В последнее десятилетие отмечен чрезвычайно высокий рост частоты внематочной беременности на территории Российской Федерации. По данным Минздрава РФ, в России в 2007 г. было учтено 75 000 внематочных беременностей. Таким образом, частота этой патологии составила 15 на 1000 беременных женщин, при этом число умерших женщин от осложнений трубной беременности в период после 2000 г. составило около 250 человек, что составляет 5% от всех причин материнской смертности [1].

Причинами внематочной беременности являются функциональные и морфологические изменения маточной трубы в результате перенесенного инфекционного процесса, ятрогенного вмешательства, поражения эндометриозом. Высокий риск развития трубной беременности возникает во время стимуляции овуляции, экстренной посткоитальной контрацепции, при использовании внутриматочных контрацептивов, в состав которых входит прогестерон, угнетающей перистальтику маточных труб. С увеличением возраста женщины также повышается риск возникновения трубной беременности из-за инволютивных изменений в маточной трубе, снижающих ее физиологическую перистальтику [2].

Наиболее частой причиной развития нарушений соединительной ткани является воспаление, вызванное различными факторами, в том числе и инфекцией. Для лечения патологических состояний, приводящих к формированию фиброзного процесса, необходимо комплексное воздействие, направленное на рассасывание спаек. Такими свойствами обладает препарат лонгидаза.

Перечисленные выше факторы являются предрасполагающими для возникновения внематочной беременности. Наибольшим риском среди этих факторов обладают синехии и спаечный процесс, являющиеся механическим препятствием для адекватной миграции яйцеклетки по маточной трубе [3]. Спаечный процесс при эндометриозе развивается благодаря таким патогенетическим факторам, как воспаление париетальной и висцеральной брюшины, спровоцированное кровоизлияниями, а также скоплением в тканях серозно-геморрагического экссудата, из которого впоследствии образуется фибрин [4]. Учитывая, что «краеугольным камнем» в патогенезе внематочной беременности является спаечный процесс в органах малого таза, использование противоспаечных средств в ходе оперативного лечения пациенток репродуктивного возраста может иметь первостепенное значение в аспектах профилактики инфертильности [6-8].

Цель данного исследования - оценка эффективности использования лечебно-профилактического комплекса с применением противоспаечных барьеров мезогеля (линтекс), геля Intercoat («Johnson & Johnson») и лонгидазы для профилактики развития спаечного процесса в малом тазу и сохранения проходимости маточных труб после хирургического лечения непрервавшейся трубной беременности.

С 2010 по 2012 г. на базе гинекологического отделения краевой клинической больницы №1 им. проф. С.В. Очаповского Краснодара было проведено обследование и хирургическое лечение 150 пациенток с диагнозом прогрессирующая трубная беременность, которые были разделены на две группы - основная и контрольная. Средний возраст в группах составил 25±5 лет (от 20 до 30 лет). Основную группу составляли 64 пациентки, у которых при проведении хирургического лечения прогрессирующей трубной беременности использовался противоспаечный барьер; контрольную - 86, у которых при оперативном вмешательстве не использовался противоспаечный барьер. В основной и контрольной группах наблюдения 64 (42,7%) пациентки имели в анамнезе острые сальпинго­офориты, преимущественно обусловленные перенесенными инфекциями, передающимися половым путем, у 62 (41,5%) - были аборты. Во время лапароскопической операции из ложа плодного яйца после рассечения тазовой брюшины и маточной трубы производили забор содержимого для проведения бактериологического исследования и диагностики с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР-диагностики). По результатам посевов и ПЦР-диагностики у 64 (42,7%) больных были выявлены уреаплазменная инфекция у 75% пациенток, трихомоноз - у 12%, хламидиоз - у 8%, гонорея - у 5%, микоплазмоз - у 11,2%, инфекция кишечной палочкой (< 10³ КОЕ/мл) - у 5%, у части больных установлено сочетание инфекционных факторов.

У 86 (57,3%) пациенток, которым ранее было выполнено хирургическое вмешательство в области маточных труб по поводу трубно-перитонеального бесплодия (гидросальпинксы, спаечный процесс малого таза), в тот период инфекционный фактор не был выявлен.

Всем пациенткам с диагнозом прогрессирующая трубная беременность было выполнено экстренное хирургическое вмешательство лапароскопическим доступом. Объем операции: туботомия и удаление плодного яйца. Операции выполнялись при использовании эндоскопического оборудования компании «Karl Storz» и электрохирургического генератора Force Triad компании «Valleylab».

Техника операции включала рассечение маточной трубы, удаление плодного яйца, введение противоспаечного барьера. Электрохирургическую коагуляцию в месте имплантации плодного яйца и области краев трубы в месте разреза практически не производили, так как это является одним из ятрогенных факторов для дальнейшего развития спаечного процесса.

Интраоперационная профилактика спайкообразования в основной группе больных проводилась с помощью применения противоспаечных средств в количестве 50 мл: мезогеля (линтекса) и геля Intercoat («Johnson & Johnson») [1]. Пациенткам, которые ранее перенесли инфекции органов малого таза или имели оперативное вмешательство по поводу гидросальпинксов или спаечного процесса малого таза (n=40), вводили мезогель, а 24 пациенткам - гель Intercoat.

Пациенткам обеих групп в послеоперационном периоде назначалось комплексное лечение: аналгезирующая терапия (кетонал), пациенткам со спаечным процессом и перенесенными ранее инфекционными заболеваниями органов малого таза - антибактериальная терапия (амоксиклав, цефобид или суперо), физиотерапевтическое лечение (магнитотерапия). Антибиотики назначались парентерально в дозе 1 г в сутки. Магнитотерапию начинали в 1-е сутки после операции. Количество рекомендованных процедур составляло от 7 до 10. Пациенткам основной группы сразу после операции назначалась лонгидаза в инъекциях внутримышечно по 3000 МЕ 1 раз в 4 дня.

Через 6 мес после операции 127 пациенткам обеих групп была проведена оценка проходимости маточных труб методом эхогистеросальпингографии (ЭХО-ГСГ). Исследование производилось на УЗ-аппарате Philips iU22 с применением контрастного вещества, которое вводилось в цервикальный канал, и при попадании его в брюшную полость можно было констатировать факт проходимости маточных труб. ЭХО-ГСГ была выполнена 58 (90,6%) пациенткам основной группы, 69 (80,2%) пациенткам контрольной группы.

В результате исследования было установлено, что у 86 (68,1%) женщин обнаруживалась анэхогенная жидкость в позадиматочном пространстве, что свидетельствовало о проходимости маточных труб, т.е. о восстановлении функции маточных труб после проведенной операции. Необходимо отметить, что исследование производили в различных плоскостях влагалищным и абдоминальным УЗ-датчиками, что позволяло достоверно определить проходимость оперированной маточной трубы.

Сохранение проходимости оперированной маточной трубы (см. таблицу) установлено у 91% пациенток основной группы и только у 47,8% больных контрольной группы.

У 36 (37,5%) пациенток при УЗИ были выявлены гидросальпинксы, т.е. им необходимо было провести повторное хирургическое вмешательство для восстановления проходимости маточной трубы.

Таким образом, частота восстановления проходимости маточных труб в основной группе превысила таковую в контрольной в 1,94 раза. Относительный риск рецидива спаечного процесса, приводящего к сохранению или образованию непроходимости маточных труб, после операции без применения противоспаечных гелей в сочетании с лонгидазой составляет 53%.

Необходимо отметить, что клинически реабилитация у пациенток значительно быстрее и более эффективно проходила при применении в лечении лонгидазы, что подтверждено результатами контроля проходимости маточных труб.

Таким образом, результаты проведенного исследования указывают на то, что интраоперационная профилактика спаечного процесса в сочетании с применением лонгидазы является одним из основополагающих методов эффективной комплексной профилактики непроходимости маточных труб и обусловленных этим патологическим процессом случаев женского бесплодия, а также позитивно сказывается на снижении частоты рецидивов воспалительных заболеваний малого таза, развития спаечного процесса и динамике восстановления специфических функций женского организма. Частота восстановления проходимости маточных труб в основной группе превысила таковую в контрольной в 1,94 раза, что обусловило значимое повышение уровня фертильности данных пациенток: маточная беременность в течение 1 года после оперативного вмешательства наступила у 62,5% пациенток основной группы и только у 34,8% больных контрольной группы.

Предложенная хирургическая техника в области имплантации плодного яйца в маточной трубе с применением противоспаечных средств значительно снижает дальнейший риск развития непроходимости маточных труб.

Использование противоспаечных средств (мезогеля и геля Intercoat во время хирургических операций, в том числе и экстренных по поводу прогрессирующей трубной беременности, не только способствует более полноценному восстановлению морфофункционального состояния внутренних половых органов, но и оказывает позитивное воздействие на динамику восстановления физиологических функций женского организма - проходимости оперированной маточной трубы. Считаем, что лонгидаза является необходимым препаратом, усиливающим противовоспалительный процесс, эффект предотвращения образования спаек в малом тазу и сохранения проходимости маточных труб.