Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Чернова Н.И.

Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова

Состояние системного иммунитета у женщин репродуктивного возраста с цитомегаловирусной инфекцией урогенитального тракта

Авторы:

Чернова Н.И.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2014;14(2): 23‑28

Просмотров : 329

Загрузок: 5

Как цитировать:

Чернова Н.И. Состояние системного иммунитета у женщин репродуктивного возраста с цитомегаловирусной инфекцией урогенитального тракта. Российский вестник акушера-гинеколога. 2014;14(2):23‑28.
Chernova NI. Systemic immunity in reproductive-aged women with urogenital cytomegalovirus infection. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2014;14(2):23‑28. (In Russ.).

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) - междисциплинарная научная проблема, обусловленная широкой распространенностью заболевания, высокой частотой инфицирования населения. Большинство научных работ отражают клинические особенности течения заболевания у новорожденных и беременных женщин, в то же время перечень заболеваний, связанных с цитомегаловирусом (ЦМВ, CMV), постоянно увеличивается [1, 2]. В течение последних лет отмечается значительный рост распространенности ЦМВИ урогенитального тракта, прежде всего в группе больных с воспалительными заболеваниями, об­условленными патогенными и условно-патогенными возбудителями. Цитомегалические клетки были выявлены при исследовании остроконечных кондилом, у пациенток с тяжелым течением генитального герпеса, при хронических кольпитах и цервицитах (S. Chandler и соавт., 1985; D. Hammitt и соавт., 1988). Хронические воспалительные процессы в половых органах у женщин не имеют отличительных черт, характерных для данной инфекции, и по­этому сразу невозможно предположить, что они обусловлены именно ЦМВИ [3]. К настоящему времени благодаря большому числу работ накоплены данные о состоянии иммунной системы при папиллома- и герпесвирусной инфекциях гениталий, тогда как исследований по ЦМВИ недостаточно [4, 5].

Цель исследования - изучение иммунных отклонений при ЦМВИ урогенитального тракта (УГТ) у женщин для оптимизации терапии.

Материал и методы

Под наблюдением находились 356 пациенток репродуктивного возраста с ЦМВИ. В контрольную группу вошли 120 женщин репродуктивного возраста, у которых отсутствовали беременность, лактация, системная и местная антибактериальная терапия в течение 1 мес до настоящего обследования, было нормальным состояние микрофлоры урогенитального тракта.

Для детекции ЦМВИ использовали иммуноферментный анализ (ИФА) с выявлением в сыворотке крови специ­фических анти-CMV антител класса IgM (качественный анализ) и класса IgG (количественный анализ). Вирусологическое выявление ЦМВ проводили на культуре фибробластов легких эмбриона человека при исследовании крови, слюны, мочи, отделяемого из цервикального канала и содержимого влагалища. ДНК ЦМВ в отделяемом из УГТ определяли посредством полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Условно-патогенных и патогенных возбудителей инфекционных заболеваний УГТ у женщин исследовали регламентируемыми методами: микроскопическим, бактериологическим и молекулярно-генетическим.

Изучение количественного состава субпопуляций лимфоцитов в периферической крови выполнялось на проточном цитофлуориметре Facscan фирмы «Becton Dickinson» (США) с использованием тройных комбинаций прямых моноклональных антител (CD95/CD3/CD19, CD25/CD4/CD3, CD25/CD8/CD3, HLA-DR/CD4/CD3, HLA-DR/CD8/CD3, CD16+56/CD3) и изотипических контролей той же фирмы. Внешний контроль качества определения на проточном цитофлуориметре различных субпопуляций лимфоцитов проводился в рамках центральной Европейской программы по контролю качества иммунологических исследований (CEQUAL). Для определения функционального резерва нейтрофилов использовали индуцированный НСТ-тест (иНСТ-тест) по R. Baechner. В качестве стимуляторов применялись лизоцим (20 мкг), полирибонат - полимер рибонуклеотидов фирмы «Вектор» - (20 мкг), зимозан (10 мкг), 0,2% латекс, инактивированная культура стрептококков группы А (300 млн микробных клеток), стафилококковый реагент (CP), содержащий белок А (100 мкг). Результат выражался в процентах на 100 полиморфно-ядерных лейкоцитов.

Интерфероновый статус определяли в соответствии с методическими рекомендациями МЗ РФ «Определение интерферонового статуса в цельной крови у людей при массовых обследованиях». Количественное определение уровня интерлейкинов (ИЛ)-1β, ИЛ-8, фактора некроза опухолей (ФНО), ИЛ-4, ИЛ-10 проводилось методом ELISA («Immunotech», Франция). Для количественного определения цитокинов в биологических образцах применяли твердофазный вариант ИФА.

Все полученные количественные анамнестические, клинические, лабораторные и инструментальные данные были обработаны методом вариационной статистики. Для сравнения числовых данных (после проверки на нормальное распределение) использовался метод дисперсионного анализа ANOVA (для нескольких групп) и t-критерий Стьюдента для двух независимых выборок. Для обработки непараметрических данных применяли методы Краскела-Уоллиса (для нескольких групп), осуществляли попарное сравнение с помощью критерия Манна-Уитни (для двух групп) для несвязанных совокупностей. Для нахождения различий между качественными показателями использовали метод &khgr;2 с поправкой Йетса на непрерывность, для вычисления которой прибегали к построению 2×2 и 3×2, а также точный критерий Фишера для небольших выборок. Статистически значимыми считались различия при р<0,05 (95% уровень значимости) и р<0,01 (99% уровень значимости).

На основании формы течения ЦМВИ и наличия сопутствующих инфекций УГТ, ассоциированных с условно-патогенными и патогенными микроорганизмами, все 356 пациенток были разделены на три группы.

1-я группа - 92 (25,84%) пациентки с латентной формой ЦМВИ, которые были разделены на подгруппы 1А - 25 пациенток с латентной формой ЦМВ-моноинфекции и подгруппа 1В - 67 пациенток с сочетанием латентной формы ЦМВ-моноинфекции и инфекций УГТ, а также инфекций, передаваемых половым путем (ИППП).

2-я группа - 176 (49,44%) больных с реактивированной формой ЦМВИ, где также были выделены подгруппы 2А - 18 больных с реактивированной формой ЦМВ-моноинфекции и подгруппа 2В - 158 больных с сочетанием реактивированной формы ЦМВ-моноинфекции и инфекций УГТ и ИППП.

3-я группа - 88 (24,73%) пациенток с персистирующей формой ЦМВИ, в которую вошли две подгруппы: 3А - 19 пациенток с персистирующей формой ЦМВ-моноинфекции и подгруппа 3В - 69 пациенток с сочетанием персистирующей формы ЦМВ-моноинфекции и инфекций УГТ и ИППП.

Результаты и обсуждение

Исследование периферической крови у женщин с ЦМВИ выявило несколько принципиально значимых различий параметров (табл. 1).

У пациенток с реактивированной формой ЦМВИ (2-я группа) в подгруппе 2А отмечалось увеличение абсолютного количества палочкоядерных нейтрофильных лейкоцитов, процентного и абсолютного уровня лимфоцитов и достоверные изменения, свидетельствующие о нейтропении, что отражало наличие стимуляции гранулоцитопоэза в условиях данного варианта заболевания и активное течение вирусной инфекции. В подгруппе 2B также были установлены достоверные изменения, отражающие повышение содержания палочкоядерных нейтрофилов и лимфоцитоз, однако снижение количества лейкоцитов было недостоверным, что объясняется фоновым течением бактериальной инфекции.

Показатели клеточного иммунитета у женщин с ЦМВИ представлены в табл. 2 и 3.

При исследовании субпопуляционного состава лимфоцитов крови у женщин с ЦМВИ в отсутствие ИППП установлено снижение общего количества лимфоцитов в 1 мкл по сравнению с показателями в контрольной группе. Достоверное снижение иммунорегуляторного индекса (CD4/CD8) было констатировано только в подгруппе 2А (до 0,75±0,49; р<0,05). Снижение количества Т-супрес­соров (до 376,27±28,73 в 1 мкл; р<0,05) было определено только в группе с латентной формой ЦМВИ на фоне снижения в 1 мкл количества естественных киллеров - NK-клеток (CD16+) - 174,28±16,47 (р<0,05) и повышения В-лимфоцитов - 289,59±9,02 (р<0,05). При реактивации ЦМВ (2-я группа) отмечено снижение содержания как NK-клеток (CD16+), так и В-лимфоцитов (CD19+), что происходило за счет повышенной готовности клеток к апоптозу, о чем свидетельствовало повышение количества CD95+ до 520,82±21,63 в 1 мкл (р<0,05). Исследование функциональной активности лимфоцитов показало достоверное снижение HLA-DR во всех подгруппах пациенток с латентной формой ЦМВИ.

При проведении сравнительного анализа показателей клеточного иммунного ответа в подгруппах у женщин с сочетанием инфекций УГТ и ИППП и ЦМВИ зарегистрированы более выраженные отклонения по сравнению с контрольной группой. Так, при латентном течении и реактивации ЦМВИ (1В и 2В подгруппы) наблюдалось достоверное уменьшение общего количества Т-лимфоцитов со снижением значений, за счет и хелперов, и супрессоров, а также естественных киллеров, на фоне увеличения уровня В-лимфоцитов и способности клеток к апоптозу. При персистенции вируса (3-я подгруппа) недостаточность Т- и В-звеньев лимфоцитов проявлялась аналогичными изменениями как и в подгруппах 1B и 2B, но количество NK-клеток (CD16+) не отличалось достоверно от показателей в группе здоровых. Интересно отметить, что во 2-й и 3-й подгруппах с сочетанием инфекции не был нарушен иммунорегуляторный индекс, что свидетельствовало о низкой значимости этого индекса в диагностике иммунных отклонений при выявлении инфекций УГТ бактериально-вирусной этиологии. Как и в подгруппах А, так и в подгруппах В было отмечено функциональное снижение активности лимфоцитов у всех больных.

Клетки мононуклеонарно-фагоцитарной системы играют важную роль в инициации иммунного ответа посредством захвата антигена, презентации его Т-лимфо­цитами и секреции ИЛ-1, который является основным активатором Т-лимфоцитов. По мнению комитета экспертов ВОЗ, результат пробы с нитросиним тетразолием (НСТ) является признанным показателем бактерицидной функции фагоцитов. Значения индуцированного НСТ-теста характеризуют активность фагоцитирующих клеток в присутствии антигенного раздражителя и рассматриваются как критерий их готовности к завершенному фагоцитозу. Спонтанный НСТ-тест характеризует степень активации внутриклеточных микробоцидных систем. Результаты анализа фагоцитарной активности у больных с ЦМВИ представлены в табл. 4.

Приведенные данные свидетельствуют о незначительном снижении фагоцитарной активности, что прежде всего проявлялось умеренным, но достоверным снижением фагоцитарного индекса у больных с реактивированной формой ЦМВИ (2А подгруппа), уменьшением средних значений индекса завершенного фагоцитоза при латентном и реактивированном течении ЦМВИ и снижением процента индуцированного НСТ-теста при латентной и реактивированной формах инфекции. Умеренная недостаточность фагоцитарной системы у пациенток с ЦМВ-моноинфекцией объясняется тем, что фагоцитоз изменяется при вирусной инвазии в меньшей степени, чем при бактериальных инфекциях, что демонстрируют показатели табл. 5.

Анализ данных системы фагоцитоза у больных женщин с сочетанными инфекциями ЦМВИ, УГТ и ИППП показал достоверное снижение фагоцитарной активности и показателя НСТ-теста во всех трех подгруппах, что было обусловлено как наличием бактериальных инфекций, так и их сочетанием с вирусным заболеванием независимо от формы его течения.

Известно, что одним из основных средств защиты организма от вирусных и бактериальных инфекций, в том числе от ЦМВИ, является его собственная система интерферонов (ИФН), продукция которых находится под контролем организма и отражает уровень функциональной активности иммунокомпетентных клеток. При этом степень подавленности продукции ИФН в ответ на воздействие индукторов его синтеза указывает на длительность и тяжесть хронического инфекционного процесса.

При оценке показателей интерферонового статуса были выявлены нарушения у больных с ЦМВИ органов малого таза (табл. 6).

При сравнительном анализе показателей интерферонового статуса был отмечен дисбаланс в системе ИФН практически во всех подгруппах больных, кроме пациенток с латентной и персистирующей формами ЦМВ-моноинфекции. Отклонения преимущественно отмечались в показателях сывороточного ИФН, которые достоверно повышались относительно показателей в контрольной группе. Помимо этого, было выявлено угнетение продукции ИФН-α и -γ у пациенток с реактивированной формой ЦМВ-моноинфекции и IFN-α в подгруппе 2В при сочетании реактивированной ЦМВИ с инфекцией УГТ и ИППП.

Наряду с известными многоступенчатыми и многофакторными сторонами иммунного ответа на инфекционный агент особое значение имеет кооперация иммунокомпетентных клеток, опосредованная цитокинами. В настоящее время цитокиновая сеть в качестве важного эндогенного механизма иммунорегуляции активно изучается. Определение профиля цитокинов можно рассматривать как важнейшую характеристику иммунной системы, позволяющую глубже понять патогенез многих заболеваний.

Оценка уровня основных цитокинов в сыворотке крови обследованных больных представлена в табл. 7.

Как и ожидалось, достоверные различия были отмечены в основном у женщин с реактивированной формой ЦМВИ, что характеризовалось снижением уровней ИЛ-4 до 3,31±2,95 пг/мл в подгруппе 2A (р≤0,001) и до 7,62±1,51 пг/мл в подгруппе 2B (р≤0,05). При этом в этой же группе было отмечено достоверное повышение уровня ИЛ-8 до 27,81±2,72 пг/мл (р≤0,05) по сравнению с показателем в контрольной группе. В подгруппах женщин с персистирующим и латентным течением сочетанных инфекций было зарегистрировано достоверное повышение уровня ИЛ-4. При реактивации ЦМВИ на фоне сопутствующих инфекций УГТ и ИППП также отмечено достоверное повышение уровня ИЛ-10 до 12,52±0,73 пг/мл (р≤0,05). Таким образом, снижение содержания ИЛ-4 было обусловлено снижением противовоспалительной активности при реактивации вируса, а повышение уровня ИЛ-8 свидетельствовало о высокой готовности к воспалительному процессу. При наличии сопутствующих инфекций УГТ у больных с ЦМВИ повышение уровней ИЛ-4 в подгруппах 1В и 3В и содержания ИЛ-10 в подгруппе 2В иллюстрировало высокий уровень активации противовоспалительных процессов.

Учитывая данные обследования, пациенткам с реактивированной формой ЦМВИ (2-я группа) проводили комплексную терапию инфекционного процесса. Антимикробная терапия определялась чувствительностью микрофлоры к антибиотикам, возможностью создания в очаге инфекции концентрации препаратов, подавляющих жизнедеятельность микроорганизмов, маловыраженным побочным действием на организм больного или его отсутствием.

Всем больным были назначены панавир по 0,004 мг внутривенно 3 инъекции через 48 ч в течение 1-й недели и 2 инъекции с интервалом 72 ч в течение 2-й недели и комбинированная методика внутривенного лазерного облучения крови при помощи аппарата АЛТ «Матрикс-ВЛОК» с применением 2 режимов: 1 - с длиной волны 365 нм, мощностью 2 мВт (лазерное УФОК), продолжительностью 2 мин и 2 - с длиной волны 530 нм, мощностью 2 мВт, продолжительностью 8 мин, чередуя их через день, всего 15 сеансов. Основное действующее вещество панавира - гексозный гликозид, полученный методом ферментативного гидролиза с последующей газожидкостной хроматографией. Препарат повышает неспецифическую резистентность организма к различным инфекциям и способствует индукции ИФН.

Динамика иммунных показателей до лечения и после него у больных 2-й группы представлена в табл. 8.

Использование комплексной терапии с включением панавира у пациенток подгруппы 2А с реактивированной формой ЦМВИ способствовало нормализации показателей клеточного иммунитета, что сопровождалось увеличением количества лимфоцитов в целом и Т-хелперов с нормализацией иммунорегуляторного индекса. У пациенток подгруппы 2В проведенное лечение способствовало нормализации неспецифических факторов защиты с увеличением активности фагоцитоза.

Таким образом, в ходе исследования определены диагностические лабораторные критерии различных форм ЦМВИ УГТ у сексуально активных женщин репродуктивного возраста, на основании которых расширились возможности терапии данной инфекции.

Выводы

1. Установлены изменения в состоянии системного иммунитета (субпопуляционный состав лимфоцитов периферической крови, интерфероновый статус, фагоцитарная способность нейтрофилов, окислительно-восстановительный потенциал нейтрофилов), характеризующие разные формы течения ЦМВИ УГТ и сочетания ее с бактериальной инфекцией УГТ и ИППП, у женщин репродуктивного возраста; эти показатели могут служить диагностическими лабораторными критериями.

2. Применение комплексной терапии с использованием напавира у пациенток с реактивированной формой ЦМВИ способствует нормализации показателей клеточного иммунитета.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail