Несмотря на многочисленные исследования, направленные на совершенствование диагностики, тактики ведения беременности и родов, пациентки с многоплодной беременностью продолжают представлять группу высокого риска развития перинатальных осложнений, что, конечно, не может не вызывать повышенного внимания к ним.

Число случаев многоплодной беременности, по данным отечественных авторов, составляет от 0,7 до 2% [1, 3, 4]. Многоплодная беременность является редкой акушерской патологией, но вместе с тем эти беременные относятся к группе высокого риска перинатальных исходов. Течение беременности при многоплодии часто осложняется ранним токсикозом, преэклампсией, неправильным положением плода, преждевременным излитием околоплодных вод, преждевременными родами, гипоксией и асфиксией плодов и др. Роды при многоплодной беременности характеризуются аномалиями родовых сил, гипоксией и асфиксией плодов, кровотечением и т.д. [1, 3, 4].

Цель исследования - оптимизировать комплекс лечебно-оздоровительных мероприятий по преодолению бесплодия у женщин на основании оценки социального статуса, анализа гинекологического и соматического анамнеза у беременных с индуцированным многоплодием.

В исследование были включены 253 беременные женщины, которые были разделены на три клинические группы. В 1-ю (основную) группу объединена 51 беременная с многоплодием, наступившим после экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов. В контрольную группу (2-ю) включена 151 женщина со спонтанно наступившей беременностью двойней; 51 женщина со спонтанно наступившей одноплодной беременностью составила 3-ю группу (группа сравнения).

Описательная статистика результатов исследования представлена для относительных величин в виде процентных долей и их стандартных ошибок, для абсолютных - в виде средних арифметических (М) и стандартного отклонения (σ). В отсутствие нормального распределения признаков в описательной статистике использовались медиана (Ме) и перцентили (25-й П и 75-й П). Значения средних величин отображались в этом случае как Ме (25-й П и 75-й П). Проверка нормальности распределения признаков в группах наблюдения проводилась с использованием критерия Колмогорова-Смирнова.

Значимость различий относительных показателей в группах наблюдения оценивали при помощи непараметрического критерия Пирсона &khgr;² с поправкой на непрерывность. При наличии статистически значимых различий между исследуемыми группами производили попарное сравнение групп по данному критерию. При частоте признака, равной 5 и менее, для сравнения данных использовался точный критерий Фишера.

Оценку статистической значимости различий при исследовании количественных показателей производили при помощи t-критерия Стьюдента для независимых выборок.

Для оценки значимости статистических различий между исследуемыми группами в отсутствие нормального распределения признаков, подтвержденного по методу Колмогорова-Смирнова, проводили попарное тестирование групп по критерию Манна-Уитни. Различия во всех случаях оценивали как статистически значимые при р<0,05.

При оценке возрастного состава выявлено, что средний возраст обследованных был достоверно старше в группе с индуцированным многоплодием и составил 31,2±0,6 года, а в контрольной группе и в группе сравнения - 26,5±0,5 года (р<0,001). Достоверное различие женщин по возрасту в обследуемых группах объясняется тем, что беременные с индуцированным многоплодием имели отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, бесплодие в течение 6-8 лет, привычные потери беременности (самопроизвольные выкидыши, неразвивающиеся и внематочные беременности), длительное лечение воспалительных заболеваний, оперативные вмешательства. Беременные в возрасте от 15 до 24 лет в группе со спонтанным многоплодием составили 39,8% (60), в группе с одноплодной беременностью было 56,9% (29) случаев, тогда как в основной группе беременных в таком возрасте не было.

Возрастная характеристика обследованных групп беременных женщин представлена в табл. 1.

В раннем репродуктивном возрасте (от 25 до 35 лет) находились 74,5% (38) пациенток с индуцированным многоплодием, в группе со спонтанно наступившей многоплодной беременностью в таком возрасте было 88,1% (133) беременных и в группе сравнения - 86,3% (44) женщин (р1,2,3>0,05). В позднем репродуктивном возрасте (от 36 до 45 лет) находились 25,5% (13) женщин с индуцированным многоплодием, 11,9% (18) беременных со спонтанно наступившим многоплодием и 13,7% (7) наблюдений одноплодной беременности (р1,2<0,05). По уровню образования обследуемые женщины были разделены на следующие группы: начальное, среднее, среднее специальное, высшее (табл. 2).

Беременные с многоплодием, наступившим после применения вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), имели более высокий уровень образования по сравнению с контрольной группой и группой сравнения. Высшее образование имели 56,9% женщин основной группы, 29,8% - контрольной и 37,3% - женщин группы сравнения (р1,2<0,05).

Беременные основной группы в 94,1% (48) случаев проживали в городе, все состояли в зарегистрированном браке. Использование программы экстракорпорального оплодотворения могут позволить себе не все женщины, поскольку зачатие, вынашивание беременности в таких случаях сопряжено с большими материальными затратами и моральными проблемами. Более высокий социальный статус отмечен нами у женщин 1-й (основной) группы. Так, служащие в 1-й группе составили 76,5%, тогда как во 2-й (контрольной) группе и в 3-й группе (с одноплодной беременностью) служащие составили соответственно 35,8 и 39,2% (табл. 3).

Домохозяйки, рабочие и студентки в основной группе составили всего 23,5% (12), в группе со спонтанно наступившим многоплодием - 64,2% (97) и в группе сравнения - 60,7% (31).

По данным Г.Н. Гончаровой [2], в 50% случаев состояние здоровья связано с образом жизни. К факторам образа жизни относятся наличие или отсутствие вредных привычек (табакокурение, употребление алкоголя, наркотиков), стрессы, семейно-бытовые отношения и т.д. Нами установлено, что курят 7,8% (4) женщин основной группы, 16,6% (25) контрольной и 29,4% (15) женщин группы сравнения (р1,2<0,05; р1,3<0,01).

Течение беременности и исходы родов для матери и плода во многом определяются соматическим здоровьем женщины. Экстрагенитальная патология является тем неблагоприятным фоном для развития беременности, при котором сокращаются или ограничиваются возможности адаптационных механизмов, усугубляются все осложнения, возникшие во время беременности, родов и послеродового периода.

Наши исследования показали низкий уровень соматического здоровья у беременных женщин. Как видно из представленного рис. 1, экстрагенитальная патология среди беременных всех групп отмечалась с высокой частотой, достоверных различий между пациентками обследованных групп не получено.

Самыми частыми соматическими заболеваниями в основной группе являлись заболевания органов дыхания (бронхиты, ангины, хронические тонзиллиты), которые составили 50,9% (26) случаев. Второе место по частоте занимали заболевания пищеварительного тракта - 23,5% (12), затем следовали заболевания органов кровообращения - 19,6% (10), мочеполовой системы - 13,7% (7) случаев. Сотрясение головного мозга и заболевания эндокринной системы имели место в 5,9% (3) случаев.

В контрольной группе на заболевания органов дыхания приходилось 49% (74) случаев, органов мочеполовой системы (хронические и гестационные пиелонефриты, мочекаменная болезнь) - 25,8% (39), органов пищеварения - 22,5% (34), органов кровообращения - 15,9% (24). Миопия разной степени была диагностирована у 31,4% (16) женщин в основной группе и у 21,9% (33) - в контрольной (р>0,05).

Экспертный анализ репродуктивного анамнеза в обследуемых группах выявил нормальное становление менструальной функции, средний возраст менархе составил 13,4±0,3 года. По нашим данным, отмечена высокая частота генитальной патологии у женщин с многоплодной беременностью (рис. 2).

Отмеченный во многих странах мира рост распространенности воспалительных заболеваний половых органов женщин является следствием возрастающей миграции населения, изменения полового поведения молодежи. По данным ВОЗ, число случаев воспалительных заболеваний половых органов при половом пути передачи составило 1% от общего числа населения и 2-3% от числа сексуально активной части населения. В промышленных странах Европы и США ежегодная частота сальпингита у женщин в возрасте от 15 до 39 лет достигает 10-13 на 1000 женщин; среди больных 75% - женщины моложе 25 лет, из них 75% составляют нерожавшие. Хронический аднексит - преобладающая форма воспалительных заболеваний женских половых органов, являющихся причиной бесплодия, внематочной беременности, тазовых болей и снижающих социальную активность женщины.

В наших исследованиях в основной группе на долю хронического аднексита приходилось 62,8% (32) наблюдений, в контрольной группе - 32,5% (49) и в группе сравнения - 23,5% (12) случаев (р<0,001). Эктопия шейки матки выявлялась почти с одинаковой частотой во всех группах: в основной - в 31,4% (16), в контрольной - в 37,7% (57), в группе сравнения - в 43,1% (22) случаев (р>0,001). Хронический эндометрит был диагностирован в основной группе в 5,9% (3), в контрольной - в 3,9% (6), в группе сравнения - в 1,9% (1) случаев (р>0,001).

Эндометриоз и миома матки чаще всего были диагностированы у пациенток с индуцированным многоплодием соответственно в 13,7% (7) и в 11,8% (6), в группе со спонтанным многоплодием - в 1,3% (2) и 1,3% (2), а в группе сравнения - в 1,9% (1) и в 7,8% (4) случаев. Достоверных различий получено не было.

Нами отмечено, что в обследуемых группах во время настоящей беременности и в анамнезе наблюдался высокий процент инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), но самое большое число этих заболеваний было в основной группе - 52,9% (27), из них хламидиоз - у 25,5% (13) беременных, уреаплазмоз - у 23,5% (12), трихомониаз - у 11,8% (6), сифилис - у 3,9% (2). У 16% женщин были выявлены микстинфекции (сочетание хламидиоза, трихомониаза, уреаплазмоза, сифилиса). В контрольной группе ИППП выявлены в 31,8% (48) случаев, а в группе сравнения - в 27,5% (14). Всем женщинам согласно программе прегравидарной подготовки была проведена этиотропная терапия с учетом инфекционного агента и последующим контрольным обследованием.

У женщин с индуцированным многоплодием (основная группа) в анамнезе отмечен высокий процент оперативных вмешательств на органах репродуктивной системы с диагностической или лечебной целью (лапароскопии, лапаротомии). Оперативные вмешательства в основной группе наблюдались в 12 раз чаще, чем в других группах (рис. 3), и составили 80,4% (41) случаев, тогда как в контрольной группе - 6,6% (10) и в группе сравнения - 19,6% (10) (р<0,01).

Обращает внимание достаточно высокое число ранних репродуктивных потерь в анамнезе у женщин основной группы (самопроизвольные выкидыши и неразвивающаяся беременность, эктопическая беременность) - в 25,5% (13) случаев. Артифициальные аборты в анамнезе были у 29,4% (15) беременных основной группы, в контрольной группе - у 48,3% (73), в группе сравнения - у 47,1% (24). Достоверных различий в обследуемых группах не выявлено.

Бесплодный брак остается одной из важнейших медицинских, социальных и общегосударственных проблем. По данным эпидемиологических исследований, проведенных в 8 странах, бесплодные браки составляют от 6,5 до 54,7%. Число случаев бесплодных браков в нашей стране составляет 15-18% и имеет тенденцию к росту. По данным ВОЗ, при уровне бесплодия среди населения 15% и выше влияние его на демографические показатели превышает суммарное влияние невынашивания и перинатальных потерь.

У каждой второй женщины основной группы наблюдалось первичное бесплодие в 47,1% (24) случаев, при этом его продолжительность колебалась от 2 до 15 лет и составила в среднем 5,9±0,7 года, в контрольной группе оно встретилось всего в одном случае (р<0,001).

Среди причин первичного бесплодия превалировал трубный фактор, который составил 23,5% (12) случаев. Это объяснялось наличием в анамнезе хронических воспалительных заболеваний придатков, непроходимостью маточных труб, удалением маточных труб при операциях по поводу внематочной беременности. Реже встречались смешанные факторы - в 9,8% (5), эндокринный - в 7,8% (4), мужской - в 3,9% (2), иммунологический - в 1,9% (1) случаев.

В основной группе вторичное бесплодие также наблюдалось с высокой частотой и составило 52,9% (27) случаев. В контрольной группе и группе сравнения эта патология была отмечена в 1,9% (3) и в 5,9% (3) случаев (р<0,001). Длительность вторичного бесплодия в основной группе составила 8,1±0,7 года, в контрольной - 5,3±2,2 года, в группе сравнения - 5,3±2,9 года (р>0,05).

Таким образом, несмотря на то что 74,5% женщин основной группы с индуцированным многоплодием находились в раннем репродуктивном возрасте (средний возраст 31,2±0,6 года), у них отмечена в 76,8% наблюдений соматическая патология. Гинекологическая заболеваемость составила 92,2%, что приводило к первичному бесплодию в 47,1% случаев. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, выявленный в 92,2% случаев, высокая частота оперативных вмешательств на органах репродуктивной системы (80,4%) явились причиной вторичного бесплодия в 52,9% случаев. Продолжительность лечения первичного бесплодия в течение 5,9±0,7 года и вторичного бесплодия в течение 8,1±0,7 года приводила к тому, что программы ВРТ применялись у пациенток с бесплодием с запозданием.

Таким образом, проведенное исследование показало, что имеются резервы для улучшения оказания помощи пациенткам, страдающим бесплодием:

- диагностика и прогнозирование, восстановление репродуктивной функции в условиях высококвалифицированного акушерско-гинекологического учреждения - регионального перинатального центра;

- разработка индивидуального комплекса лечебно-оздоровительных мероприятий для восстановления репродуктивной функции и контроль за его выполнением;

- своевременное консультирование акушером-гинекологом пациенток о возможностях вспомогательных репродуктивных технологий.

1. Позднее обращение к использованию программ ВРТ у женщин с первичным и вторичным бесплодием связано с их длительным обследованием и неэффективным консервативным лечением в амбулаторно-поликлинических условиях, высоким процентом (80,4%) оперативных вмешательств на органах репродуктивной системы, недостаточным информированием пациенток акушером-гинекологом об имеющихся программах ВРТ и их возможностях, а также с отсутствием достаточных финансовых ресурсов и моральными проблемами в семье.

2. Квалифицированные диагностика и прогноз восстановления репродуктивной функции у пациенток с бесплодием в условиях региональных перинатальных центров, правильно разработанный индивидуальный комплекс лечения, своевременное консультирование пациенток акушером-гинекологом о возможностях ВРТ позволят сократить длительность лечения при различных формах бесплодия.

3. Проведенное исследование показывает необходимость расширения государственной поддержки программ по диспансеризации женского населения, по использованию ВРТ у пациенток из семей с недостаточным материальным обеспечением.