В последнее десятилетие поиск путей решения проблемы хирургического лечения больных с пролапсом гениталий не прекращается. Число предложенных методов лечения значительно увеличилось по сравнению с имевшимся в 60-90-х годах прошлого века. Все больше исследователей приходят к выводу, что поддержка апикальной части влагалища играет важную роль в коррекции пролапса [5, 9]. В случае хорошей хирургической коррекции опущения передней и задней стенок влагалища собственными тканями без надлежащей коррекции пролапса его апикальной части в 30-40% наблюдений может возникнуть рецидив заболевания [6, 7]. Для коррекции апикального пролапса используется множество методик. Среди гинекологов наиболее часто используется операция сакроспинальной фиксации.

В 1968 г. операцию сакроспинальной фиксации предложил K. Richter, популяризировали ее C. Randall и D. Nichols в 1971 г. как дополнение к вагинальной гистерэктомии. В настоящее время большинство исследователей считают, что вагинальный доступ является методом выбора при апикальном пролапсе. До 80-90% операций выполняется вагинально при данной патологии [3]. Альтернативным является абдоминальный доступ, выполняемый как лапаротомически, так и лапароскопически, а в последнее время и при робот-ассистированном лапароскопическом вмешательстве, при котором производится сакрокольпопексия. В 1957 г. Н. Arthure сообщил об успешной фиксации дна матки к продольной пресакральной связке. F. Lane в 1962 г. впервые предложил использовать синтетический протез между влагалищем и мысом крестца во избежание избыточного натяжения. В настоящее время данная методика адаптирована к лапароскопии и успешно применяется повсеместно.

Индивидуальный подход к каждой пациентке: к ее анамнезу, оценке факторов риска развития хирургических осложнений и рецидива пролапса, возникновения симптомов тазовых расстройств de novo - все это заставляет хирурга планировать и выбирать оптимальный метод коррекции.

Цель исследования - сравнение периоперационных и отдаленных результатов двух операций, корригирующих апикальный пролапс гениталий, - влагалищной сакроспинальной фиксации и лапароскопической сакрокольпопексии.

В исследование была включена 71 пациентка с апикальным пролапсом гениталий II-IV стадии, диагностированным в соответствии с Международной классификацией оценки генитального пролапса Pelvic Organ Prolaps Quantification (POP-Q). Все больные были прооперированы в отделении эндоскопической хирургии Московского областного НИИ акушерства и гинекологии с ноября 2010 по декабрь 2013 г. Были использованы трансвагинальная сакроспинальная фиксация или лапароскопическая сакрокольпопексия. Всем пациенткам были предложены специфические вопросники, включающие как симптомы нарушения функции мочевого пузыря, прямой кишки, так и сексуальные нарушения (PFIQ, PFDI-20, индекс сексуальности). В основе деления пациенток на группы мы руководствовались возрастом, сексуальной активностью и соматической патологией. Пациентки были разделены на две группы: в 1-ю вошла 41 пациентка, всем больным этой группы была произведена сакроспинальная фиксация; 2-ю группу составили 30 пациенток, которым была выполнена сакрокольпопексия лапароскопическим доступом с использованием синтетического протеза.

Использовалась стандартная хирургическая техника сакроспинальной фиксации.

После гидропрепаровки тканей 0,9% раствором натрия хлорида с 0,01% раствором адреналина производили разрез проксимального отдела задней стенки влагалища. После отсепаровки слизистой оболочки влагалища от прямой кишки формировали тоннели в паравагинальных тканях, обнажали сакроспинальные связки с двух сторон. Используя длительно рассасывающийся шовный материал, производили прошивание купола влагалища/шейки матки в области крестцово-маточных связок и далее проводили лигатуры с двух сторон через всю толщу влагалищной стенки. Для прошивания сакроспинальной связки использовалась методика Миязаки, на наш взгляд, более удобная и простая. Иглу Мия проводили в околокишечное пространство под прямым визуальным контролем. Острым концом иглы перфорировали сакроспинальную связку на расстоянии 2-3 см медиальнее бугорка седалищной кости (spina ischii). Длинным мягким зажимом захватывали лигатуру и снова прошивали через всю толщу соединительнотканномышечного слоя купола влагалища/шейки матки. Тракциями за свободный конец лигатуры купол влагалища/шейку матки подтягивали к связке. Фиксирующий шов на сакроспинальную связку затягивали в состоянии умеренного натяжения.

Хирургическая техника лапароскопической сакрокольпопексии была следующей. После наложения пневмоперитонеума по стандартной методике производили широкое вскрытие заднего листка париетальной брюшины от позадиматочного пространства до мыса крестца (промонториума). Разрез брюшины проводили латерально вправо от брыжейки сигмовидной кишки после идентификации важных анатомических образований (правой общей и внутренней подвздошных артерий, правого мочеточника, срединной сакральной артерии и вены). Далее тупым и острым путем производили вскрытие ректовагинального клетчаточного пространства до промежностного тела с идентификацией m. pubocoсcigeus и ректовагинальной перегородки. Предварительно выкроив два проленовых лоскута из протеза (GyneMesh soft) размером 6×5 и 4×5 см, фиксировали больший лоскут нерассасывающимися лигатурами к фрагментам крестцово-маточных связок или задней поверхности шейки матки и средней части групп мышц, поднимающих задний проход. Меньший лоскут фиксировали к передней поверхности шейки матки/передней стенке влагалища для создания дополнительной поддержки и профилактики рецидивов цистоцеле. Лоскуты сшивались между собой отдельными нерассасывающимися лигатурами. Таким образом формировался Y-образный вид протеза. После создания умеренного натяжения лоскута за счет подтягивания его за свободную часть, способствующего перемещению купола влагалища/шейки матки в анатомически правильное положение, проленовый протез фиксировался нерассасывающимися лигатурами к продольной пресакральной связке. Далее производилась перитонизация отдельными узловыми швами на всем протяжении разреза заднего листка брюшины, при этом лоскут располагался экстраперитонеально.

Всем пациенткам в обеих группах интраоперационно проводили антибиотикопрофилактику цефалоспоринами III поколения.

Все операции были произведены одним хирургом. В ходе исследования сравнивались продолжительность операции, интра- и постоперационные осложнения, длительность пребывания больной в стационаре, анатомические и функциональные результаты, а также качество жизни после проведенных вмешательств.

Срок наблюдения в среднем составил 2,5 года (19-39 мес). Пациентки были осмотрены повторно через 3, 6 и 12 мес после операции, далее ежегодно. При осмотре оценивались наличие жалоб, возникновение или отсутствие симптомов тазовой десценции, отдаленные послеоперационные осложнения (боль, эрозия).

Статистическую обработку данных проводили по стандартной методике, принятой в медицинских исследованиях для средних и малых размеров статистических совокупностей. В основу математической обработки материала были положены непараметрические методы прикладной математической статистики. Для оценки полученных данных использовались непараметрические критерии: для сравнения независимых и зависимых выборок - U критерий Манна-Уитни и t-критерий Уилкоксона соответственно. Все количественные характеристики изученных показателей были обработаны указанными методами статистического анализа на персональном компьютере с использованием программы Microsoft Exel v. 11.8 (Microsoft Corporation) и Statistica v. 10 (StatSoft inc.).

Антропометрические данные пациенток 1-й и 2-й групп представлены в табл. 1.

Обращал на себя внимание показатель предшествующего хирургического вмешательства по поводу пролапса гениталий, который был почти в 3 раза выше в группе с лапароскопической сакрокольпопексией (2-я группа) по сравнению с таковым в 1-й группе: 26,6 и 9,7% соответственно. Пациентки, поступавшие в клинику, имели осложненную форму пролапса гениталий, поэтому коррекция апикального пролапса сочеталась с различными пластическими операциями для восстановления анатомии тазового дна. Удаление матки у пациенток 1-й группы проводилось только при наличии ее органической патологии (7 пациенток). Для снижения рецидивов, числа возникновения эрозий при применении сакрокольпопексии было принято одномоментно проводить ампутацию матки и фиксировать синтетический протез к культе шейки матки. Таким образом, сочетание лапароскопической сакрокольпопексии с ампутацией матки во 2-й группе нами считалось базовой операцией, она была произведена у 14 (46,7%) пациенток с органической патологией матки.

В 1-й группе реконструкция ректовагинальной перегородки влагалища потребовалась у 33 (80,5%) пациенток, восстановление анатомии передней стенки влагалища было необходимо у 8 (19,5%). При пролабировании передней стенки за пределы влагалища мы сочли необходимым устранить дефект с использованием синтетического протеза в 13 (31,7%) случаях в 1-й группе. При проведении лапароскопической сакрокольпопексии коррекция опущения задней и передней стенок влагалища потребовалась в меньшем числе случаев - 11 (36,6%) и 1 (3,3%) соответственно. Это можно объяснить тем, что в 1-й группе пациентки были старше по возрасту и имели большую продолжительность опущения гениталий.

Симультанная операция для коррекции недержания мочи с использованием синтетического протеза (табл. 2) была проведена у 6 (14,6%) пациенток 1-й группы; во 2-й группе, учитывая лапароскопический доступ, была выполнена операция Берча у 2 (6,6%) больных.

Среди осложнений в 1-й группе пациенток встретилось ранение кишечника в 1 (2,4%) случае при широкой мобилизации прямой кишки, данное осложнение было распознано интраоперационно, и дефект стенки кишки был восстановлен двухрядным викриловым швом. Также у 1 (2,4%) пациентки 1-й группы возникла задержка мочеиспускания после операции, которое было восстановлено в течение 3-4 дней путем катетеризации мочевого пузыря и назначения α-адреноблокаторов по стандартной схеме с целью восстановления акта мочеиспускания. У 3 (7,3%) пациенток 1-й группы отмечены боли в ягодичной области, купированные нестероидными анальгетиками.

Для оценки анатомических и функциональных исходов (табл. 3) после операции мы проводили обследование через 3, 6, 12 мес после вмешательства и далее ежегодно.

Восстановление нормального анатомического положения стенок влагалища всегда приводит к улучшению состояния тазовых мышц, и проведение одномоментных пластических операций для коррекции пролапса гениталий следует признать целесообразным.

При этом субъективная удовлетворенность результатом операции составила 90,2% у пациенток 1-й группы и 93,3% у пациенток 2-й.

В 1-й группе (вагинальная сакроспинальная фиксация) у 3 (7,3%) пациенток, которым не была ранее проведена пластика передней стенки влагалища из-за отсутствия симптомов, через 2 года было диагностировано бессимптомное цистоцеле II степени, от оперативного лечения которого было решено воздержаться.

Во 2-й группе (лапароскопическая сакрокольпопексия) в 2 (6,6%) случаях через год после операции возникла стрессовая инконтиненция de novo, что потребовало ее коррекции. Рецидив заболевания, потребовавший повторного оперативного лечения, за период наблюдения в 1-й группе возник у 4 (9,8%) пациенток, что значительно меньше данных литературы [3, 6].

Продолжительность жизни женского населения нашей планеты неуклонно увеличивается, и многие хотят поддерживать удовлетворительное общее состояние здоровья, сексуальную функцию значительное время после менопаузы. Сложно представить другие патологические состояния, которые так же пагубно влияют на качество жизни, как генитальный пролапс.

Данное ретроспективное исследование показывает, что на основании объективных и субъективных параметров можно считать, что операции вагинальная сакроспинальная фиксация и лапароскопическая сакрокольпопексия являются в равной степени безопасными и эффективными при коррекции апикального пролапса гениталий.

В настоящем исследовании возраст пациенток 1-й группы (вагинальная сакроспинальная фиксация) был значительно выше, чем возраст пациенток 2-й группы (лапароскопическая сакрокольпопексия). И наоборот, показатель сексуально активных пациенток во 2-й группе был очень высоким (90%).

Одним из отличий между группами явилась длительность операции во 2-й группе (лапароскопическая сакрокольпопексия), двукратно превышающая время проведения операции сакроспинальной фиксации. Это неудивительно, поскольку любая лапароскопическая процедура включает довольно много времени для подготовки к проведению лапароскопии (пневмоперитонеум, установка троакаров). Однако продолжительность операций не выходила за рамки таковой по данным литературных источников. В нашем исследовании она составила в среднем 68 мин в 1-й группе и 148 мин во 2-й группе. Длительность операции увеличивает риск тромбоэмболических и инфекционных осложнений, однако в нашем исследовании они не были отмечены.

Некоторые исследования [4] показали, что удовлетворенность результатами операции со временем уменьшается, и наиболее часто рецидивы происходят в течение первых 2 лет. В нашем исследовании рецидив возник через год после операции у 4 (9,8%) пациенток. Несмотря на наше продолжительное время наблюдения (29,5 месяца, медиана) уровень «успеха» сравним с результатами исследований с более коротким периодом наблюдения. По данным литературы [8, 11], послеоперационное развитие цистоцеле в группе с вагинальной сакроспинальной фиксацией связано с изменением направления оси влагалища с S3 и S4 кзади и с новым направлением вектора внутрибрюшного давления на переднюю стенку влагалища. Высокая частота развития цистоцеле способствовала совершенствованию методик, создающих надежный фиксирующий каркас для органов малого таза. Мы считаем, что применение сетчатых протезов у пациенток, имеющих третью степень цистоцеле и выше, целесообразно и необходимо для одномоментной коррекции пролапса. В нашем исследовании 13 (31,7%) пациенткам произведена коррекция выраженного пролапса передней стенки влагалища синтетическим протезом, при этом лишь одна пациентка обратилась с рецидивом цистоцеле через год после операции. В ряде исследований доказано, что сочетание операций передней кольпорафии с использованием сетчатого протеза и сакроспинальной фиксации, а также передней и задней кольпорафии и сакроспинальной фиксации для лечения тяжелых форм пролапса гениталий является достаточно эффективным в восстановлении анатомии и достижении благоприятных результатов функции тазовых органов [10].

Количество хирургических методик и их разновидностей, направленных на коррекцию генитального пролапса, многообразно, поэтому для коррекции рецидивных форм заболевания в клинике применяется лапароскопический доступ. Показатель предшествующего хирургического лечения пролапса гениталий был выше во 2-й группе с лапароскопической сакрокольпопексией, что может определять последнюю как операцию выбора при рецидивных формах пролапса гениталий.

Мы так же, как и в предыдущих работах [1, 2], пришли к выводу, что лапароскопическая сакрокольпопексия показана при лечении генитального пролапса у сексуально активных пациенток, так как она при высокой эффективности (93,3%) не сопряжена с риском развития MESH-ассоциированных осложнений. В то же время из-за длительности операции, лимита отбора больных (выраженное ожирение, отягощенный хирургический анамнез) данный вид лечения не может быть методом выбора у больных пожилого и старческого возраста.

Также важно отметить, что применение упражнений, направленных на тренировку мышц тазового дна в послеоперационном периоде, является хорошей профилактикой рецидива заболевания и методом уменьшения мочевых и прямокишечных симптомов, возникших de novo.

1. Трансвагинальная сакроспинальная фиксация и лапароскопическая сакрокольпопексия являются весьма эффективными операциями в лечении апикального пролапса.

2. Трансвагинальная сакроспинальная фиксация является операцией выбора для пациенток старшей возрастной группы при лечении апикального пролапса, особенно у пациенток, имеющих противопоказания для лапароскопического доступа.