В последние годы в медицине достаточно активно исследуется и обсуждается проблема урогенитального пролапса у женщин. Подобный научный интерес заставил гинекологов по всему миру обратить внимание на высокую частоту разных видов дисфункций тазового дна среди женщин, на снижение качества жизни, вызванное данной проблемой, а также на поиск способов лечения и коррекции опущения и выпадения внутренних половых органов (ОиВВПО).

Пролапс тазовых органов (ПТО) и стрессовое недержание мочи составляют значительную проблему почти у 50% современных женщин, и, по мнению многих авторов [2, 6, 8, 13], имеют стойкую тенденцию к увеличению частоты в связи с увеличением продолжительности жизни. Другие исследователи выявили, что 24% женщин старше 20 лет страдают, по крайней мере, одним заболеванием органов малого таза, 16% страдают стрессовой инконтиненцией мочи и 3% имеют ОиВВПО [12].

Цель настоящего исследования - изучение значимости наследственных факторов в развитии ОиВВПО у пациенток с семейным анамнезом, отягощенным ПТО.

Для реализации цели и задач исследования проведены клинический анализ независимых факторов риска десценции органов малого таза, молекулярно-генетическое и клинико-генеалогическое исследования. Для молекулярно-генетического исследования использованы образцы ДНК 85 женщин. В основную группу пробандов* вошли 36 женщин, имеющих ОиВВПО, их родственницы с признаками пролапса тазовых органов - 19 человек (дочери пробандов с симптомами дисфункции тазового дна - 15 человек, родные сестры пробанда - 4), 30 родственниц без признаков ОиВВПО на момент обследования.

Критериями включения в основную группу явились наличие ОиВВПО II-IV стадии по классификации POP-Q (Pelvic Organ Prolaps Quantification) и/или стрессовая инконтиненция мочи у матерей (пробанд) и наличие признаков пролапса органов малого таза у их сестер, дочерей. Контрольную группу составила 71 здоровая женщина, соответствующая по полу, возрасту и этнической принадлежности пациенткам основной группы. Для оценки степени значимости разных факторов риска возникновения ОиВВПО была обследована группа из 77 пациенток более пожилого возраста, страдающих ОиВВПО, не имевших признаков дисплазии соединительной ткани (ДСТ) и с неотягощенным наследственным анамнезом.

При обследовании больных и их родственниц использовались общепринятые клинические методы: изучение жалоб, анамнестических данных, общий осмотр (включая оценку гипермобильности суставов, выявление плоскостопия), гинекологический осмотр, клиническое лабораторное обследование, исследование коагулограммы, ЭКГ, определение степени чистоты влагалищного содержимого. Особое внимание было уделено выявлению признаков ДСТ. Для доказательства наследственного характера патологии применялись анализ отдельных родо­словных (клинико-генеалогический метод) и статистическая обработка подобранных по определенному признаку сведений о семьях. Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета программ Statistica 6.0, статистически значимыми считали различия при p<0,05, где р - уровень значимости критерия.

Для проверки соответствия наблюдаемого распределения частот генотипов теоретически ожидаемому равновесному распределению по закону Харди-Вайнберга использовался критерий &khgr;². В качестве инструмента вычислений использован пакет прикладных программ SPSS v.13.0.

Расчет показателя D', используемого для оценки неравновесия по сцеплению каждой пары полиморфных локусов, а также определение частот гаплотипов и тестирование различий в распределении частот гаплотипов в группах больных и в контроле осуществлялись с помощью программы Haploview 4.2.

В своем исследовании мы провели сравнительный анализ течения заболевания у пациенток с десценцией органов малого таза и семейным анамнезом, отягощенным ОиВВПО, и пациенток, у которых ПТО возник в результате дегенеративных изменений, связанных с возрастом.

Значительные проявления дисфункции тазового дна в виде ОиВВПО, а также явлений постгистерэктомического пролапса гениталий (ПГЭПГ) отмечены в группе пробандов: 28 пациенток имели ОиВВПО II-IV стадии по классификации POP-Q, 5 пациенток были с ПГЭПГ (3 женщины после абдоминальной ампутации матки и 2 - после экстирпации матки). В 3 случаях имелся рецидив пролапса гениталий: у одной женщины-пробанда в анамнезе производилась трансвагинальная экстирпация матки по поводу неполного ее выпадения и у 2 последовательно были выполнены абдоминальная гистерэктомия и пластика стенок влагалища с формированием в дальнейшем рецидива пролапса и повторной коррекцией. У 20 женщин из 36 имелось сочетание проявлений дисфункции - пролапс гениталий и недержание мочи. В группе больных с ОиВВПО более пожилого возраста отмечено преобладание полного выпадения матки (в 50 случаях), неполное выпадение матки - у 11, опущение стенок влагалища констатировано у 13 больных женщин, выпадение культи шейки матки - у 3, сочетание пролапса гениталий с недержанием мочи - у 38 (49,3%).

Karina de Falco Martins и соавт. [11] определили, что возраст, наличие, по крайней мере, одних вагинальных родов, макросомии плода и положительного семейного анамнеза по возникновению ОиВВПО являются независимыми факторами риска развития пролапса гениталий.

При анализе возраста начала развития дисфункции тазового дна было отмечено более раннее начало заболевания у пациенток с наследственностью, отягощенной ОиВВПО. Медиана возраста дебюта появления признаков пролапса тазовых органов у пробандов составила 52,7 года (значение колебалось в пределах 42-72 года). У их больных родственниц - 41,6 года (29-49 лет). У дочерей пробандов впервые возникли симптомы дисфункции тазовых органов в возрасте 35,5 года (29-48 лет). С помощью U-критерия Манна-Уитни выявлено более раннее начало развития пролапса гениталий у дочерей, чьи матери страдали ОиВВПО (U=41,0; р=0,0006). Отмечена статистически значимо более поздняя манифестация десценции тазовых органов у пациенток более пожилого возраста, что составило 65 лет (61-69 лет; р<0,05). В группе пациенток более пожилого возраста медиана длительности существования некорригированного пролапса гениталий составила 12,4 года (8-35 лет). Отмечена корреляция длительности заболевания со стадией генитального пролапса по классификации POP-Q: утяжеление степени пролапса гениталий с увеличением длительности заболевания (r=0,485; р<0,05). Таким образом, прослеживается неоднозначность определения возраста как фактора риска возникновения пролапса гениталий в группе пробандов и их родственниц и более пожилых пациенток: одинаково тяжелые степени десценции тазовых органов развиваются в раннем возрасте у женщин с отягощенной наследственностью, а в позднем возрасте у более пожилых пациенток.

У женщин с отягощенной наследственностью по развитию ОиВВПО и у их больных родственниц статистически значимо повышена частота варикозной болезни и грыж и наблюдается тенденция к повышению частоты сколиоза, плоскостопия, геморроя и пролапса митрального клапана, что свидетельствует о значимой роли маркеров ДСТ в прогнозировании развития пролапса органов малого таза.

Из табл. 1 видно, что все обследуемые женщины имели как минимум одни роды, среднее число которых составляло 2,05 (1-3).

Таким образом, можно предполагать, что наличие предрасполагающих факторов развития дисфункции тазового дна в виде неоднократных вагинальных родов, акушерского травматизма и вагинальных родов крупным плодом неоднозначно проявляется у разных пациенток, и, вероятнее всего, имеет изолированную значимость в группе пациенток более пожилого возраста. Когда же пролапс развивается у молодых женщин, должен присутствовать искомый наследственный фактор, вызывающий раннюю декомпенсацию тазового дна при наличии предрасполагающих факторов.

Исходя из многочисленных исследований, посвященных изучению кандидатных генов, участвующих в формировании ПТО, нами выбраны более значимые из них для проведения молекулярно-генетического исследования.

Эстроген и его рецепторы являются общепризнанными факторами, участвующими в формировании пролапса органов малого таза. Проведен ряд исследований [10, 11, 12] по изучению роли эстрогена и его рецепторов в развитии опущения тазовых органов. Обнаружено снижение уровня эстрогенов в маточно-крестцовых связках у женщин с выпадением матки, а также негативная корреляция количества рецепторов эстрогена во влагалище и уровня эстрогенов в сыворотке крови [2].

Нами не обнаружено статистически значимых различий в распределении частот генотипов полиморфного локуса c.453-397C>T гена ESR1 и c.453-351G>A (XbaI, rs2234693) гена рецептора эстрогенов альфа (ESR1) у больных с ПТО и пациенток контрольной группы - здоровых женщин жительниц Республики Башкортостан.

Как и рецепторы стероидных гормонов, рецепторы витамина D после связывания с лигандом активируются и, связываясь в ядре со специфической последовательностью ДНК, контролируют транскрипцию соответствующих генов. Исследование полиморфных вариантов rs2228570 (с.2T>A, Met1Lys/Arg/Thr; FokI, rs10735810), rs1544410 (c.1024+283G>A; BsmI), rs7975232 (c.1025-49G>T, АраI), rs731236 (c.1056T>C, TaqI) гена рецептора витамина D (VDR3) у женщин с семейной отягощенностью по опущению тазовых органов и членов их семей из Республики Башкортостан выявило генотипы *F*f и *B*b гена VDR3, оказавшиеся маркерами повышенного риска развития пролапса органов малого таза (относительный риск - 3,44, доверительный интервал - 1,457-8,109; &khgr;²=8,31; р=0,004 и ОР=2,413, ДИ 1,06-5,489; &khgr;²=4,508; р=0,034 соответственно), для носителей генотипа *а*а риск развития десценции тазовых органов понижен (ОР=0,173; ДИ 0,037-0,794; &khgr;²=4,926; р=0,013).

Одним из механизмов, предрасполагающих к развитию ПТО, считается нарушение в структуре соединительной ткани тазового дна. Например, женщины с наследственными заболеваниями соединительной ткани, такими как Элерса-Данло IV типа или синдром Марфана имеют повышенный риск развития ПТО [3, 7]. Коллаген является одной из основных составляющих тазовой со­единительной ткани, наиболее распространенными являются 1-й и 3-й типы коллагена. Коллагеновые волокна, как правило, хорошо организованы и входят в состав связок. В то же время 3-й тип коллагена часто обнаруживается в рыхлой ткани, которая составляет основу стенки влагалища и окружает органы малого таза [5]. Коллаген 1-го типа играет основную роль в обеспечении прочности связок при растяжении, в то время как 3-й тип коллагена имеет особое значение в восстановлении тканей после родов или в случае ПТО [7]. Есть свидетельства того, что изменения в коллагене 3-го типа могут быть ответственны за нарушение поддержки тазовых органов. Недавнее исследование позволило предположить, что полиморфизм в гене коллагена 3-го типа α1-цепи (COL3A1, rs1800255) был связан с ПТО у тайваньских женщин [4]. В исследовании B. Kirsten и соавт. [9] полиморфизм 2209G>A (rs1800255) в гене COL3A1 был ассоциирован с развитием ПТО у датских женщин.

Мы исследовали три однонуклеотидных полиморфных варианта 2209G>A (р.Ala698Thr, rs1800255), c.2244T>C (rs1801184), 4561A>G rs8224, VNTR-полиморфизма пятнадцатинуклеотидных повторов и Alu-инсерционного полиморфизма в гене α-цепи коллагена 3-го типа (COL3A1) у больных с пролапсом с семейной отягощенностью у их родственниц первой степени родства и провели поиск ассоциаций развития клинических признаков заболевания и ДСТ.

Частота аллеля *G у больных основной группы составила 0,236, тогда как в контрольной группе не превышала 0,151 (табл. 2).

При этом у 30 (63,8%) членов семьи был выявлен генотип *A*G, предрасполагающий к развитию ПТО. Среди них у 36,7% наблюдались гинекологические заболевания, а у 20% обнаружены клинические проявления ОиВВПО, 10 (33,3%) не достигли 20-летнего возраста. Однако у 29,8% родственниц больных ПТО был выявлен генотип *А*А, и у 50% из них наблюдались клинические проявления заболевания. Эти наблюдения еще раз подтверждают, что патогенез ПТО имеет многофакторную природу и необходимо проведение комплексного анализа факторов риска развития заболевания для диагностики и определения прогноза.

На следующем этапе исследования мы выбрали высокополиморфный маркер в 25-м интроне гена COL3A1, содержащий от 5 до 11 копий VNTR-повторов, состоящих из 15 пар оснований, чтобы увеличить вероятность обнаружения генетической ассоциации. В ранее проведенном исследовании выборки больных со спорадическими случаями ПТО у жительниц Башкортостана была выявлена ассоциация генотипа *4*4 с VNTR полиморфизма гена COL3A1 [1]. При изучении выборки женщин с семейным анамнезом заболевания выявленные закономерности сохранялись, частота генотипа *4*4 у больных превосходила таковую в контрольной группе в 3,5 раза, составляя 0,083 и 0,024, соответственно, однако различия не достигали статистической значимости из-за малочисленности выборки больных (&khgr;²=0,965; р=0,326).

Исследование однонуклеотидных (SNP) полиморфных вариантов 2209G>A (р.Ala698Thr, rs1800255), c.2244T>C (rs1801184), 4561A>G rs8224, инсерционно-делеционного полиморфизма Alu-повторов в 8-м интроне, VNTR-полиморфизма в 25-м интроне гена COL3A1 у больных с семейными формами пролапса гениталий и у пациенток контрольной группы показало, что коллаген 3-го типа может играть важную роль в патогенезе заболевания. Это дает повод рассматривать пролапс гениталий в качестве системного заболевания соединительной ткани.

Исследование локуса +1245G>T (rs1800012) полиморфизма гена COL1A1 показало, что аллель *Т, связанный с повышенной транскрипцией гена коллагена 1-го типа, чаще встречался в группе больных (0,167) по сравнению с контрольной группой (0,047), различия статистически значимы (табл. 3).

Таким образом, исследование функционально значимого полиморфного локуса +1245G>T гена COL1A1 вы­явило статистически значимые различия в распределении частот аллелей и генотипов полиморфизма +1245G>T между выборками пациенток основной и контрольной групп. Аллель 1245*Т и гетерозиготный генотип 1245*G*Т, генотипы *G*T и *T*T в сумме, а также гаплотип *GT по обоим исследованным локусам являются маркерами риска развития заболевания. Генотип *G*G локуса +1245G>T гена COL1A1 оказался маркером пониженного риска развития заболевания. В результате проведенного молекулярно-генетического исследования выявлено, что гены коллагена 1-го и 3-го типов являются кандидатными генами, участвующими в патогенезе семейных случаев пролапса гениталий.

В группе семейных случаев нами был проведен анализ генеалогического древа. У 18 обследуемых женщин-пробандов была зарегистрирована как минимум 1 родственница с какими-либо проявлениями ПТО. Анализ генеалогического древа показал, что в этих семьях опущение тазовых органов наследовалось по доминантному типу с высокой степенью пенетрантности. У родственниц наших пациенток первой степени родства (матери, дочери, сестры) риск развития тяжелых проявлений ПТО повышался пятикратно [9].

1. Развитие ОиВВПО у женщин с наличием полиморфизма в кандидатных генах коллагена 1-го и 3-го типов имеет семейный характер, опущение тазовых органов наследуется по доминантному типу с высокой степенью пенетрантности. Результаты исследования подтверждают ведущую роль дисплазии соединительной ткани в развитии ОиВВПО.

2. Наличие положительного семейного анамнеза в отношении ОиВВПО является значимым фактором риска развития пролапса тазовых органов, возникновение которого не зависит от возраста, количества родов и массы тела рожденного ребенка.

3. У женщин, матери которых страдали пролапсом тазовых органов, выявлена закономерность раннего дебютирования заболевания и степени выраженности ОиВВПО.