Профилактика перинатальной заболеваемости при поздних преждевременных родах

Преждевременные роды продолжают оставаться важнейшей медицинской, социальной и демографической проблемой во всем мире [23] и в значительной мере определяют перинатальную заболеваемость и смертность. На долю недоношенных детей приходится 60-70% ранней неонатальной смертности [1, 2].

Тенденция к росту числа преждевременных родов за последние 10-15 лет связана преимущественно с поздними преждевременными родами (ППР) в сроках 34-36 нед вследствие увеличения частоты многоплодных беременностей при использовании вспомогательных репродуктивных технологий, а также соматической патологии беременных и акушерских осложнений [3, 17, 21]. Другой возможной причиной роста числа ППР является внедрение современного диагностического оборудования в акушерских стационарах и разработка новых прогностических критериев неблагоприятных исходов у плода. Раннее выявление плодов с высоким перинатальным риском развития (синдрома задержки роста плода, пороков и аномалий развития, внутриутробной гипоксии) подчас является поводом для досрочного родоразрешения [6, 7].

Новорожденные данного гестационного возраста по массе тела и росту нередко близки к доношенным детям, но степень зрелости органов и систем у них, как правило, не соответствует требованиям внеутробного существования [20, 24]. Как следствие, смертность и заболеваемость у детей, рожденных при ППР, а также риск повторных госпитализаций выше, чем у доношенных [8, 11, 18]. Несмотря на то что заболеваемость и смертность у этих детей существенно ниже, чем у родившихся в более ранние сроки, демографическое значение исходов ППР трудно переоценить, так как на долю данной гестационной группы приходится приблизительно 50-73% всех преждевременных родов [6, 9, 14].

С точки зрения перинатальной медицины, основным показателем, определяющим постнатальный исход в данной гестационной группе, являются заболеваемость новорожденных и отдаленные последствия патологии перинатального периода в отношении когнитивного и психофизического развития детей. Доказано, что заболеваемость, частота госпитализаций в отделения интенсивной терапии и продолжительность лечения достоверно выше при ППР, чем при своевременных родах [12, 16]. Дальнейшее развитие недоношенных данной гестационной группы также имеет высокий риск развития нарушений неврологических, метаболических и когнитивных функций, в том числе более низкий индекс IQ до 6-летнего возраста [15, 22]. Кроме того, доказана связь ППР с высоким риском развития сахарного диабета в подростковом возрасте [5].

Таким образом, проблема профилактики поздних преждевременных родов и осложнений периода новорожденности является крайне актуальной в современной перинатологии.

В структуре заболеваемости новорожденных преобладают дыхательные нарушения, в том числе синдром дыхательных расстройств (СДР). В то же время вопрос о целесообразности профилактики СДР плода после 34 нед беременности до настоящего времени остается дискуссионным. Согласно методическому письму Минздрава РФ и рекомендациям ВОЗ, профилактику СДР плода следует проводить в сроки 24-34 нед беременности [4]. По рекомендациям Королевского общества акушеров-гинекологов Великобритании (RCOG), курс глюкокортикоидов должен проводиться всем пациенткам с угрожающими преждевременными родами в сроках 24-34 нед беременности [19]. В то же время Общество перинатальной медицины Малайзии считает необходимым продлевать сроки проведения глюкокортикоидной профилактики СДР до 36 нед беременности [10].

Таким образом, предполагается, что профилактика СДР плода глюкокортикоидами сохраняет свою эффективность и после 34 нед, но с учетом низкой частоты СДР плода в эти сроки гестации проведение ее без выделения групп риска реализации респираторных осложнений считается нецелесообразным.

Цель исследования - изучение эпидемиологии, анализ этиологических факторов и перинатальных осложнений при ППР, а также выявление групп риска для целевой профилактики заболеваемости новорожденных.

Нами ретроспективно проанализированы 1092 случая ППР, произошедших в городской клинической больнице №24 (филиал №2) и городской клинической больницы №67 (филиал Родильный дом №1) Департамента здравоохранения Москвы за период 1997-2011 гг. На основании выявленных факторов риска реализации дыхательных расстройств 42 беременным в сроках 34-36 нед проведен курс профилактики СДР бетаметазоном в курсовой дозе 24 мг (12 мг внутримышечно через 12 ч). Исключены из исследования плоды и новорожденные с пороками и аномалиями развития, а также родившиеся в состоянии тяжелой асфиксии.

По нашим данным, в структуре преждевременных родов более 50% составляют ППР. Распределение по срокам гестации в целом соответствовало данным литературы: на группу очень ранних преждевременных родов (22-24 нед) пришлось лишь 4,4%; на сроки 25-27 нед - 6,1%, в сроки 28-30 нед произошло 12,9% всех преждевременных родов, в сроки 31-33 нед - 23,4%, а поздние преждевременные роды составили 53,2%.

Нами выявлены пациентки, имевшие достоверные факторы риска развития ППР, в число которых вошли первобеременные первородящие женщины (43,22% от всех ППР) (рис. 1, а) и пациентки с отягощенным артифициальными абортами анамнезом (34,89%).

Подтверждена негативная роль внутриматочных манипуляций и сопутствующих им воспалительных осложнений гениталий в патогенезе ППР (см. рис. 1, б).

Среди генитальных инфекций, связанных с прежде­временными родами, особое значение имеют кандидозный кольпит и бактериальный вагиноз (см. рис. 1, в), являющиеся одной из причин преждевременного разрыва плодных оболочек (ПРПО), занимающего ведущее место среди акушерских осложнений при ППР, наряду с пре­эклампсией, а также с СЗРП и патологией плаценты, частота которых в нашей когорте более чем в 2 раза превышала популяционную (см. рис. 1, г).

Таким образом, факторами высокого риска развития ППР являются первая беременность, наличие в анамнезе внутриматочных вмешательств, кандидозный кольпит и бактериальный вагиноз в III триместре беременности, а также осложнения беременности в виде синдрома задержки роста плода, преждевременного разрыва плодных оболочек, отслойки и предлежания плаценты и преэклампсии.

Несмотря на то что исходы для новорожденного как в отношении смертности, так и в отношении заболеваний при ППР значительно лучше, чем в группах с меньшим гестационным возрастом, каждый четвертый ребенок, рожденный в сроке 34-36 нед, нуждается в лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии - ОРИТ (рис. 2).

При этом продолжительность лечения в ОРИТ у детей, рожденных в сроки 34-36 нед, статистически значимо не отличалась от таковой у детей, рожденных в сроки 31-33 нед (6,8±0,7 и 7,5±0,6 дня соответственно) (рис. 3).

Показания к госпитализации новорожденных существенно различались в зависимости от срока гестации. При ранних преждевременных родах основная роль принадлежала инфекционным осложнениям и внутрижелудочковым кровоизлияниям, в то время как при ППР гораздо чаще встречались СДР и другие причины (внутри­утробная асфиксия, пороки развития и др.).

В структуре заболеваемости новорожденных при ППР преобладали дыхательные расстройства, составившие около 30%, в том числе СДР и тахипноэ. Церебральная ишемия составляла около 6,5%, а реализованная внутриутробная инфекция - около 2,5% (рис. 4).

Основные показания к госпитализации в ОРИТ при ППР приведены на рис. 5.

Мы проанализировали факторы риска реализации дыхательных расстройств при ППР, требующих проведения реанимации и интенсивной терапии. Частота наиболее значимых факторов приведена на рис. 6.

Таким образом, к группе высокого риска госпитализации в ОРИТ при ППР следует относить детей, рожденных путем кесарева сечения, а также с СДР плода и крупных по отношению к сроку гестации. Диагноз СЗРП ставили в случае, если масса тела плода была ниже 10-го перцентиля для данного гестационного срока. I степень СЗРП соответствовала отставанию по массе от должной по сроку беременности на 2-3 нед, СЗРП II - на 4-5 нед, CЗРП III - на 6 и более нед. Крупными считали плоды с массой тела более 95-го перцентиля для данного срока гестации.

В ходе нашего исследования было показано, что из всех детей, переведенных в ОРИТ при ППР, более 30% были родоразрешены путем кесарева сечения. Действительно, есть данные о существенной роли метода родоразрешения в частоте развития СДР при ППР. Показано, что риск развития СДР при родоразрешении путем кесарева сечения при ППР в 1,5-2,0 раза выше, чем при влагалищных родах [13]. Наши результаты подтверждают повышенный риск развития СДР у детей, рожденных при кесаревом сечении, по сравнению с родившимися через естественные родовые пути. При этом не менее 40% операций выполняются не в экстренном порядке, что позволяет провести профилактику постнатальной заболеваемости новорожденных.

К факторам риска госпитализации в ОРИТ следует также отнести мужской пол плода. Среди всех детей, рожденных при ППР и попавших в ОРИТ, 60% составили мальчики.

Таким образом, по нашим данным, факторами риска реализации СДР и другой патологии новорожденных, требующей реанимационной и интенсивной терапии, являются крупный плод для данного гестационного срока (более 95-го перцентиля), СЗРП II и III степени и родоразрешение путем кесарева сечения.

В связи с тем, что основной причиной госпитализации в ОРИТ при ППР является СДР, мы предположили, что проведение профилактики СДР плода в данных группах высокого риска может снизить заболеваемость новорожденных.

При анализе влияния профилактики СДР плода на частоту госпитализации в ОРИТ среди детей, родившихся при кесаревом сечении, было показано, что курс глюкокортикоидной терапии (ГКТ) перед операцией более чем в 2 раза снижал потребность лечения новорожденных в отделении интенсивной терапии (рис. 7).

Достоверный положительный эффект был получен при проведении ГКТ при СЗРП II и III степени тяжести. Не получивших профилактики СДР детей (n=62) госпитализировали в ОРИТ в 75,8% случаев, а тех, кому провели курс глюкокортикоидов (n=11), - в 36,4% (p<0,05) (рис. 8).

У крупных плодов антенатальная профилактика СДР также позволяла существенно снизить необходимость интенсивной терапии в первые часы жизни. В группе без профилактики СДР (n=52) частота госпитализации в ОРИТ составила 40,4%, в группе получивших профилактику (n=10), - 20% (рис. 9).

Таким образом, согласно результатам когортного исследования, среди детей, рожденных в сроки 34-36 нед, к группе высокого риска развития дыхательных расстройств и госпитализации в ОРИТ следует относить новорожденных с массой тела менее 10-го и более 95-го перцентиля для данного срока гестации. Помимо этого, повышен риск и для детей, родившихся при кесаревом сечении.

Проведение профилактики СДР при ППР с учетом предложенных выше факторов риска позволяет снизить перинатальную заболеваемость в данной когорте новорожденных. Таким образом, предлагаемый нами подход позволяет снизить вероятность СДР у новорожденных, а также необходимость в оказании им реанимационной помощи. Дальнейшее проведение крупных рандомизированных контролируемых исследований, на наш взгляд, позволит увеличить доказательную базу представленных рекомендаций.

1. Факторами высокого риска развития ППР являются первая беременность, наличие в анамнезе внутриматочных вмешательств, кандидозный кольпит и бактериальный вагиноз в III триместре беременности, а также СЗРП, преждевременный разрыв плодных оболочек, отслойка и предлежание плаценты, преэклампсия.

2. В структуре заболеваемости новорожденных при ППР преобладают дыхательные расстройства.

3. Среди детей, рожденных в сроки 34-36 нед, к группе высокого риска развития дыхательных расстройств и госпитализации в ОРИТ следует относить новорожденных с массой тела менее 10-го и более 95-го перцентиля для данного срока гестации, а также родившихся при кесаревом сечении.

4. Проведение глюкокортикоидной терапии как профилактики СДР при ППР позволяет снизить вероятность СДР у новорожденных, а также необходимость в оказании им реанимационной помощи.