Кесарево сечение (КС) во всем мире стало использоваться значительно чаще и внесло определенный вклад в снижение показателя перинатальной смертности [3, 5, 10, 11]. В настоящее время, по словам М. Одена [8], «можно утверждать, что в современных хорошо оборудованных и организованных больницах экономически развитых стран, роды путем КС и роды через естественные родовые пути мало различаются в отношении безопасности». Однако частота осложнений КС, по данным разных авторов [2, 3, 6], колеблется от 2 до 15%, что во многом связано с существующими различиями в методиках учета заболеваемости. Вероятность осложнений обусловлена инфицированием раны, нарушением гемостаза в ней, дефектами техники операции. Кроме того, лохии, сгустки крови, остатки некротизированной децидуальной ткани, находящиеся в полости матки, создают благоприятную среду для размножения микроорганизмов, что может привести к вторичному инфицированию даже технически правильно зашитой послеоперационной раны и нарушить репарацию тканей и формирование полноценного рубца на матке [1, 4, 6, 13].

Одновременно с повышением частоты абдоминальных родов все актуальней встает вопрос о возможности родоразрешения женщин с рубцом на матке через естественные родовые пути, но для этого требуется наличие полноценного рубца на матке [5, 12]. Основными условиями для оптимальной регенерации тканей и формирования полноценного рубца служат хорошее кровообращение в ране, исключающее развитие ишемии и гипоксии тканей в области шва, и минимальная воспалительная реакция, что определяется способом восстановления рассеченной стенки матки и видом шовного материала [1, 4, 7, 9, 13]. Данные о способах воздействия на активность репарации и формирования полноценного рубца в литературе весьма немногочисленны [12, 13].

Цель настоящей работы - изучение влияния метода аргоноплазменной аблации послеоперационного шва на матке на течение репарационных процессов и формирование рубца.

В Екатеринбурге учет осложнений после КС, как и всей инфекционно-воспалительной заболеваемости в пуэрперии, в течение 20 лет проводится в сроки до 30 дней послеродового периода. Заболевшие пациентки из всех родильных домов города и частично Свердловской области госпитализируются в специализированное обсервационное акушерское отделение (ОАО), функционирующее за пределами родильных домов в составе многопрофильной больницы.

Предпринятые организационные и технологические меры привели к положительным результатам: число случаев инфекционно-воспалительных осложнений (ИВО) после КС сократилось за 10 лет с 4,3% в 2000 г. до 2,4% в 2012 г. (p<0,05).

Однако продолжают регистрироваться осложнения, возникающие вследствие дефектов хирургической техники, - гематомы различной локализации, несостоятельность швов на матке. Данные осложнения не диагностировались интраоперационно, а выявлялись на 2-15-е сутки после операции. Установить причину развившейся патологии по прошествии времени было непросто, но очевидно, что страдал интраоперационный гемостаз и имели место факторы, препятствующие репарации тканей.

В хирургии и оперативной гинекологии для профилактики подобных осложнений широко используются технологии электрохирургического воздействия на ткани, позволяющие производить разрез ткани с эффективным гемостазом, оказывающие местное антибактериальное воздействие и усиливающие локальные репаративные процессы. В акушерской практике эти способы не получили должного распространения, однако такие методики, как монополярный, радиоволновой метод разреза, биполярная коагуляция, эффективная бесконтактная монополярная коагуляция посредством потока ионизированного инертного газа - аргона (аргоноплазменная коагуляция - АПК) могут с успехом применяться и в оперативном акушерстве [12].

Описание метода аргоноплазменной коагуляции. В качестве физического фактора, воздействующего на ткани во время выполнения операции, мы использовали факел аргоновой плазмы, под действием которого происходит поверхностная (до 3 мм) коагуляция ткани, а также глубокий (до 1 см) ее прогрев. АПК - это метод высокочастотной электрохирургии, при котором энергия электромагнитного поля высокой частоты передается на ткань бесконтактным способом с помощью потока ионизированного инертного газа - аргона (низкотемпературного факела аргоновой плазмы). Под воздействием плазмы происходят локальный нагрев и коагуляция ткани, вследствие чего мелкие сосуды и капилляры сжимаются и тромбируются - осуществляется гемо- и лимфостаз, часть жидкости, содержащейся в ткани, испаряется. Поскольку при АПК происходит поверхностное высушивание ткани (образование струпа), то ее электрическое сопротивление возрастает и факел аргоновой плазмы автоматически отклоняется на ткани с наименьшим сопротивлением, в результате чего происходит равномерная коагуляция всей зоны воздействия с глубиной от 0,5 до 3,0 мм в зависимости от длительности воздействия и выбранного режима. Перегрева и обугливания тканей (карбонизации) не происходит, так как аргон, будучи инертным газом, препятствует горению. Факелом аргоновой плазмы обрабатывается область швов на матке, швов на апоневрозе, поверхность разреза подкожной жировой клетчатки. Для электрохирургического воздействия использовали аппарат ФОТЕК ЕА142 при выходной мощности 50-75 Вт и расходе аргона 5-8 л/мин. Для коагуляции области шва на наружной поверхности матки использовали форсированную, глубокую АПК (режим ФУЛЬГУР), а для коагуляции области швов на апоневрозе и краев разреза подкожной жировой клетчатки использовали более мягкое воздействие (режим СПРЕЙ) (рис. 1 а, б).

Было выявлено, что АПК сопровождается глубоким прогревом ткани под струпом на глубину 10-15 мм. Повышение температуры тканей минимизирует отделение раневого экссудата в толще обработанных факелом плазмы швов и в области разреза, предотвращает отек и воспаление рассеченных тканей. В результате глубокого прогрева ткани миометрия в области швов происходит активизация репаративных процессов за счет усиления неоангиогенеза. Кроме того, факел аргоновой плазмы при воздействии на ткань вызывает ее поверхностный нагрев до температуры 1200 °С, что оказывает прямое термическое воздействие на микробный агент, уничтожая его.

С 2009 г. по данной технологии в родильном доме ГКБ №40 Екатеринбурга прооперированы более 5 тыс. пациенток, в 67 родильных домах России и Украины - более 15 тыс.

Исследование было проведено в трех направлениях.

1. Во-первых, изучены исходы КС в двух группах женщин. Основная группа (41 женщина) была прооперирована стандартным способом (разрез передней брюшной стенки по Пфанненштилю, поперечный разрез на матке в нижнем сегменте по Гусакову) с использованием во время операции АПК. Контрольная группа (40 женщин) про­оперирована тем же способом, но без использования АПК. Сравниваемые группы были сопоставимы по возрасту, паритету беременности и родов, показаниям к КС, акушерской и соматической патологии. Группы сравнивали между собой по следующим параметрам: а) наличие раневого экссудата в толще швов на матке, в предпузырной клетчатке и передней брюшной стенке, которое оценивали по УЗИ на 2-е и 4-е сутки после операции; б) болезненность и инфильтрация шва на передней брюшной стенке; в) потребность в наркотических обезболивающих препаратах.

При УЗИ органов малого таза на 2-й и 4-й дни после операции у 2 (4,9%) женщин основной группы были выявлены инфильтрация и экссудат в швах на матке и передней брюшной стенке, а в контрольной группе подобные изменения наблюдали у 33 (82,5%) женщин. Обнаружение инфильтрации и раневого экссудата потребовало проведения этим женщинам дополнительных противовоспалительных мероприятий.

У всех женщин основной группы наблюдали выраженное уменьшение болевого синдрома в области после­операционной раны: пальпация области швов со 2-х суток была практически безболезненна, что позволило отменить им применение наркотических анальгетиков. В контрольной группе необходимость в обезболивании отпала только на 3-и сутки.

На 4-е сутки всем пациенткам производилось влагалищное и ультразвуковое исследования органов малого таза. В основной группе инфильтрации и/или жидкостных включений в швах на матке и передней брюшной стенке ни в одном случае выявлено не было. В контрольной группе в 3 случаях образовались серомы кожного шва объемом 50-80 мл - произведено их опорожнение. Заживление кожной раны во всех случаях произошло первичным натяжением.

Все пациентки основной группы выписаны на 5-6-е сутки после операции с заживлением кожной раны первичным натяжением. Средняя длительность пребывания женщин в стационаре составила 5,2±0,1 дня. При осмотре через 1 мес отмечено, что инволюция матки протекала нор­мально, данных за воспалительный процесс в матке найдено не было.

В контрольной группе в среднем длительность послеоперационного пребывания родильниц в роддоме составила 6,8±0,7 дня. У 3 родильниц пуэрперальный период осложнился субинволюцией матки и лохиометрой, однако эндомиометрит у них также не развился.

Нами проведена сравнительная оценка послеоперационных ИВО в 2008-2009 гг., развившихся в течение 30 сут после КС у пациенток родильного дома ГКБ №40 Екатеринбурга. В 2008 г. выполнено 917 КС (все без применения АПК), послеродовой эндометрит развился у 20 (2,18%) женщин, у 4 (20%) из них заболевание было расценено как тяжелое. В 2009 г. с использованием АПК прооперированы 1166 пациенток, у 26 (2,23%) развился эндометрит, из них у 2 (7,7%) - в тяжелой форме.

Таким образом, течение послеоперационного периода после КС с интраоперационной обработкой швов на матке факелом аргоновой плазмы было более благоприятным, потребовало меньше медикаментозных воздействий, формирование рубца на матке, по данным УЗИ, в ближайшие сутки происходило с минимальными микроциркуляторными и воспалительными изменениями. Использование АПК при КС не уменьшает частоту после­операционных ИВО, но при этом более чем в 2,5 раза снижает число тяжелых форм послеродового эндомиометрита.

2. Для подтверждения качественного заживления матки после применения АПК нами проведено исследование по принципу случай-контроль 12 рубцов, иссеченных из матки при повторных операциях: 6 рубцов были иссечены после КС с интраоперационной обработкой швов факелом аргоновой плазмы у повторнородящих женщин (основная группа) и 6 рубцов после КС без обработки тканей аргоном у повторнородящих женщин (контрольная группа). Средний возраст женщин составил 29,4±4,8 года (23-40 лет): в основной группе - 31,8±5,6 года (28-40 лет) и в контрольной группе - 27,0±2,7 года (23-29 лет) (р>0,05). Биопсию рубца производили во время повторного КС. Биоптат включал в себя фрагмент всех слоев стенки матки с рубцом и околорубцовой зоной. «Возраст» рубцов составил от 1 года до 8 лет (средний 3,6±2,3 года): в основной группе - 3,1±1,5 (1-4,5) года и в контрольной - 4,1±3,4 (1,4-8) года (р>0,05). Биопсийный материал фиксировали в 10% нейтральном формалине и заливали в парафин. Срезы тканей окрашивали гематоксилином и эозином, а для выявления соединительной ткани - пикрофуксином по Ван-Гизону. На гистологических препаратах оценивали состояние рубца и околорубцовой зоны в основной и в контрольной группах.

При морфологическом исследовании достоверных различий в структуре самих рубцов как в основной, так и в контрольной группах выявлено не было. Различия в строении рубцов наблюдали только в зависимости от их локализации в определенном слое стенки матки. Так, в миометрии отмечали формирование мышечно-фиброзных рубцов, представленных тонкими, слабо различимыми прослойками зрелой соединительной ткани, чередующимися с пучками гипертрофированных гладкомышечных волокон без дистрофических изменений (рис. 2, а).

Как в основной, так и в контрольной группах к моменту повторных родов отмечали наличие хорошо сформированных полноценных рубцов матки. Временной интервал от момента предыдущего кесарева сечения до момента настоящих родов не имел определяющего значения для созревания соединительной ткани и формирования полноценного рубца.

Наиболее существенные различия между основной и контрольной группами наблюдали при анализе морфологических изменений в околорубцовой зоне. Так, в основной группе граница между рубцом и миометрием в большинстве наблюдений характеризовалась четкими контурами. Дефекты тканей, отек и кровоизлияния имели мелкоочаговый характер и наблюдались в единичных случаях. Околорубцовая зона миометрия характеризовалась хорошей васкуляризацией, слабой выраженностью морфологических признаков продуктивного воспаления и дистрофических изменений миоцитов. Напротив, в контрольной группе дефекты, отек и кровоизлияния по границе прикрепления мышечной и соединительной тканей наблюдались значительно чаще и имели большую выраженность. Степень васкуляризации околорубцовой зоны характеризовалась слабой выраженностью. Значительно чаще наблюдали очаговые кровоизлияния, выраженный очаговый отек стромы миометрия и дистрофические изменения миоцитов (см. рис. 2, г-е).

Таким образом, после обработки швов на матке аргоноплазменным факелом при проведении КС в отдаленном периоде после родов отмечается формирование не только полноценного рубца, но и состоятельной зоны мио­метрия, примыкающей к рубцу. Этот факт имеет большое практическое значение, поскольку, как показано в ряде исследований, разрыв матки во время родов происходит не по самому рубцу, а рядом с ним - в зоне тканей, примыкающих к рубцу [7, 9]. В наших наблюдениях контрольной группы гистологические изменения тканей в околорубцовой зоне имели значительно большую выраженность, что позволяет трактовать их как морфологический маркер неполноценности тканей, непосредственно примыкающих к рубцу.

3. Третье направление - экспериментальное.

Экспериментальное исследование проведено с соблюдением всех этических требований, предъявляемых к работе с животными. Для проведения исследования использовали 7 белых беспородных половозрелых крольчих массой тела 3700-3900 г. Выбор в качестве экспериментальной модели кроликов обусловлен особенностью строения их матки, имеющей два рога. Данное обстоятельство позволяет при моделировании рубца на матке использовать одно животное, в качестве как основной группы, так и контрольной.

Работа включала несколько этапов. На первом этапе осуществляли моделирование рубца на матке. С этой целью всем крольчихам производили лапаротомию с последующей утеротомией. Разрез матки выполняли в области левого и правого рогов, параллельно, через всю толщу стенок. Длина утеротомной раны составляла 2,0 см. Разрез стенки матки зашивали однорядным, непрерывным, без захлеста, швом с использованием атравматической иглы с нитью Викрил №3-0. Шов на левом роге матки всем крольчихам обрабатывали аргоноплазменным факелом (АПФ) в режиме СПРЕЙ. Время экспозиции составляло 2 с. Шов на правом роге матки не обрабатывался АПФ и предназначался для сравнения (контроля). Послеоперационный период во всех случаях протекал без осложнений. Раны зажили первичным натяжением.

На втором этапе изучали морфогенез и скорость формирования рубца на матке. Для этого часть животных выводили из эксперимента через 1 и 2 мес после моделирования рубца.

На третьем этапе моделировали беременность. С этой целью через 6 нед после операции к 3 самкам подсаживали самцов. После наступления беременности самцов отсаживали обратно. Беременность наступила у 2 крольчих и продолжалась 1 мес.

На четвертом этапе оценивали полноценность рубца на матке после родов.

Выведение животных из эксперимента производили на втором и четвертом этапах. Для выведения из эксперимента выполняли релапаротомию с последующей гистер­эктомией. Резецированные части правого и левого рогов матки с рубцами использовали в качестве объектов для последующего морфологического исследования. Рубцы левого рога матки (после обработки шва АПФ) составили основную группу (n=7). В качестве контрольной группы использовали рубцы правого рога матки (n=7). Материал фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина. После фиксации из зоны рубца в поперечном направлении через все слои стенки матки вырезали циркулярные фрагменты тканей толщиной 0,3 см. Вырезанные кусочки заливали в парафин и резали на микротоме. Гистологические срезы толщиной 3-5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, а для выявления соединительной ткани использовали комбинированное окрашивание пикрофуксином по Ван-Гизону в сочетании с окрашиванием по Вейгерту. На полученных гистологических препаратах оценивали степень зрелости рубца матки, которая складывалась из характеристик плотности, клеточности, степени васкуляризации и воспалительной инфильтрации рубцовой ткани, а также прочности контакта рубца с мышечной оболочкой.

При гистологическом исследовании матки через 1 мес после применения АПК в основной группе животных наблюдали формирование соединительнотканного рубца в сочетании с морфологическими признаками продуктивного воспаления. Во всех слоях стенки матки визуализировали элементы шовного материала с признаками организации, перифокального гранулематозного воспаления с наличием гигантских клеток инородных тел и хорошо выраженными явлениями резорбции шовного материала (рис. 3, а).

В контрольной группе через 1 мес также отмечали формирование соединительнотканного рубца и морфологические признаки продуктивного воспаления. Во всех слоях стенки матки визуализировали элементы шовного материала с признаками организации. Организация шовного материала происходила по типу инкапсуляции. Признаки перифокального гранулематозного воспаления и явления резорбции шовного материала при этом практически отсутствовали (см. рис. 3, б).

Через 2 мес в основной группе отмечали формирование полноценного рубца, состоявшего из зрелой соединительной ткани и имевшего четкую границу с мышечной оболочкой матки. Морфологические признаки воспаления и элементы шовного материала в зоне рубца отсутствовали (см. рис. 3, в).

В контрольной группе к этому времени также отмечали формирование соединительнотканного рубца. Однако в отличие от основной группы, в контрольной группе рубец имел ярко выраженные морфологические признаки его неполноценности: граница между рубцом и мышечными волокнами имела нечеткий характер за счет в разной степени выраженного отека тканей, в зоне самого рубца отмечали сохранившиеся элементы организующегося шовного материала с наличием единичных гигантоклеточных гранулем, а также морфологические признаки продуктивного воспаления с наличием гигантских клеток инородных тел (см. рис. 3, г-е).

Применение АПК при наложении шва на матку в эксперименте сопровождалось формированием полноценного соединительнотканного рубца через 2 мес после оперативного вмешательства. В контрольной группе к этому времени наблюдали формирование соединительнотканного рубца с явно выраженными морфологическими признаками неполноценности (отсутствие плотного контакта рубцовой ткани с мышечной оболочкой матки, наличие не подвергшихся резорбции элементов шовного материала и морфологических признаков продуктивного воспаления в зоне рубца). Динамическое сравнение морфогенеза рубца матки после АПК и без нее свидетельствует о влиянии этой технологии на скорость репаративных процессов в тканях, что позволяет достигнуть более раннего по сравнению с контрольной группой формирования полноценного соединительнотканного рубца.

После родов как в основной, так и в контрольной группах эксперимента в области рубца на матке отмечали полноценную структуру эндометрия, внутреннего и среднего (сосудистого) слоев миометрия (рис. 4, а, б).

Кроме того, в наблюдении из основной группы по периферии и в центральной части рубца визуализировали очаги аденомиоза, имевшие медико-техногенный характер (см. рис. 4, а, д). Подобные изменения хорошо известны, описаны в литературе [1, 7, 9] и рассматриваются в качестве морфологических маркеров неполноценности рубца матки.

Изучение морфогенеза рубца на матке как у экспериментальных животных, так и у женщин в клинической практике показало, что после обработки швов на матке АПФ рубец формируется быстрее, характеризуется признаками морфологической полноценности.

В контрольных группах как женщин, так и экпериментальных животных, которым хирургическое вмешательство на матке проводилось без использования АПК, формируется морфологически неполноценный рубец. В связи с этим при наступлении беременности и во время родов в контрольной группе отмечалось прогрессирование морфологических признаков неполноценности рубца.

В клинической практике течение послеоперационного периода после КС с интраоперационной обработкой швов на матке факелом аргоновой плазмы было более благоприятным, потребовало меньше медикаментозных воздействий, формирование рубца на матке, по данным УЗИ, в ближайшие сутки происходило с минимальными микроциркуляторными и воспалительными изменениями.

1. Новая технология интраоперационной АПК швов на матке при КС оказывает благоприятное влияние на течение послеоперационного периода за счет уменьшения интраоперационной кровопотери ввиду более надежного гемостаза, уменьшения объема раневого экссудата, пред­отвращения отека тканей, травмирующихся при хирургическом доступе.

2. Применение АПК при КС способствует более быстрой нормализации микроциркуляции, уменьшению болевого синдрома, лучшей репарации тканей, формированию состоятельного рубца на матке, а также снижает число тяжелых форм послеродовых ИВО, что в конечном итоге позволит увеличить процент последующих родов через естественные родовые пути в будущем.

Представленные данные являются предварительными и требуют дальнейшего экспериментального и клинического подтверждения.