Восстановление репродуктивного здоровья женщин является актуальной проблемой в гинекологии. Прогресс, достигнутый в различных сферах науки, дал возможность поднять медицинскую помощь пациенткам с бесплодием на принципиально новый уровень. Это стало возможным благодаря использованию новейших методов обследования, минимально инвазивных доступов и современных репродуктивных технологий [2].

В России в структуре бесплодного брака преобладают сочетанные нарушения репродуктивной системы, что значительно затрудняет выбор необходимых методов диагностики и лечения. Восстановление репродуктивной функции растягивается во времени и негативно отражается на эффективности лечения [3]. В связи с этим чрезвычайно важным становится использование комплексного подхода к диагностике бесплодия, что позволит в короткий срок выявить все возможные причины нарушения репродуктивной функции у каждой женщины и подобрать индивидуальный подход к решению данной проблемы.

Цель настоящего исследования - оценка эффективности различных методов в диагностике и выборе метода лечения у женщин с трубным бесплодием, изучение факторов, влияющих на репродуктивный прогноз, после хирургического лечения трубного бесплодия.

В гинекологическом отделении ФГБЛПУ «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» в период с 30 февраля 2000 г. по 30 ноября 2010 г. было проведено комплексное обследование 2175 пациенток с бесплодием. Средний возраст больных составил 29,8±4,35 года, средняя продолжительность бесплодия - 5,8±3,4 года. Пациенткам с бесплодием было выполнено комплексное обследование, которое включало клинико-лабораторные исследования, трансвагинальное ультразвуковое сканирование, соногистеросальпингографию, мультиспиральную компьютерную гистеросальпингографию, рентгенологическую гистеросальпингографию (ГСГ), лапароскопию с хромотубацией, гистероскопию, сальпингоскопию. Ультразвуковое исследование органов малого таза проводилось на аппарате Aloka 2200. ГСГ осуществляли на аппарате PRESTILIX 1600X в реальном времени с использованием водного раствора урографина по общепринятой методике. Мультиспиральная компьютерная ГСГ проводилась на мультиспиральном рентгеновском компьютерном томографе с одновременным введением в полость матки йодистого водорастворимого контрастного вещества (76% раствора урографина) с помощью автоматического шприца со скоростью 0,3 мл/с. Эндоскопическое обследование и лечение проводились с использованием соответствующего оборудования под эндотрахеальным наркозом.

Весь представленный в работе цифровой материал обработан с использованием показателей базовой статистики с расчетом средних величин (M±σ). Для оценки достоверности различий в зависимости от вида распределения использовали t-критерий Стьюдента, непараметрический критерий Манна-Уитни, критерий Вилкоксона для попарно связанных выборок, критерий &khgr;². Критический уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.

Основной жалобой всех пациенток было бесплодие, средняя длительность которого составила 5,8±0,2 года. Достоверных различий между первичным и вторичным бесплодием не выявлено. Длительность бесплодия до 3 лет определена только у 29,2% женщин, от 3 до 6 лет страдали бесплодием 48,8% пациенток, а каждая пятая - 7-10 лет. Медицинские аборты, оперативные вмешательства в анамнезе перенесла каждая третья пациентка. Положительный тест на хламидии выявлен у 49,1% женщин с патологией маточных труб.

При анализе эффективности и полноценности обследования пациенток с бесплодием, проведенного при обращении в лечебные учреждения по месту жительства, было выявлено, что основным методом диагностики являлось ультразвуковое исследование (УЗИ), которое было проведено у 88,5% женщин. Другие методы обследования использовались недостаточно: инфекционный скрининг - у 55,1%, гормональное обследование - у 24%, ГСГ - у 43,6%, лапароскопия - у 6,4%, гистероскопия - у 2% пациенток, страдающих бесплодием. Обследование партнера проведено у 39,5% супружеских пар. Длительность обследования и лечения до обращения в клинический центр составила в среднем 3,25±0,25 года. Длительность комплексного обследования пациенток с бесплодием в нашем центре, включающего эндоскопическое, составила в среднем 0,25±0,01 года (p<0,05) и была достоверно меньше длительности обследования в лечебных учреждениях по месту жительства. Неполноценное и продолжительное обследование увеличивало длительность заболевания и ухудшало прогноз лечения бесплодия.

Рентгенологическая ГСГ использована нами для оценки проходимости маточных труб и перитубарных спаек в качестве предварительного диагностического теста у 1251 (57,5%) пациентки с бесплодием. Мы провели исследование точности ГСГ в сравнении с диагностической лапароскопией при выявлении трубной патологии у 151 пациентки с бесплодием. Диагностическая чувствительность ГСГ в выявлении патологии маточных труб составила 91%, диагностическая специфичность - 57%. Результаты вероятности положительного и отрицательного результата определили ГСГ как удовлетворительный тест диагностики трубной патологии (табл. 1).

При оценке спаечного процесса по данным ГСГ совпадение с данными лапароскопии составило 44,4%. Диагностическая чувствительность ГСГ в выявлении спаечного процесса составила 41,1%, диагностическая специфичность - 56,2%. Результаты вероятности положительного и отрицательного результатов определили ГСГ как неудовлетворительный тест диагностики перитубальных спаек. Еще одним существенным недостатком данного диагностического метода, на наш взгляд, является низкая информативность в выявлении сопутствующей гинекологической патологии. При сравнительном обследовании 151 пациентки с бесплодием методами ГСГ и лапароскопии сопутствующая гинекологическая патология выявлялась в 7 раз реже при ГСГ (у 11 и 80 соответственно; &khgr;²=72,7; df=1; p<0,001); внутриматочная патология определялась в 3 раза реже, чем при гистероскопии (8 и 24 соответственно; &khgr;²= 7,9; df=1; p=0,005). При использовании данного метода обследования невозможно было судить о состоянии яичников и наличии наружного генитального эндометриоза. К недостаткам ГСГ относятся также влияние ионизирующей радиации, использование йодированных контрастных веществ. Преимуществами данного метода явились возможность получения четкого снимка полости матки и уровня окклюзии маточных труб, высокая информативность при проксимальной окклюзии и наличии двусторонних гидросальпинксов. Мы использовали ГСГ как скрининговый метод для оценки проходимости маточных труб и патологии полости матки на первом этапе обследования пациенток с бесплодием. В последнее время многие авторы ставят под сомнение ценность ГСГ по сравнению с лапароскопией и гистероскопией [7, 8]. Мы считаем, что для подтверждения установленного при данном обследовании диагноза трубно-перитонеального бесплодия необходимо дополнительное эндоскопическое обследование. У женщин с высоким риском трубно-перитонеального бесплодия (наличием в анамнезе воспалительного заболевания матки и придатков, инфекций, передаваемых половым путем, оперативных вмешательств на органах малого таза, осложненного аппендицита, внематочной беременности, эндометриоза) необходимо сразу проводить комплексное эндоскопическое обследование.

Ультразвуковое исследование матки и придатков абдоминальным и трансвагинальным датчиками проводилось всем пациенткам с бесплодием. Для определения проходимости маточных труб мы использовали соногистеросальпингоскопию у 145 женщин с бесплодием. С этой целью трансцервикально при помощи маточной канюли вводили стерильный изотонический раствор хлорида натрия под контролем ультразвукового датчика. Критерием проходимости маточных труб было обнаружение жидкости в позадиматочном пространстве. При проведении соногистеросальпингоскопии гидросальпинксы были выявлены у 35 больных. При выявлении трубной патологии диагностическая чувствительность эхогистероскопии составила 53,6%, диагностическая специфичность - 70,6%. УЗИ было в 7 раз более информативным в выявлении сопутствующей гинекологической патологии, чем ГСГ. УЗИ матки и придатков трансвагинальным датчиком у пациенток с трубным бесплодием обнаружило сопутствующую гинекологическую патологию у 79 (54,3%), причем у ⅓ из них отмечалось сочетание нескольких заболеваний. Комплексное эндоскопическое обследование выявило патологию репродуктивной системы у 142 (98%) женщин с бесплодием (&khgr;²=73,1; df=1; p<0,001). Наибольшая информативность УЗИ выявлялась при диагностике патологии яичников (92,7%) и матки. Трудности наблюдались при выявлении мелких полипов в устьях маточных труб, при дифференциальной диагностике полипов и синехий в полости матки. Преимуществами соногистеросальпингоскопии явились простота выполнения, неинвазивность метода, возможность одновременной оценки состояния полости матки, маточных труб и полости малого таза во время одной процедуры; отсутствие ионизирующего излучения и аллергических реакций на контрастное вещество; невысокая стоимость процедуры, возможность оценки морфологии матки и яичников в ходе трансвагинальной эхографии. Наибольшую информативность эхогистероскопия показала при наличии гидросальпинксов. Многие исследователи считают ее использование целесообразным в скрининговом обследовании бесплодных женщин [4]. Однако нами были обнаружены трудности в определении точного уровня проксимальной окклюзии маточной трубы, в выявлении дистальной патологии маточных труб в отсутствие гидросальпинксов. Отмечена недостаточная информативность при односторонней проходимости маточных труб, так как возможна ложноположительная диагностика проходимости контралатеральной маточной трубы. Кроме того, данный метод по сравнению с традиционной ГСГ требует внутриматочной инъекции большого объема жидкости, что вызывает болезненные ощущения у 50% женщин в сравнении с таковыми при рентгенологической ГСГ (32%). К недостаткам данного метода следует отнести недостаточную эффективность в выявлении спаечного процесса в полости малого таза; зависимость диагностической точности от технических возможностей ультразвукового сканера и квалификации врача.

Мультиспиральная компьютерная ГСГ - новый неинвазивный метод оценки женской репродуктивной системы, сочетающий в себе методику ГСГ с технологией мультиспиральной компьютерной томографии [6]. Данный метод выполнили 30 пациенткам на мультиспиральном компьютерном томографе на фоне трансцервикального введения контрастного вещества в полость матки и маточные трубы. У 20 из 30 пациенток полость матки имела правильную треугольную форму. Размеры матки зависели от возраста и наличия родов в анамнезе. Матка малых размеров была у нерожавших женщин (15) и при генитальном инфантилизме (2). Матка больших размеров выявлялась при аденомиозе (3) и лейомиоме матки (4). При исследовании проходимости маточных труб окклюзия маточных труб была диагностирована у 12 (40%) женщин. Наличие единственной маточной трубы определено у 15 (50%) больных. У 2 больных были непроходимы обе маточные трубы, у 10 - окклюзия была односторонней. У 75% пациенток маточные трубы были поражены в дистальных отделах. Гидросальпинксы выявлены у 9 пациенток и определялись как расширение ампулярной части маточной трубы. При обследовании 30 пациенток с бесплодием у 17 (56,7%) определены признаки спаечного процесса. Компьютерно-томографические признаки спаечного процесса в малом тазу проявлялись в виде патологической извитости, скрученности и фиксации маточных труб к висцеральной и париетальной брюшине, а также в виде локального скопления излившегося в брюшную полость контрастного вещества. Кроме того, признаками спаечного процесса в полости малого таза при объемной реконструкции являлось изменение положения матки в виде резкого отклонения ее в сторону, искривление цервикального канала.

Во всех наблюдениях результаты мультиспиральной компьютерной ГСГ были подтверждены данными лапароскопии и гистероскопии. Было установлено совпадение с лапароскопическими данными обследования проходимости маточных труб в 29 (96,7%) случаях, в отличие от рентгенографической ГСГ, при которой совпадение с лапароскопией обнаружено в 76,8% случаев (p<0,05). Л.В. Адамян и соавт. [1] указывают, что при использовании данного метода в диагностике трубного бесплодия возможности метода приближаются к «золотому стандарту» - лапароскопии.

Кроме проверки проходимости маточных труб и точного определения уровня окклюзии, при данном методе исследования благодаря высокой разрешающей способности и трехмерной визуализации оказалось возможным провести диагностику внутриматочной патологии (96,6%), генитального эндометриоза (90%), заболеваний яичников и матки (96,7%), патологии скелета (100%). Однако данный метод исследования имеет недостатки: высокую стоимость и влияние ионизирующей радиации во время обследования. В нашей ежедневной практике доза радиации при рентгенологической ГСГ составила 0,9-1,8 мЗв (средняя эффективная доза - 1,57±0,75 мЗв). Доза радиации при мультиспиральной ГСГ составила от 2 до 5 мЗв (средняя эффективная доза радиации 3,69±0,85 мЗв), что согласуется с данными других исследователей и оценивается как низкая [9]. Осложнений при проведении данного метода обследования не было. Данный метод исследования проходимости маточных труб предпочтителен у пациенток при подозрении на сочетание трубно-перитонеального бесплодия и другой гинекологической патологии.

Комплексное эндоскопическое обследование проведено 2175 пациенткам с бесплодием на заключительном этапе обследования. Были проведены следующие виды эндоскопического обследования: лапароскопия с хромотубацией, гистероскопия, сальпингоскопия. Для прогноза репродуктивного результата при эндоскопическом исследовании большое значение, по данным многих исследователей, уделяется степени выраженности спаечного процесса в малом тазу [8]. Мы провели анализ влияния степени тяжести спаечного процесса на репродуктивный исход, оценивая степень тяжести спаечного процесса в группе пациенток с маточной беременностью и в отсутствие беременности. В группе больных, у которых наступила беременность, общая выраженность спаечного процесса в полости малого таза в среднем составила 39,4±14,2 балла (по классификации American Fertility Society, 1988) [5]. Оценка спаечного процесса в группе пациенток в отсутствие беременности была значительно выше - 46,1±12,7 балла (p<0,005).

При оценке дистальной окклюзии маточных труб было определено, что у женщин с положительным репродуктивным результатом суммарная средняя оценка состояния дистального отдела обеих маточных труб при первичной лапароскопии была значительно меньше, чем в группе пациенток, не имевших беременности, и в группе пациенток с внематочной беременностью - соответственно 28,0±7,4, 33,6±7,1 и 33,7±5,8 балла (p<0,01). Средняя оценка состояния одной маточной трубы в группе имевших беременность в среднем составила 13,9±5,8 балла, в группе женщин без беременности - 16,7±4,8 балла (p<0,005). Учитывая, что в группе пациенток, у которых наступила беременность, средняя оценка состояния дистального отдела одной маточной трубы составила 13,9±5,8 балла, поражение маточной трубы с оценкой более 14 баллов являлось прогностически неблагоприятным для наступления маточной беременности. Наши данные согласуются с результатами исследования других авторов, которые указывают в своих работах на влияние состояния дистального отдела маточных труб на восстановление фертильности после сальпингостомии [8, 10].

Сальпингоскопия проведена 79 пациенткам с различной трубной патологией во время диагностической лапароскопии (табл. 2).

Сальпингоскопические показатели в группе женщин, у которых наступила беременность, в среднем составили 14,2±0,4 балла. В группе пациенток, не имевших беременности, средняя оценка при проведении сальпингоскопии была значительно выше - 20,8±1,9 балла (p<0,02). Балльная оценка трубной функции при сальпингоскопии была взаимосвязана с послеоперационным наступлением беременности. С учетом того, что самый высокий показатель в нашем исследовании при наступлении беременности составил 16 баллов, сальпингоскопические показатели 16 баллов и менее свидетельствовали о нормальной функции маточной трубы.

Эндоскопическая оценка состояния маточных труб позволила не только прогнозировать репродуктивный результат, но и играла важную роль в выборе метода лечения пациенток с трубным бесплодием. Прогностически благоприятными факторами для наступления маточной беременности после хирургического лечения явились следующие:

- оценка функции дистального отдела маточной трубы менее 14 баллов;

- сальпингоскопические показатели менее 16 баллов и степень тяжести спаечного процесса в полости малого таза менее 39 баллов.

Прогностически неблагоприятными факторами для восстановления фертильности явились следующие:

- наличие гидросальпинксов без фимбрий, с толстой ригидной стенкой маточной трубы, в отсутствие складок эндосальпинкса;

- комбинированная окклюзия маточных труб, спаечный процесс IV степени выраженности.

Женщин с данной патологией после сальпингэктомии или дренирования гидросальпинксов направляли для лечения с применением вспомогательных репродуктивных технологий.

Таким образом, эффективными скрининговыми методами определения проходимости маточных труб являются ГСГ, соногистеросальпингоскопия, мультиспиральная компьютерная ГСГ. Для каждого из методов существуют свои показания. Использование соногистеросальпингоскопии наиболее целесообразно у пациенток со сниженным овариальным резервом и сочетанной гинекологической патологией. Наибольшую информативность в выявлении причин бесплодия, выборе метода лечения и прогнозе репродуктивного исхода имело комплексное эндоскопическое обследование. Прогностическими факторами для определения репродуктивного исхода явились эндоскопическая оценка дистальной окклюзии маточной трубы, состояния эндосальпинкса и степени выраженности спаечного процесса. Использование эндоскопической диагностики на первом этапе обследования у пациенток с высоким риском развития трубного бесплодия позволило более чем в 10 раз сократить сроки установления правильного диагноза (с 3,25±0,25 до 0,25±0,01 года; p<0,05) и длительность лечения с 5,2±0,3 до 1,5±0,2 года (p<0,05).

1. Наибольшую информативность в выявлении причин бесплодия, выборе метода лечения и прогноза репродуктивного исхода имеет комплексное эндоскопическое обследование.

2. Использование диагностической эндоскопии на первом этапе обследования у пациенток с высоким риском развития трубного бесплодия позволяет сократить сроки установления правильного диагноза более чем в 10 раз и длительность лечения более чем в 3 раза.

3. Прогностическими факторами для определения репродуктивного исхода являются эндоскопическая оценка дистальной окклюзии маточной трубы, состояния эндосальпинкса и степени выраженности спаечного процесса, что позволяет выбрать правильный метод лечения.