Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) - междисциплинарная научная проблема, обусловленная широкой распространенностью заболевания, высокой частотой инфицирования населения. Большинство научных работ отражают клинические особенности течения заболевания у новорожденных и беременных женщин, в то же время перечень заболеваний, связанных с цитомегаловирусом (ЦМВ, CMV), постоянно увеличивается [1, 2]. В течение последних лет отмечается значительный рост распространенности ЦМВИ урогенитального тракта, прежде всего в группе больных с воспалительными заболеваниями, об­условленными патогенными и условно-патогенными возбудителями. Цитомегалические клетки были выявлены при исследовании остроконечных кондилом, у пациенток с тяжелым течением генитального герпеса, при хронических кольпитах и цервицитах (S. Chandler и соавт., 1985; D. Hammitt и соавт., 1988). Хронические воспалительные процессы в половых органах у женщин не имеют отличительных черт, характерных для данной инфекции, и по­этому сразу невозможно предположить, что они обусловлены именно ЦМВИ [3]. К настоящему времени благодаря большому числу работ накоплены данные о состоянии иммунной системы при папиллома- и герпесвирусной инфекциях гениталий, тогда как исследований по ЦМВИ недостаточно [4, 5].

Цель исследования - изучение иммунных отклонений при ЦМВИ урогенитального тракта (УГТ) у женщин для оптимизации терапии.

Под наблюдением находились 356 пациенток репродуктивного возраста с ЦМВИ. В контрольную группу вошли 120 женщин репродуктивного возраста, у которых отсутствовали беременность, лактация, системная и местная антибактериальная терапия в течение 1 мес до настоящего обследования, было нормальным состояние микрофлоры урогенитального тракта.

Для детекции ЦМВИ использовали иммуноферментный анализ (ИФА) с выявлением в сыворотке крови специ­фических анти-CMV антител класса IgM (качественный анализ) и класса IgG (количественный анализ). Вирусологическое выявление ЦМВ проводили на культуре фибробластов легких эмбриона человека при исследовании крови, слюны, мочи, отделяемого из цервикального канала и содержимого влагалища. ДНК ЦМВ в отделяемом из УГТ определяли посредством полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Условно-патогенных и патогенных возбудителей инфекционных заболеваний УГТ у женщин исследовали регламентируемыми методами: микроскопическим, бактериологическим и молекулярно-генетическим.

Изучение количественного состава субпопуляций лимфоцитов в периферической крови выполнялось на проточном цитофлуориметре Facscan фирмы «Becton Dickinson» (США) с использованием тройных комбинаций прямых моноклональных антител (CD95/CD3/CD19, CD25/CD4/CD3, CD25/CD8/CD3, HLA-DR/CD4/CD3, HLA-DR/CD8/CD3, CD16+56/CD3) и изотипических контролей той же фирмы. Внешний контроль качества определения на проточном цитофлуориметре различных субпопуляций лимфоцитов проводился в рамках центральной Европейской программы по контролю качества иммунологических исследований (CEQUAL). Для определения функционального резерва нейтрофилов использовали индуцированный НСТ-тест (иНСТ-тест) по R. Baechner. В качестве стимуляторов применялись лизоцим (20 мкг), полирибонат - полимер рибонуклеотидов фирмы «Вектор» - (20 мкг), зимозан (10 мкг), 0,2% латекс, инактивированная культура стрептококков группы А (300 млн микробных клеток), стафилококковый реагент (CP), содержащий белок А (100 мкг). Результат выражался в процентах на 100 полиморфно-ядерных лейкоцитов.

Интерфероновый статус определяли в соответствии с методическими рекомендациями МЗ РФ «Определение интерферонового статуса в цельной крови у людей при массовых обследованиях». Количественное определение уровня интерлейкинов (ИЛ)-1β, ИЛ-8, фактора некроза опухолей (ФНО), ИЛ-4, ИЛ-10 проводилось методом ELISA («Immunotech», Франция). Для количественного определения цитокинов в биологических образцах применяли твердофазный вариант ИФА.

Все полученные количественные анамнестические, клинические, лабораторные и инструментальные данные были обработаны методом вариационной статистики. Для сравнения числовых данных (после проверки на нормальное распределение) использовался метод дисперсионного анализа ANOVA (для нескольких групп) и t-критерий Стьюдента для двух независимых выборок. Для обработки непараметрических данных применяли методы Краскела-Уоллиса (для нескольких групп), осуществляли попарное сравнение с помощью критерия Манна-Уитни (для двух групп) для несвязанных совокупностей. Для нахождения различий между качественными показателями использовали метод &khgr;² с поправкой Йетса на непрерывность, для вычисления которой прибегали к построению 2×2 и 3×2, а также точный критерий Фишера для небольших выборок. Статистически значимыми считались различия при р<0,05 (95% уровень значимости) и р<0,01 (99% уровень значимости).

На основании формы течения ЦМВИ и наличия сопутствующих инфекций УГТ, ассоциированных с условно-патогенными и патогенными микроорганизмами, все 356 пациенток были разделены на три группы.

1-я группа - 92 (25,84%) пациентки с латентной формой ЦМВИ, которые были разделены на подгруппы 1А - 25 пациенток с латентной формой ЦМВ-моноинфекции и подгруппа 1В - 67 пациенток с сочетанием латентной формы ЦМВ-моноинфекции и инфекций УГТ, а также инфекций, передаваемых половым путем (ИППП).

2-я группа - 176 (49,44%) больных с реактивированной формой ЦМВИ, где также были выделены подгруппы 2А - 18 больных с реактивированной формой ЦМВ-моноинфекции и подгруппа 2В - 158 больных с сочетанием реактивированной формы ЦМВ-моноинфекции и инфекций УГТ и ИППП.

3-я группа - 88 (24,73%) пациенток с персистирующей формой ЦМВИ, в которую вошли две подгруппы: 3А - 19 пациенток с персистирующей формой ЦМВ-моноинфекции и подгруппа 3В - 69 пациенток с сочетанием персистирующей формы ЦМВ-моноинфекции и инфекций УГТ и ИППП.

Исследование периферической крови у женщин с ЦМВИ выявило несколько принципиально значимых различий параметров (табл. 1).

У пациенток с реактивированной формой ЦМВИ (2-я группа) в подгруппе 2А отмечалось увеличение абсолютного количества палочкоядерных нейтрофильных лейкоцитов, процентного и абсолютного уровня лимфоцитов и достоверные изменения, свидетельствующие о нейтропении, что отражало наличие стимуляции гранулоцитопоэза в условиях данного варианта заболевания и активное течение вирусной инфекции. В подгруппе 2B также были установлены достоверные изменения, отражающие повышение содержания палочкоядерных нейтрофилов и лимфоцитоз, однако снижение количества лейкоцитов было недостоверным, что объясняется фоновым течением бактериальной инфекции.

Показатели клеточного иммунитета у женщин с ЦМВИ представлены в табл. 2 и 3.

При исследовании субпопуляционного состава лимфоцитов крови у женщин с ЦМВИ в отсутствие ИППП установлено снижение общего количества лимфоцитов в 1 мкл по сравнению с показателями в контрольной группе. Достоверное снижение иммунорегуляторного индекса (CD4/CD8) было констатировано только в подгруппе 2А (до 0,75±0,49; р<0,05). Снижение количества Т-супрес­соров (до 376,27±28,73 в 1 мкл; р<0,05) было определено только в группе с латентной формой ЦМВИ на фоне снижения в 1 мкл количества естественных киллеров - NK-клеток (CD16+) - 174,28±16,47 (р<0,05) и повышения В-лимфоцитов - 289,59±9,02 (р<0,05). При реактивации ЦМВ (2-я группа) отмечено снижение содержания как NK-клеток (CD16+), так и В-лимфоцитов (CD19+), что происходило за счет повышенной готовности клеток к апоптозу, о чем свидетельствовало повышение количества CD95+ до 520,82±21,63 в 1 мкл (р<0,05). Исследование функциональной активности лимфоцитов показало достоверное снижение HLA-DR во всех подгруппах пациенток с латентной формой ЦМВИ.

При проведении сравнительного анализа показателей клеточного иммунного ответа в подгруппах у женщин с сочетанием инфекций УГТ и ИППП и ЦМВИ зарегистрированы более выраженные отклонения по сравнению с контрольной группой. Так, при латентном течении и реактивации ЦМВИ (1В и 2В подгруппы) наблюдалось достоверное уменьшение общего количества Т-лимфоцитов со снижением значений, за счет и хелперов, и супрессоров, а также естественных киллеров, на фоне увеличения уровня В-лимфоцитов и способности клеток к апоптозу. При персистенции вируса (3-я подгруппа) недостаточность Т- и В-звеньев лимфоцитов проявлялась аналогичными изменениями как и в подгруппах 1B и 2B, но количество NK-клеток (CD16+) не отличалось достоверно от показателей в группе здоровых. Интересно отметить, что во 2-й и 3-й подгруппах с сочетанием инфекции не был нарушен иммунорегуляторный индекс, что свидетельствовало о низкой значимости этого индекса в диагностике иммунных отклонений при выявлении инфекций УГТ бактериально-вирусной этиологии. Как и в подгруппах А, так и в подгруппах В было отмечено функциональное снижение активности лимфоцитов у всех больных.

Клетки мононуклеонарно-фагоцитарной системы играют важную роль в инициации иммунного ответа посредством захвата антигена, презентации его Т-лимфо­цитами и секреции ИЛ-1, который является основным активатором Т-лимфоцитов. По мнению комитета экспертов ВОЗ, результат пробы с нитросиним тетразолием (НСТ) является признанным показателем бактерицидной функции фагоцитов. Значения индуцированного НСТ-теста характеризуют активность фагоцитирующих клеток в присутствии антигенного раздражителя и рассматриваются как критерий их готовности к завершенному фагоцитозу. Спонтанный НСТ-тест характеризует степень активации внутриклеточных микробоцидных систем. Результаты анализа фагоцитарной активности у больных с ЦМВИ представлены в табл. 4.

Приведенные данные свидетельствуют о незначительном снижении фагоцитарной активности, что прежде всего проявлялось умеренным, но достоверным снижением фагоцитарного индекса у больных с реактивированной формой ЦМВИ (2А подгруппа), уменьшением средних значений индекса завершенного фагоцитоза при латентном и реактивированном течении ЦМВИ и снижением процента индуцированного НСТ-теста при латентной и реактивированной формах инфекции. Умеренная недостаточность фагоцитарной системы у пациенток с ЦМВ-моноинфекцией объясняется тем, что фагоцитоз изменяется при вирусной инвазии в меньшей степени, чем при бактериальных инфекциях, что демонстрируют показатели табл. 5.

Анализ данных системы фагоцитоза у больных женщин с сочетанными инфекциями ЦМВИ, УГТ и ИППП показал достоверное снижение фагоцитарной активности и показателя НСТ-теста во всех трех подгруппах, что было обусловлено как наличием бактериальных инфекций, так и их сочетанием с вирусным заболеванием независимо от формы его течения.

Известно, что одним из основных средств защиты организма от вирусных и бактериальных инфекций, в том числе от ЦМВИ, является его собственная система интерферонов (ИФН), продукция которых находится под контролем организма и отражает уровень функциональной активности иммунокомпетентных клеток. При этом степень подавленности продукции ИФН в ответ на воздействие индукторов его синтеза указывает на длительность и тяжесть хронического инфекционного процесса.

При оценке показателей интерферонового статуса были выявлены нарушения у больных с ЦМВИ органов малого таза (табл. 6).

При сравнительном анализе показателей интерферонового статуса был отмечен дисбаланс в системе ИФН практически во всех подгруппах больных, кроме пациенток с латентной и персистирующей формами ЦМВ-моноинфекции. Отклонения преимущественно отмечались в показателях сывороточного ИФН, которые достоверно повышались относительно показателей в контрольной группе. Помимо этого, было выявлено угнетение продукции ИФН-α и -γ у пациенток с реактивированной формой ЦМВ-моноинфекции и IFN-α в подгруппе 2В при сочетании реактивированной ЦМВИ с инфекцией УГТ и ИППП.

Наряду с известными многоступенчатыми и многофакторными сторонами иммунного ответа на инфекционный агент особое значение имеет кооперация иммунокомпетентных клеток, опосредованная цитокинами. В настоящее время цитокиновая сеть в качестве важного эндогенного механизма иммунорегуляции активно изучается. Определение профиля цитокинов можно рассматривать как важнейшую характеристику иммунной системы, позволяющую глубже понять патогенез многих заболеваний.

Оценка уровня основных цитокинов в сыворотке крови обследованных больных представлена в табл. 7.

Как и ожидалось, достоверные различия были отмечены в основном у женщин с реактивированной формой ЦМВИ, что характеризовалось снижением уровней ИЛ-4 до 3,31±2,95 пг/мл в подгруппе 2A (р≤0,001) и до 7,62±1,51 пг/мл в подгруппе 2B (р≤0,05). При этом в этой же группе было отмечено достоверное повышение уровня ИЛ-8 до 27,81±2,72 пг/мл (р≤0,05) по сравнению с показателем в контрольной группе. В подгруппах женщин с персистирующим и латентным течением сочетанных инфекций было зарегистрировано достоверное повышение уровня ИЛ-4. При реактивации ЦМВИ на фоне сопутствующих инфекций УГТ и ИППП также отмечено достоверное повышение уровня ИЛ-10 до 12,52±0,73 пг/мл (р≤0,05). Таким образом, снижение содержания ИЛ-4 было обусловлено снижением противовоспалительной активности при реактивации вируса, а повышение уровня ИЛ-8 свидетельствовало о высокой готовности к воспалительному процессу. При наличии сопутствующих инфекций УГТ у больных с ЦМВИ повышение уровней ИЛ-4 в подгруппах 1В и 3В и содержания ИЛ-10 в подгруппе 2В иллюстрировало высокий уровень активации противовоспалительных процессов.

Учитывая данные обследования, пациенткам с реактивированной формой ЦМВИ (2-я группа) проводили комплексную терапию инфекционного процесса. Антимикробная терапия определялась чувствительностью микрофлоры к антибиотикам, возможностью создания в очаге инфекции концентрации препаратов, подавляющих жизнедеятельность микроорганизмов, маловыраженным побочным действием на организм больного или его отсутствием.

Всем больным были назначены панавир по 0,004 мг внутривенно 3 инъекции через 48 ч в течение 1-й недели и 2 инъекции с интервалом 72 ч в течение 2-й недели и комбинированная методика внутривенного лазерного облучения крови при помощи аппарата АЛТ «Матрикс-ВЛОК» с применением 2 режимов: 1 - с длиной волны 365 нм, мощностью 2 мВт (лазерное УФОК), продолжительностью 2 мин и 2 - с длиной волны 530 нм, мощностью 2 мВт, продолжительностью 8 мин, чередуя их через день, всего 15 сеансов. Основное действующее вещество панавира - гексозный гликозид, полученный методом ферментативного гидролиза с последующей газожидкостной хроматографией. Препарат повышает неспецифическую резистентность организма к различным инфекциям и способствует индукции ИФН.

Динамика иммунных показателей до лечения и после него у больных 2-й группы представлена в табл. 8.

Использование комплексной терапии с включением панавира у пациенток подгруппы 2А с реактивированной формой ЦМВИ способствовало нормализации показателей клеточного иммунитета, что сопровождалось увеличением количества лимфоцитов в целом и Т-хелперов с нормализацией иммунорегуляторного индекса. У пациенток подгруппы 2В проведенное лечение способствовало нормализации неспецифических факторов защиты с увеличением активности фагоцитоза.

Таким образом, в ходе исследования определены диагностические лабораторные критерии различных форм ЦМВИ УГТ у сексуально активных женщин репродуктивного возраста, на основании которых расширились возможности терапии данной инфекции.

1. Установлены изменения в состоянии системного иммунитета (субпопуляционный состав лимфоцитов периферической крови, интерфероновый статус, фагоцитарная способность нейтрофилов, окислительно-восстановительный потенциал нейтрофилов), характеризующие разные формы течения ЦМВИ УГТ и сочетания ее с бактериальной инфекцией УГТ и ИППП, у женщин репродуктивного возраста; эти показатели могут служить диагностическими лабораторными критериями.

2. Применение комплексной терапии с использованием напавира у пациенток с реактивированной формой ЦМВИ способствует нормализации показателей клеточного иммунитета.