Благодаря молекулярно-генетическим методам исследования стало известно, что распространенность вируса папилломы человека (ВПЧ) чрезвычайно велика.

У 60-80% обследованных сексуально активных женщин присутствуют различные типы ВПЧ, имеющие тропность к коже и слизистым оболочкам аногенитальной области. При этом клинически выраженные поражения бывают у 1-3%, субклинические - у 13-34%, в остальных случаях присутствие ВПЧ не дает видимых изменений, являясь фактором риска инфицирования полового партнера [1-3].

Кроме того, во время родов ВПЧ может передаваться новорожденному [4]. По данным ВОЗ, 6-й и 11-й генотипы ВПЧ вызывают практически все случаи рецидивирующего респираторного папилломатоза [5].

Дефекты иммунитета, в том числе физиологического, влекут за собой повышение риска как латентного выделения вирусов, так и появления клинически выраженных форм заболевания. Важную роль в активации инфекции играют половые гормоны, в частности - прогестерон. Повышение его уровня во время беременности способствует прогрессированию папилломавирусной инфекции (ПВИ), например, аногенитальных бородавок, самостоятельно разрешающихся после родов. В то же время выжидательная тактика должна определяться врачом в исключительных случаях, так как в таком случае риск передачи инфекции новорожденному существенно увеличивается. В последние годы отмечается тенденция к росту ПВИ у детей с локализацией в перианальной области, в области преддверия влагалища, крайней плоти, гортани. В этиологии папилломатоза наиболее часто участвуют 6-й и 11-й типы ВПЧ. При исследовании околоплодных вод у женщин, имевших к моменту родов ПВИ, и назофарингеальных аспиратов у рожденных ими детей определялись конкордантные* типы вирусов [6]. Если новорожденным ВПЧ передается в родах от инфицированной матери, то респираторный рецидивирующий папилломатоз у взрослых считают результатом сексуальной передачи [7].

У больных с ПВИ часто наблюдается нарушение микробиома генитального тракта с уменьшением количества лактобацилл и увеличением условно-патогенной микрофлоры, в частности гарднерелл, грибов рода Candida.

В большом проценте случаев имеет место инфицированность облигатными патогенами - гонококками, трихомонадами, хламидиями, генитальными микоплазмами, вирусом простого герпеса 2-го типа. Выбор оптимальной стратегии и тактики лечения больных с ПВИ вызывает определенные трудности, обусловленные многообразием проявлений заболевания - от клинически выраженных форм до латентного носительства. Лечение больных с клиническими проявлениями, связанными с ВПЧ, согласно Европейским рекомендациям, рекомендациям ВОЗ и Российского общества дерматовенерологов и косметологов, должно быть направлено на деструкцию очагов, возникающих на месте внедрения вируса, тем или иным методом. В особых случаях в комплексной терапии применяются иммуномодулирующие препараты, в то время как бессимптомное носительство ВПЧ лечить не рекомендуется. Однако известно, что интеграция ВПЧ в геном клетки хозяина с дальнейшим прогрессированием в онкопатологию происходит при длительной латенции ВПЧ. Принимая во внимание особенности патогенеза и иммунологии ПВИ, а также высокую вероятность инфицирования полового партнера и новорожденного, развития онкопатологии, проблему лечения и профилактики ПВИ целесообразно решать комплексно. Назначение этиотропной терапии, а также коррекция микробиома влагалища являются необходимым условием установления ремиссии ПВИ. Теоретически, учитывая локализацию вируса в эпителиальных клетках, слущивание которых происходит постоянно, можно предположить, что ВПЧ может исчезнуть самостоятельно. Тем не менее очевидно, что элиминации ВПЧ из организма с гораздо большей эффективностью можно добиться при активизации противовирусного иммунитета, ингибирующего размножение ВПЧ и его внедрение в другие клетки, и противовирусных препаратов. В качестве противовирусного средства с иммуномодулирующей активностью представляет интерес отечественный препарат растительного происхождения Панавир [8]. По данным исследований, проведенных в НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского на моделях in vivo и in vitro, Панавир обладает поливалентной противовирусной активностью в отношении как ДНК-, так и РНК-содержащих вирусов, в частности вирусов простого герпеса 1-го и 2-го типов, цитомегаловируса, ВПЧ, оказывает цитопротективное действие, способен тормозить репликацию вирусов в инфицированных культурах, повышает способность лейкоцитов к синтезу интерферонов.

В результате исследований, проведенных на базе Центрального научно-исследовательского кожно-венерологического института МЗ РФ, на кафедре кожных и венерических болезней Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова, в Уральском НИИ дерматовенерологии, Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М.Ф. Владимирского, на кафедре акушерства и гинекологии Российской медицинской академии последипломного образования, в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова, показана высокая эффективность лечения пациенток с генитальной ПВИ Панавиром в форме 0,004% раствора для внутривенных инъекций по 5 мл №5 на курс.

В исследованиях Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова, Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П. Павлова, Кировской государственной медицинской академии продемонстрировано, что Панавир в форме раствора для внутривенного введения (0,04 мг/мл) при применении во II и III триместрах беременности эффективен, безопасен как для матери, так и для плода.

Цель исследования - изучение эффективности ректальных суппозиториев Панавир в лечении сексуально активных пациенток репродуктивного возраста с ПВИ.

1. Возраст пациенток от 21 года до 40 лет.

2. Верифицированный диагноз ПВИ.

1. Наличие нарушений микробиома генитального тракта.

2. Беременность (I триместр), лактация.

3. Соматическая патология, вызывающая иммуносупрессивные состояния.

4. Прием в течение последнего месяца иммунотропных препаратов.

5. Отказ от использования барьерных методов контрацепции.

В период наблюдения проведено обследование пациенток при 6 визитах: до лечения, на 6-7-й день лечения, после завершения терапии, далее через 30, 60, 90 дней с лабораторным контролем.

Эффективность терапии ПВИ суппозиториями Панавир оценивали на основании динамики субъективных симптомов по влиянию на скорость элиминации ВПЧ.

Под наблюдением находились 40 женщин с ПВИ аногенитальной области. У всех пациенток были жалобы на зуд, у 20 - на образования в области гениталий. Диагноз ставился на основании клинического осмотра и верифицировался при помощи молекулярно-генетического исследования методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с типированием и количественным определением ДНК ВПЧ.

Больным назначался Панавир в форме ректальных суппозиториев в дозе 200 мг в течение 10 дней ежедневно на ночь.

Деструкция аногенитальных бородавок осуществлялась радиоволновым методом с помощью аппарата Сургитрон после применения 3-го суппозитория.

Пациентки были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли 20 человек с клиническими проявлениями ПВИ - остроконечными кондиломами; во 2-ю группу - 20 женщин с латентным течением ПВИ.

В клинически значимом титре в соскобах эпителиальных клеток со слизистой оболочки цервикального канала, влагалища, уретры у всех обследованных 40 (100%) женщин определены ВПЧ высокого онкогенного риска.

В 1-й группе (комбинированное лечение) средний возраст пациенток составил 25,9±4,3 года. У всех пациенток были жалобы на зуд и дискомфорт в области гениталий. У каждой обследованной пациентки в соскобах из урогенитального тракта наиболее часто выявлялись ВПЧ высокой и средней степени онкогенного риска. Высыпания обнаруживались в области влагалища на нижней спайке, на коже половых губ, у 11 (55%) женщин отмечалась диссеминация высыпаний. Площадь поражения от 1 до 3 см была у 12 (60%) пациенток, от 3 до 5 см - у 6 (30%) и от 5 до 10 см - у 2 (10%).

В результате применения суппозиториев Панавир купирование субъективных симптомов (зуд, дискомфорт) произошло на 2-3-й день лечения у 19 больных. Ограниченные формы экзофитных кондилом уменьшались в размерах в 14 случаях, полностью регрессировали - у 4 женщин. Оставшиеся кондиломы удаляли с помощью радиоволновой хирургии. Период репарации кожи и слизистых составил в среднем 5-7 дней.

Все больные переносили лечение хорошо, побочных реакций отмечено не было. После проведенного курса лечения суппозиториями Панавир и деструкции аногенитальных бородавок радиоволновым методом в 1-й группе наблюдали появление единичных образований сразу после лечения и через 30 и 90 дней после лечения у 1 пациентки. Наличие рецидива ПВИ в области задней спайки половых губ и уретры через 3 мес после лечения зарегистрировано еще в 2 случаях. При обследовании соскобов из урогенитального тракта выделение ДНК ВПЧ в клинически значимом титре отмечалось у 1 больной сразу после проведения курса лечения, на 30-й и 90-й дни; в клинически незначимом титре - у 2 женщин, а через 2 и 3 мес - еще в 1 случае. Отсутствие ДНК ВПЧ через 3 мес наблюдения зарегистрировано у 16 пациенток, отсутствие рецидивов - у 18.

Данные об эффективности комбинированной терапии представлены в табл. 1.

Во 2-й группе с выделением ДНК ВПЧ из урогенитального тракта при латентном течении ПВИ возраст пациенток составил 28,6±5,3 года. У всех пациенток были жалобы на зуд и дискомфорт в области гениталий. В соскобах из урогенитального тракта ВПЧ зарегистрированы у каждой обследованной, наиболее часто выявлялись ВПЧ высокой и низкой степени онкогенного риска. После применения суппозиториев Панавир купирование субъективных симптомов (зуд, дискомфорт) произошло у 18 больных через 90 дней. В период наблюдения женщин с латентным выделением ВПЧ после проведенного курса отсутствие ДНК ВПЧ зарегистрировано в 17 случаях через 90 дней, клинических проявлений не было. Результаты терапии во 2-й группе представлены в табл. 2.

Таким образом, в результате лечения пациенток с латентным течением ПВИ урогенитального тракта с применением препарата Панавир в форме ректальных суппозиториев прекращение выделения ДНК ВПЧ в сроке наблюдения 3 мес отмечалось у 17 (85%), ремиссия - у 20 (100%) пациенток. После проведения комбинированной терапии Панавиром с деструкцией образований радиоволновым методом (1-я группа) через 3 мес после лечения ДНК ВПЧ не определялась у 16 (80%) женщин, ремиссия зарегистрирована у 18 (90%).

Высокая клиническая эффективность, хорошая переносимость суппозиториев Панавир, комплаентность терапии, отмеченные у абсолютного числа пролеченных пациенток, позволяют рекомендовать препарат к широкому применению при лечении больных с ПВИ.