтальном положении, далее, в зависимости от находки и расположения источника изменяли наклон стола в удобное положение. При выборе точки для безопасного введения иглы Вереша и первого троакара учитывали данные предоперационного ультразвукового сканирования для поиска участка передней брюшной стенки, свободного от спаек. Если после первой операции имелся дренаж в брюшной полости, то использовали его для создания карбоксиперитонеума. При наличии в анамнезе у больной неоднократных оперативных вмешательств на органах брюшной полости с указанием на распространенный спаечный процесс применяли методику открытого лапароскопического доступа. Технические принципы выполнения лапароскопической санации брюшной полости максимально соответствовали принципам традиционной хирургии. Основными критериями для продолжения динамических санаций считали характер экссудата, результаты его микробиологического исследования в динамике, состояние перистальтики, внешний вид париетальной и висцеральной брюшины. При необходимости продолженной санации после дренирования операцию завершали установкой гильзы в брюшной стенке для динамической лапароскопии. При выявлении отграниченных жидкостных скоплений положение операционного стола изменяли так, чтобы жидкостные скопления находились в максимально низкой точке и горизонтально, после чего выполняли лечебные манипуляции. При невозможности ликвидации причин осложнений лапароскопически переходили на релапаротомию. Таким образом, по нашим данным, применение видеолапароскопической методики позволило у 28,6% пациенток с разлитым перитонитом успешно разрешить осложнение путем устранения источника и санации брюшной полости.

Послеоперационные кровотечения отмечены в 11 (9,02%) наблюдениях. Среди кровотечений в раннем послеоперационном периоде чаще встречались кровотечения из культи придатков (у 3 пациенток), культи шейки матки (у 2), зашитого ложа на матке после консервативной миомэктомии (у 3), из троакарной раны (у 2) — всего 10 наблюдений. В одном случае источник кровотечения не установлен. Лапароскопический гемостаз успешно выполнен у 9 пациенток. Следует отметить, что видеоэндоскопические технологии применены нами у пациенток с кровотечениями слабой и средней интенсивности. Профузное, интенсивное кровотечение, потребовавшее экстренной релапаротомии, отмечено в 1 наблюдении (профузное кровотечение из воронкотазовой связки). Во 2-й группе в 3 наблюдениях кровотечение остановилось самопроизвольно к моменту выполнения лапароскопии и, таким образом, эндовидеохирургическое вмешательство позволило избежать напрасной лапаротомии.

Клиническая картина кишечной непроходимости в раннем послеоперационном периоде наслаивалась на сохраняющийся парез кишечника на фоне интенсивной терапии, что значительно стирало ее проявления. Ценным методом в диагностике послеоперационной кишечной непроходимости явилось рентгенологическое исследование органов брюшной полости. В клинике в комплекс диагностических мероприятий при наличии подозрений на кишечную непроходимость начали включать УЗИ. Учитывая отсутствие лучевой нагрузки, исследование можно было повторять многократно, что позволило проводить динамический контроль. Характерными сонографическими симптомами кишечной непроходимости являлись увеличение диаметра приводящего отдела кишки с визуализацией в ее просвете возвратно-поступательного движения частиц химуса (симптом «маятника»). При наличии выраженного спаечного процесса абдоминальное УЗИ позволяло обнаружить конгломераты петель кишечника в области послеоперационного рубца, не смещающиеся при изменении положения тела больной.

Лечение ранней послеоперационной непроходимости кишечника во всех случаях начинали с проведения комплекса интенсивных консервативных мероприятий. Показанием к оперативному лечению считали отсутствие положительной динамики в течение 12 ч. Одновременно с консервативными мероприятиями проводилось предоперационное дообследование. Кишечная непроходимость во всех 5 (4,1%) случаях имела спаечный характер. Лапароскопические вмешательства при кишечной непроходимости выполнены у 2 больных. У 1 пациентки после гинекологической операции в анамнезе возникли технические трудности, связанные с наличием неподвижного конгломерата, что потребовало перехода к лапаротомии; в 2 случаях консервативное лечение было эффективно.

Видеолапароскопические технологии позволяют своевременно, до развития выраженных клинических проявлений, выявить ранние послеоперационные осложнения, являясь альтернативой диагностической релапаротомии, и осуществить диагностические и лечебные мероприятия.