Цель исследования - снижение перинатальной заболеваемости гипоксически-ишемического генеза путем своевременной диагностики и коррекции патогенетически обусловленных нарушений в гемодинамической системе мать-плацента-плод.

Проведено комплексное обследование 898 беременных в динамике беременности (в сроки 3-5, 10-12, 18-20, 28-30, 34-35 и 37-40 нед). После ретроспективной оценки течения беременности, исхода родов, особенностей течения периода ранней неонатальной адаптации, результатов морфологического исследования плацент были выделены две группы.

Контрольную группу составили 484 пациентки с неосложненным течением беременности и родов, родившие доношенных детей без признаков гипоксической энцефалопатии и других гипоксически-ишемических повреждений жизненно важных органов. Морфологическое исследование последов не выявило признаков плацентарной недостаточности, а гистологическое строение плаценты соответствовало гестационному возрасту.

В основную группу вошли 414 беременных и их новорожденные с признаками перинатальных гипоксически-ишемических повреждений (ПГИП). Критериями выделения беременных в основную группу были наличие гемодинамических нарушений в системе мать-плацента-плод, проявления ПГИП, а также результаты морфологического исследования плацент, подтверждающих хроническую плацентарную недостаточность.

Всем пациенткам в динамике беременности осуществлялись клинико-лабораторное и эхокардиографическое исследование центральной материнской гемодинамики (ЦГ), ультразвуковое и допплерометрическое исследование фетоплацентарного комплекса (аппарат Aloka-SSD-1700). Эхо-КГ-исследование проводилось в М-режиме по расчетной формуле Teichholz. Для оценки адаптационных изменений использовали предложенный нами способ индивидуальной оценки гестационных изменений параметров ЦГ с учетом исходного типа материнской гемодинамики по процентному приросту минутного объема сердца (МО) патент №2221481 от 20.01.04 [4]. Допплерометрическая оценка маточно-плацентарно-плодового кровотока (МППК) проводилась путем определения индексов резистентности (ИР) в маточных артериях (МА), в артериях пуповины (АП), в аорте (Ао) и средней мозговой артерии плода (СМА) [5]. Взаимосвязь маточно-плацентарного (МПК) и плодово-плацентарного (ППК) кровотока оценивали с помощью показателя соотношения ИР МА к ИР АП, отражающего сбалансированность функционирования маточно-плацентарного кровообращения - маточно-пуповинное отношение (ИР МА/ИР АП), которое во второй половине неосложненного течения беременности остается постоянным в пределах 0,7-0,8 отн. ед. (патент на изобретение №2193864) [3]. Тяжесть ПГИП новорожденных определялась по совокупности данных клинического состояния, данных лабораторного исследования и результатов эхоэнцефалографии.

Полученные результаты исследования обрабатывались с помощью программы Statistika for Windows 5.11. Для оценки статистической достоверности применяли t-тест Стьюдента; показатели считались достоверными при p<0,05.

Средний возраст беременных в основной и контрольной группах был сопоставим (23,2±4,6 и 24,8±2,3 года соответственно). У пациенток основной группы сопутствующие экстрагенитальные заболевания - патология сердечно-сосудистой системы (27,5%), анемия (36,9%) и хронические воспалительные заболевания различной локализации (40,6%) встречались в 2,4 раза чаще, чем в контрольной группе. Среди гинекологических заболеваний наиболее часто отмечали хронический сальпингит - у 99 (23,9%) пациенток, цервицит - у 177 (42,7%), кольпит - у 312 (75,4%), нарушение менструальной функции - у 141 (34,1%). Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез у беременных основной группы встречался в 1,5 раза чаще, чем контрольной.

Течение настоящей беременности у пациенток основной группы носило осложненный характер с первых недель гестации. В I триместре угрожающий выкидыш различной степени тяжести выявлен у 297 (71,7%) пациенток, что в 5 раз выше, чем в контрольной группе. Следует отметить, что в I триместре у каждой третьей беременной были либо обострение хронических воспалительных заболеваний, либо респираторная вирусная инфекция. Во второй половине беременности отмечены рецидивирующая угроза прерывания беременности (у 141 женщины, 34,1%), анемия (243 пациентки, 58,7%), внутриутробное инфицирование (108 пациенток, 47,1%). Число случаев преэклампсии умеренной и тяжелой степени составило 24,6%. Компенсированная и субкомпенсированная плацентарная недостаточность встречалась в 63,6% наблюдений, декомпенсированная - в 36,4%.

Оперативное родоразрешение, основные показания к которому были со стороны плода, проведено у каждой третьей (153; 37%) пациентки основной группы.

Масса тела новорожденных основной группы составляла 2870,2±280,7 г, что было достоверно ниже, чем в контрольной группе (3599,6±337,3 г). Клинические признаки незрелости выявлены у 69 (16,7%) новорожденных, гипотрофия I степени диагностирована у 33 (8%), II степени - у 117 (28,2%) и III степени - у 195 (47,1%) младенцев. Легкая степень повреждения ЦНС выявлена у 24 (5,8%) новорожденных, средняя степень - у 171 (41,3%) и тяжелая - у 219 (52,9%) детей. В интенсивном лечении нуждались 192 (46,4%) ребенка.

Исследование ЦГ показало, что при неосложненной беременности преобладали пациентки с гипер- (31,2%) и эукинетическим (58,3%) типами. В процессе беременности в I и II триместрах происходит увеличение объемных показателей работы сердца - ударного объема (УО) и МО с параллельным снижением общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС), связанное с усилением гестационных гормональных влияний и завершением первой волны инвазии трофобласта. Второй гемодинамический скачок был диагностирован в сроке беременности 15-19 нед, что соответствовало завершению второй волны инвазии трофобласта. МО дополнительно увеличился на 10,1-14% при одновременном снижении ОПСС на 9,0-10,2% у беременных с эу- и гиперкинетическим типом ЦГ и на 6,1-8% у пациенток с гипокинетическим типом ЦГ. Вторая волна совпала с началом реализации адаптивных программ беременности и зависела от функциональной активности основных элементов плодного яйца и, в частности, факторов роста, белков беременности и гормонов трофобласта.

С 20-й до 28-30-й недели изменения параметров ЦГ матери характеризовались быстрым статистически достоверным увеличением объемных показателей работы сердца при одновременном снижении ОПСС на фоне стабильных пульса и артериального давления, что совпадало с быстрым ростом плаценты и активизацией кровотока в межворсинчатом пространстве. Общий прирост УО и МО сердца с начала беременности у пациенток с исходным эу- и гиперкинетическим типами ЦГ составил более 35%, а у пациенток с гипокинетическим типом ЦГ - более 25%.

Период с 30-32-й до 35-36-й недели характеризовался стабильными максимально высокими значениями УО, МО сердца и минимальными значениями ОПСС. Характерной особенностью данного периода было то, что он продолжался не менее 5-6 нед, а снижение объемных показателей работы сердца начиналось не ранее 35-36-й недели.

Период медленного снижения объемных показателей ЦГ продолжался с 35-36 нед до родов. В этот временно`й промежуток отмечено снижение УО, МО сердца у пациенток с исходным эу- и гиперкинетическим типами ЦГ в среднем на 8,1-12% по отношению к его максимальным величинам в III триместре, а у пациенток с исходным гипокинетическим типом ЦГ - на 10,1-15%. Умеренное снижение УО, МО сердца, вероятно, связано с прогрессивным повышением ОПСС матери и особенностями МППК.

На основании полученных данных разработан способ прогнозирования адекватности адаптационных изменений ЦГ матери [1, 4]. Адекватными считали такие гестационные изменения параметров ЦГ, при которых у беременных с исходным эу- и гиперкинетическим типами ЦГ процентный прирост МО сердца с начала беременности до периода максимальных гемодинамических нагрузок (30-32 нед) превышал 35%, а у беременных с гипокинетическим типом ЦГ - 25%.

Динамические изменения маточного кровотока в контрольной группе регистрировались с первых недель беременности. Первый гемодинамический скачок (10-12 нед) соответствовал завершению первой волны инвазии трофобласта и характеризовался снижением ИР МА в среднем на 13,2±3,4%. Второй гемодинамический скачок с 15-й до 19-й недели соответствовал второй волне инвазии трофобласта. ИР МА дополнительно снизился на 10,6±2,6%. В сроке беременности с 20-й до 28-30-й недели темп увеличения интенсивности маточного кровотока был максимальным (9,4±2,5% за 2 нед), что указывало на возможность дополнительной инвазии трофобласта в сосуды маточно-плацентарной области, являлось хорошим прогностическим признаком и свидетельствовало о низкой вероятности развития осложнений беременности. На протяжении III триместра темп снижения ИР МА не превышал 1-2% за 4 нед. В динамике беременности интенсивность маточного кровотока увеличилась на 42,2±0,8% (p<0,05).

Гемодинамические изменения пуповинного кровотока на протяжении неосложненной беременности проходили неравномерно с двумя периодами быстрого повышения интенсивности пуповинного кровотока. Первое статистически достоверное снижение ИР АП на 11,1±0,7% (с 0,82±0,05 до 0,74±0,04 отн. ед.) отмечено в сроке 15-19 нед. С 20 до 28-30 нед был диагностирован 2-й период быстрого, но статистически недостоверного по сравнению с исходным значением снижения ИР АП на 6,5-7,0%. В динамике III триместра ИР АП снижался медленно без статистически достоверных колебаний. За время беременности ИР АП снизился на 33,3±0,8% (p<0,05), что подтверждает адаптационную перестройку плодово-плацентарной гемодинамики, проявляющуюся увеличением интенсивности кровотока и снижением резистентности АП.

Показатели плодового кровотока свидетельствовали о постоянном приросте интенсивности гемодинамики плода в течение неосложненной беременности.

Отличительной особенностью гестационной трансформации ЦГ матери при осложненной беременности являлось отсутствие выраженных гемодинамических скачков к моменту завершения первой и второй волн инвазии трофобласта. Увеличение УО и МО сердца составило у пациенток с исходным эу- и гиперкинетическим типом ЦГ 5,1-8%, с гипокинетическим типом - 2,0-3%, что было достоверно ниже, чем в контрольной группе. Общий прирост МО к сроку 28-30 нед составил у пациенток с исходным гипокинетическим типом ЦГ менее 25%, а с эу- и гиперкинетическим типом - менее 35%. Полученные результаты свидетельствовали о нарушении адекватности гемодинамической трансформации ЦГ матери. Период максимальных гемодинамических нагрузок был на 3-4 нед короче, чем в контрольной группе. Снижение объемных показателей работы сердца и одновременное увеличение ОПСС продолжалось до конца беременности (с 34-35 до 39-40 нед) с чрезмерно выраженным снижением УО, МО и повышением ОПСС перед родами.

Нарушения гестационной трансформации ЦГ матери находились в четкой взаимосвязи с патологическими изменениями МППК. Неадекватно низкий прирост МО сердца менее 25-35% в сроке беременности 30-32 нед в 66% случаев сочетался с нарушением МППК различной степени тяжести в конце беременности.

Наиболее значимые патологические изменения маточной гемодинамики в основной группе прослеживались нами в периоды, совпадающие по времени с периодами инвазии трофобласта. Так, к 10-12-й и 18-20-й неделям беременности интенсивность увеличения кровотока МА была в 1,5 и 3,6 раза меньше, чем в контрольной группе. Слабая выраженность гемодинамических скачков обусловила довольно короткую продолжительность периода максимально высоких гемодинамических показателей (с 18-20-й по 28-32-ю неделю), что было на 4-5 нед короче, чем в контрольной группе, и привело к тому, что общий прирост интенсивности кровотока в магистральных маточных сосудах был в 3,3 раза меньше, чем в контрольной группе.

Анализ гемодинамических изменений в плацентарно-плодовом комплексе выявил два периода прироста интенсивности пуповинного кровотока в сроки от 16 до 20 нед и от 21 до 28-30 нед. В период с 30-й по 34-35-ю неделю была зафиксирована относительная стабильность в показателях ПК (p>0,05). С 34-35-й по 38-40-ю неделю отмечено снижение интенсивности ПК, которое проявлялось достоверным увеличением ИР АП. Общее повышение интенсивности кровотока в АП в динамике осложненного течения беременности было в 2,3 раза меньше, чем в контрольной группе (p<0,05).

Значения ИР Ао плода динамично снижались с 16-20 нед (0,84±0,03 отн. ед.) до 36 нед (0,76±0,05 отн. ед.). Начиная с 36-37-й недели вплоть до момента родоразрешения, отмечено снижение скорости кровотока в Ао плода на фоне повышения ИР (до 0,84±0,04 отн. ед.), что расценивалось как проявление централизации ПК в ответ на нарушения маточно-плодовой гемодинамики.

Интенсивность мозгового кровотока плода с 15-й до 19-й недели беременности отличалась стабильностью (ИР СМА 0,76±0,05 отн. ед.). В сроке с 20-й до 33-34-й недели отмечен прогрессивный рост периферического сопротивления в СМА (ИР СМА увеличился на 12,1-13%). С 34-35 нед и до начала родов происходила активизация мозгового кровотока, что проявлялось снижением ИР СМА на 27-28% (p<0,05).

Исследование гемодинамических взаимосвязей в динамике осложненной беременности (основная группа) установило, что снижение показателей интенсивности маточно-плацентарного кровотока более чем на 10% по сравнению с нормативными влечет за собой активизацию компенсаторно-приспособительных возможностей плодово-плацентарной гемодинамики (увеличение интенсивности кровотока в АП на 18,6±2,8%) и способствует поддержанию удовлетворительного состояния гемодинамики плода (28-30 нед). Отношение ИР МА/ИР АП составляет 0,7-0,75 отн. ед., что свидетельствует об адаптационной трансформации ППК в условиях незначительно сниженной плацентарной перфузии.

Снижение интенсивности маточного кровотока на 29-33% приводит к истощению возможностей плодово-плацентарного комплекса, снижению интенсивности ПК (с 30-31 до 35-36 нед) и повышению ИР МА/ИР АП до 0,9-1,03 отн. ед.

Дефицит маточного кровотока более 35% (35-36 - 38-40 нед) приводит к выраженной разбалансировке в функционировании МППК, истощению компенсаторно-приспособительных возможностей плодово-плацентарного кровотока и централизации кровообращения плода. Это подтверждается высокими значениями показателя ИР МА/ИР АП в пределах 1,04-1,09 отн. ед.

Как показали результаты исследования, состояние маточно-плодово-плацентарной гемодинамической системы находится в неразрывной связи с периодами развития фетоплацентарного комплекса, что позволило выделить 5 этапов гестационной гемодинамической перестройки.

1-й этап (3-12 нед) характеризуется образованием первичной плаценты, становлением маточно-плацентарного и плацентарно-эмбрионального кровообращения и завершается окончанием первой волны инвазии трофобласта [2]. Прогностическим критерием патологического течения 1-го этапа становления гемодинамической системы мать-плацента-плод считали снижение интенсивности кровотока в МА на 20% и более.

2-й этап становления гемодинамической системы мать-плацента-плод (с 12-й по 18-19-ю неделю) охватывает окончание эмбрионального периода и раннефетальный период [2]. Во время второй волны инвазии трофобласта происходит гестационная трансформация миометральной части маточно-плацентарных артерий. После завершения второй волны внутрисосудистой инвазии трофобласта активизируется маточно-плацентарный кровоток, формируется двухфазный ППК, увеличивается общее кровенаполнение матки. Прогностическим признаком нарушения становления и функционирования маточно-плацентарно-плодовой гемодинамической системы на 2-м этапе считали позднее формирование двухфазного пуповинного кровотока.

3-й этап продолжается с 20-й по 28-30-ю неделю беременности и соответствует среднефетальному периоду формирования фетоплацентарного комплекса. Он характеризуется быстрым ростом беременной матки, межворсинчатого пространства плаценты и плода, а также интенсивным увеличением объемных показателей ЦГ и повышением интенсивности МППК. Прогностическими критериями нарушения работы маточно-плацентарно-плодовой гемодинамической системы на 3-м этапе считали неадекватные гестационные изменения ЦГ матери [1, 4]; неустойчивое гемодинамическое равновесие между МПК и ППК, показатель ИР МА/ИР АП>0,75±0,3 отн. ед. [3].

4-й этап функционирования маточно-плацентарно-плодовой гемодинамической системы продолжается с 28-30-й до 35-36-й недели беременности и соответствует позднефетальному периоду развития фетоплацентарного комплекса [2]. Прогностическими критериями нарушения функционирования гемодинамической системы мать-плацента-плод считали следующие: короткий период (до 33-34 нед) максимально высоких значений УО, МО сердца и низких значений ОПСС; нарушение гемодинамического равновесия между МПК и ППК.

5-й этап функционирования гемодинамической системы мать-плацента-плод продолжается с 36-37 нед беременности до родов. Он характеризуется функционированием зрелой плаценты на фоне максимально высокой интенсивности МПК и ППК. Критериями нарушения функционирования гемодинамической системы мать-плацента-плод на 5-м этапе считали быстрое снижение УО, МО сердца и повышение ОПСС со срока беременности 33-34 нед; выраженные нарушения МППК.

Таким образом, выделение этапов развития гемодинамической системы мать-плацента-плод и разработка критериев нарушения функционирования данной системы позволяют определять беременных из группы риска развития ПГИП и проводить мероприятия, направленные на снижение частоты данного осложнения. Так, на 1-м этапе функционирования гемодинамической системы мать-плацента-плод в группе высокого риска целесообразно проведение гормональной терапии с коррекцией микробиоценоза влагалища. На 2-м и 3-м этапах - применение средств, способствующих улучшению реологии крови. В процессе 4-го и 5-го этапов тактика ведения беременности зависит от выраженности нарушений в маточно-плацентарном звене. Так, в отсутствие нарушений гемодинамики фетоплацентарного комплекса (ИР МА/ИР АП - 0,75-0,85 отн. ед.) возможно пролонгирование беременности до доношенного срока и ведение родов через естественные родовые пути на фоне профилактики внутриутробной гипоксии плода. При снижении интенсивности маточного кровотока на 20-34% и компенсаторном увеличении интенсивности пуповинного кровотока на 10-12% от гестационной нормы (ИР МА/ИР АП - 0,9 отн. ед.) пациентки нуждаются в стационарном лечении с проведением контрольного допплерометрического исследования через 2 нед. При снижении интенсивности маточной и пуповинной гемодинамики более чем на 35% от гестационной нормы (ИР МА/ИР АП - 1 отн. ед. и выше) беременные подлежат досрочному родоразрешению путем кесарева сечения.

Использование в практической работе поэтапной индивидуализированной оценки функционирования гемодинамической системы мать-плацента-плод на протяжении беременности позволило провести своевременную коррекцию выявленных нарушений и тем самым снизить частоту и тяжесть гипоксически-ишемических повреждений плода и новорожденного в 2,5 раза.

Выделение этапов развития гемодинамической системы мать-плацента-плод и разработка критериев нарушения функционирования данной системы позволяют на каждом этапе определять беременных группы риска развития перинатальных гипоксически-ишемических повреждений и проводить мероприятия, направленные на снижение частоты таких повреждений.