Прогностическая значимость клинико-анамнестических, микробиологических и биохимических факторов в генезе ранних репродуктивных потерь, не связанных с хромосомными аномалиями плода

Современные достижения в изучении молекулярных процессов, происходящих в критические периоды развития беременности, свидетельствуют о том, что отдельные показатели, вовлеченные в патогенез гестационных осложнений и неблагоприятных исходов беременности, могут служить потенциальными биомаркерами-предикторами патологических состояний, а определенные их сочетания - эффективными прогностическими критериями гестационного неблагополучия. Несмотря на многочисленность работ, посвященных изучению проблемы ранних репродуктивных потерь, частота их остается по-прежнему высокой. Хромосомная патология плода является одной из ведущих причин прерывания беременности в ранние сроки, в то же время при исключении генетического, а также других наиболее значимых факторов риска невынашивания беременности (эндокринологических, анатомических, иммунных, гемостазиологических нарушений), не всегда удается установить причину ранних репродуктивных потерь [4, 8, 10, 12, 13]. Образ жизни современной женщины, особенно в условиях мегаполиса, смещение доминанты рождения ребенка на более поздний репродуктивный возраст, когда имеет место накопление соматической патологии, а акушерско-гинекологический анамнез, как правило, к этому времени отягощен, диктует необходимость персонифицированного подхода к ведению каждой беременности группы высокого риска невынашивания. Оптимизация такого подхода возможна с помощью решения задач математического моделирования с построением функции определения риска для каждого случая, а наиболее доступны для разработки правил прогноза данные анамнеза женщины и результаты скрининговых тестов, поскольку трудности, связанные с исследованиями морфологического субстрата, являющегося непосредственным индикатором неблагополучия в системе мать-плацента-плод с ранних сроков беременности, являются практически непреодолимым препятствием для прогнозирования патологических состояний. Выявление новых звеньев патогенеза неблагоприятных исходов беременности, в частности, взаимосвязи клинико-анамнестических факторов риска с другими регуляторными факторами, определение которых возможно в режиме скрининговых исследований, является резервом снижения частоты репродуктивных потерь, особенно у женщин с невынашиванием в анамнезе [7].

Таким образом, актуальным направлением научных исследований в области проблем реализации репродуктивной функции остается поиск ранних прогностических критериев развития патологических состояний при беременности, позволяющих своевременное выявление группы высокого риска репродуктивных потерь.

Цель исследования - оценка прогностической значимости клинико-анамнестических, микробиологических и биохимических факторов в генезе ранних репродуктивных потерь, не связанных с хромосомной патологией плода.

Проведен анализ результатов клинико-анамнестического и лабораторного обследования 150 женщин, наблюдавшихся с I триместра беременности на базе научных и клинических подразделений ФГБУ «НИИ ОММ» Мин­здрава России. В соответствии с положениями Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации последнего пересмотра, у всех беременных до момента включения в исследование было получено информированное согласие на использование биологического материала в научных целях, проведение исследования было одобрено локальным этическим комитетом. В ходе ретроспективного исследования в зависимости от исходов беременности сформированы следующие группы: основная группа - 38 женщин, беременность у которых закончилась ранними репродуктивными потерями (прерыванием до 13 нед по типу неразвивающейся беременности или раннего выкидыша) и группа сравнения - 112 женщин, беременность у которых закончилась рождением живых доношенных детей. Критерии включения в исследование: одноплодная прогрессирующая беременность, наступившая в естественном цикле; позитивный настрой женщины на пролонгирование беременности; информированное согласие женщины на использование биологического материала в научных целях. Критерии исключения: многоплодная беременность, беременность, наступившая в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий; тяжелая соматическая патология и хронические заболевания женщины в стадии декомпенсации (заболевания печени, почек, сердечно-сосудистой системы с нарушением их функций); сахарный диабет, существовавший до беременности; мертворождения; хромосомная патология и врожденные пороки развития плода.

При выполнении работы определена двухэтапная программа исследований. Основной задачей первого этапа явилось изучение соматического, акушерского и гинекологического анамнеза, антропометрических характеристик обследованных женщин, течения настоящей беременности и ее исходов. На втором этапе проведена оценка результатов микробиологических, молекулярно-биологических, иммунологических, биохимических исследований, проведенных в I триместре беременности (в основной группе наряду с вышеуказанными, оценивались результаты морфологических и цитогенетических исследований). На момент обследования и забора биологического материала беременность у всех женщин прогрессировала.

Бактериологическое исследование микрофлоры содержимого влагалища, отделяемого уретры и цервикального канала проводили унифицированными методами. Определение антигенов возбудителей урогенитальных инфекций (Herpes simplex virus, Cytomegalovirus, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum) в биологическом материале различной локализации (влагалища, уретры и цервикального канала) проводили методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени с использованием термоциклера iCycler с оптическим модулем iQ5 и реактивов. Содержание антифосфолипидных антител и антител к кофакторам фосфолипидов (аннексину V, протромбину, β2-гликопротеину I) определяли методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием тест-систем. Определение общего белка, фракций билирубина, креатинина, мочевины, холестерина, щелочной фосфатазы, активности ферментов аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) сыворотки крови, а также уровня глюкозы в венозной плазме натощак осуществляли унифицированными кинетическими методами на автоматическом биохимическом анализаторе Sapphire 400 с использованием тест-систем. Морфологические и гистологические исследования образцов тканей проводили унифицированными методами с использованием бинокулярного микроскопа. Кариотип плодного материала определяли цитогенетическими методами. Cтатистическую обработку результатов иследований осуществляли с использованием пакетов прикладных программ Microsoft Excel (2007) и Statistica for Windows 6.0. В случае соответствия распределения количественных признаков закону нормального распределения данные представляли в виде средней величины (М) и стандартной ошибки средней (m), проверку статистических гипотез об отсутствии межгрупповых различий количественных признаков проводили с использованием процедуры однофакторного дисперсионного анализа (ANOVA). В случае несоответствия распределения количественных признаков закону нормального распределения данные представляли в виде медианы (Ме) и нижнего и верхнего квартилей (25-го и 75-го перцентилей, LQ и UQ), проверку статистических гипотез об отсутствии межгрупповых различий количественных признаков осуществляли с помощью непараметрического критерия Краскела-Уоллиса. Для показателей, характеризующих качественные признаки, указывали абсолютное число и относительную величину в процентах, проверку статистических гипотез о совпадении наблюдаемых и ожидаемых частот проводили с использованием критерия &khgr;² и точного критерия Фишера. Нулевую гипотезу о равенстве долей проверяли с использованием критерия &khgr;² с поправкой Йетса. Критический уровень значимости различий (p), при котором нулевая гипотеза об отсутствии различий отвергалась и принималась альтернативная, принимали равным 0,05.

Клинико-лабораторное обследование женщин, включенных в исследование, проводилось в один и тот же период времени. Срок беременности при первом обследовании женщины составил 7,2±0,45 нед в основной группе и 8,7±0,3 нед в группе сравнения. Средний возраст обследованных женщин составил 34,0±1,0 года (min 28 - max 43 года) в основной группе и 30,7±0,4 года (min 22 - max 40 лет) в группе сравнения. Женщины основной группы и группы сравнения были сопоставимы по большинству показателей, касающихся социального статуса, паритета беременности и родов, соматического и акушерско-гинекологического анамнеза, за исключением отдельных социально-бытовых факторов и некоторых особенностей, связанных с экстрагенитальной патологией и реализацией репродуктивной функции. Так, фактором риска прерывания настоящей беременности в I триместре являлся поздний (старше 35 лет) репродуктивный возраст (31,58% наблюдений против 13,39%; p=0,012). Большинство пациенток обеих групп являлись жителями Екатеринбурга и городов области (100% в основной группе против 99,11% в группе сравнения), имели оформленные семейные отношения (соответственно 100% против 93,75%) и относились к работающему населению (соответственно 94,74% против 89,29%). Уровень образования обследованных женщин был практически одинаковым, большинство пациенток имели высшее образование (73,68% в основной группе против 83,04% в группе сравнения). Не было установлено межгрупповых различий по частоте выявления таких неблагоприятных социально-бытовых факторов, как тяжелый физический труд, занятость на рабочих местах с высокой вредностью профессиональных факторов, психоэмоциональные перегрузки, наличие вредных привычек.

Оценка паритета беременностей и родов у обследованных женщин показала, что число повторнородящих пациенток в основной группе и группе сравнения было практически одинаковым (41,96% против 42,11%), в группе с ранними репродуктивными потерями (основная группа) преобладали повторнобеременные первородящие (52,63% против 35,71%), а число первобеременных женщин было существенно меньше (5,26% против 22,32%; p=0,018).

Структура и частота сопутствующей экстрагенитальной патологии и гинекологических заболеваний у пациенток основной группы не имела существенных особенностей, не выявлено статистически значимых межгрупповых различий также в становлении и характере менструальной функции. При оценке репродуктивной функции, включая особенности течения предыдущих беременностей, установлено, что первая беременность у женщин основной группы значительно чаще заканчивалась самопроизвольным выкидышем (36,84% наблюдений в основной группе против 13,39% в группе сравнения; p=0,002 (табл. 1).

По данным ряда авторов [5, 10], репродуктивный дебют, связанный с прерыванием первой беременности, отрицательно сказывается на функции эндометрия, значительно снижая его рецептивность и полноценность процессов имплантации и плацентации при последующих беременностях. Наличие хронического «немого» эндометрита считается одной из ключевых составляющих в патогенезе акушерской патологии и невынашивания беременности [3, 4, 10]. Синдром потери плода, характерный для женщин основной группы, не исключает возможности структурно-функциональной неполноценности эндометрия в зоне имплантации, обусловленной персистированием инфекции, поскольку инфекционные причины прерывания беременности остаются ведущими в структуре невынашивания, а определение специфического возбудителя в большинстве случаев представляет собой значительные трудности [8, 15, 17, 18].

Следующий этап исследования был связан с оценкой особенностей течения I триместра беременности у обследованных женщин. Анализ антропометрических данных не выявил статистически значимых различий в ростовесовых (в том числе индексе массы тела) и гемодинамических (уровне систолического и диастолического артериального давления) показателях пациенток. Гестационные осложнения в I триместре беременности имели место в обеих группах обследованных женщин, среди патологических состояний превалировала угроза прерывания беременности (42,11 и 46,43%; p>0,05), манифестировавшая в большинстве случаев болевым синдромом, кровянистыми выделениями из половых путей и локальным гипертонусом матки.

В связи с тем что одной из наиболее частых причин развития гестационных осложнений и невынашивания беременности является урогенитальная инфекция [4, 8, 11, 12], проведена оценка этиологической роли различных вирусных и бактериальных агентов в нарушении гестационного процесса в ранние сроки и формировании перинатальной патологии во второй его половине. Анализ частоты выявления маркеров гемоконтактных инфекций не выявил статистически значимых межгрупповых различий, в то же время определение маркеров репродуктивно значимых инфекций показало, что при беременности, прервавшейся в раннем сроке (основная группа), частота обнаружения U. urealyticum в диагностически значимом титре (>10⁴ КОЕ/мл) была существенно выше, чем в группе сравнения (57,89% случаев против 8,04%; p<0,001) (табл. 2).

Полученные результаты согласуются с данными других исследователей [9, 11], в соответствии с которыми в случае прерывания беременности по типу неразвивающейся и самопроизвольного выкидыша первое место в структуре выявляемости занимают уреаплазмы и микоплазмы. В то же время ряд авторов [2, 4, 14] отмечают, что микоплазменная инфекция не имеет самостоятельного значения в случае прерывания беременности. В последние годы появились весомые доказательства гипотезы о связи неблагоприятных исходов беременности с состоянием микробиоты урогенитального тракта в целом, и вторичной роли генитальных микоплазм [16, 19]. Кроме того, установлено, что персистенция инфекционных агентов в эндометрии может, не оказывая прямого влияния на плод, опосредованно через иммунную систему и/или систему гемостаза стать причиной невынашивания, поскольку под действием инфекционного фактора происходит повышение уровня провоспалительных цитокинов TNF-α, IL-1β, IFN-γ, IL-6, обусловливающее прерывание беременности в I триместре [12].

Частота выявления антител класса G к вирусу краснухи (см. табл. 2) была значительно ниже при беременности, закончившейся прерыванием в I триместре (p=0,009). Таким образом, полученные данные подтверждают, что отсутствие при беременности протективных IgG к данному инфекционному агенту, обладающему тератогенными свойствами, является прогностически неблагоприятным фактором для прогрессирования беременности. Анализ частоты выявления маркеров аутоиммунной патологии/приобретенной тромбофилии (антифосфолипидных антител и антител к кофакторам фосфолипидов аннексину V, протромбину, β2-гликопротеину I) у обследованных пациенток не выявил межгрупповых различий.

Срок прерывания беременности в основной группе составил 10,8±0,46 нед, в 34 (89,47%) случаях имело место прерывание по типу неразвивающейся беременности, в 4 (10,53%) - по типу раннего выкидыша. При гистологическом исследовании соскобов эндометрия, полученных у женщин с ранними репродуктивными потерями, в большинстве случаев выявлена редукция эмбрио-хориального кровообращения в сочетании с инволюционными изменениями ворсин хориона и decidua basalis - 28 (73,7%) наблюдений, регрессивные изменения хориального эпителия в виде нарушения дифференцировки клеточного и синцитиального трофобласта - 26 (68,4%) наблюдений, выраженные некробиотические и деструктивно-дегенеративные процессы в строме ворсин - 31 (81,6%). Дистрофические изменения децидуальной ткани в зоне плацентарного ложа характеризовались отеком стромы в 21 (55,3%) случае. Практически во всех сосудах базальной пластинки отмечалась облитерация просвета за счет гипертрофии стенок и набухания эндотелия спиралевидных артерий. Более чем в половине случаев в децидуальной ткани, ворсинах хориона и цитотрофобласте отмечалась периваскулярная диффузно-очаговая, преимущественно, лимфоидная инфильтрация - 23 (60,5%) наблюдения, отложение фибриноида в межворсинчатом пространстве с частичным замуровыванием ворсин - 21 (55,3%) наблюдение.

При оценке биохимических показателей в ранние сроки гестации в зависимости от ее исхода установлено только статистически значимое повышение уровня глюкозы в венозной плазме натощак при беременности, прервавшейся в I триместре (p=0,007) (табл. 3).

Необходимо отметить, что исследования проводились до внедрения в практику Российского национального консенсуса по гестационному сахарному диабету [1]. В соответствии с критериями ВОЗ 1999 г., диагноз «гестационный сахарный диабет» не был выставлен ни в одном случае. Однако в ходе ретроспективного исследования в зависимости от исхода беременности представлялось интересным оценить частоту нарушения углеводного обмена в ранние сроки беременности у обследованных женщин в соответствии с принятым консенсусом. Уровень сахара в плазме крови 5,1 ммоль/л и более в основной группе был зарегистрирован в 50% случаев (19 наблюдений), в группе сравнения - в 26,79% случаев (30 наблюдений, p=0,037). Таким образом, при беременности, прервавшейся в I триместре, частота выявления гипергликемии в соответствии с принятым в 2012 г. Российским национальным консенсусом по гестационному сахарному диабету была существенно выше.

Нарушение толерантности к глюкозе при беременности является одним из факторов развития или прогрессирования эндотелиальной дисфункции, а обусловленные гипергликемией гипоксические повреждения эмбриональных тканей и патоморфологические нарушения формирующегося фетоплацентарного комплекса увеличивают риск неблагоприятных исходов [6]. Вышеизложенное позволяет заключить, что оценка уровня глюкозы плазмы крови может быть использована не только в качестве скринингового теста для выявления нарушений углеводного обмена, но и как предиктор высокого риска невынашивания в ранние сроки беременности, связанного с нарушением функционального состояния эндотелия.

Проведенное исследование позволило выявить значимые клинико-анамнестические факторы риска репродуктивных потерь, не связанных с хромосомными аномалиями плода. Фактором риска прерывания настоящей беременности в I триместре является поздний (старше 35 лет) репродуктивный возраст, а репродуктивный дебют в этой группе значительно чаще связан с самопроизвольным выкидышем. Ранние сроки беременности, прервавшейся в I триместре, характеризуются обнаружением в большем проценте случаев условно-патогенных микроорганизмов Ureaplasma urealyticum в диагностически значимом титре, снижением частоты выявления IgG к вирусу краснухи, а также повышением частоты определения уровня глюкозы венозной плазмы натощак ≥5,1 ммоль/л.

1. Выявление клинико-анамнестических факторов прогноза прерывания беременности в I триместре, не связанного с хромосомными аномалиями плода, позволяет прогнозировать риск ранних репродуктивных потерь, начиная с этапа планирования беременности, и выбирать персонифицированную тактику наблюдения данного контингента женщин.

2. Прерывание беременности в I триместре связано с поздним репродуктивным возрастом (старше 35 лет), самопроизвольным выкидышем в качестве репродуктивного дебюта, наличием условно-патогенных микроорганизмов Ureaplasma urealyticum в диагностически значимом титре, серонегативным статусом в отношении вируса краснухи, а также с нарушением углеводного обмена.

3. Уровень глюкозы плазмы крови натощак можно считать одним из эффективных индикаторов нарушения материнско-фетальных взаимодействий в ранние сроки гестации, поскольку он не только свидетельствует о наличии гестационного сахарного диабета, но и оказывает непосредственное влияние на формирование и прогрессирование эндотелиальной дисфункции, кроме того, оценка углеводного обмена является в настоящее время наиболее доступной в клинической практике, являясь скрининговым тестом в ранние сроки беременности.

Работа поддержана Грантом РФФИ и РФФИ-Урал №13-04-96080.